Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av foretakets styringssystem/internkontroll
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Foretaksledelsens styring av personellressurser og sengeressurser i forhold til pasientbelegg ved Medisinsk klinikk
  • Foretaksledelsens kvalitetsstyring av forsvarlig pasientbehandling ved Medisinsk klinikk (internkontroll), herunder tilrettelegging for at helsepersonell skal kunne ivareta sine lovpålagte plikter
  • Foretaksledelsens beredskapstiltak i forhold til ekstraordinære perioder/situasjoner.

Under tilsynet ble det funnet to avvik:

Avvik 1:

Foretaksledelsen, administrerende direktør og styret, har ikke, ved overvåking, organisering og ressursstyring, sørget for driftsforhold som sikrer forsvarlig pasientbehandling i Akuttmottaket og Medisinsk klinikk. Det er spesielt mangel på tilstrekkelig antall senger i Medisinsk klinikk, og derav kapasitet i Akuttmottaket, som har vært den kritiske faktoren. Det er heller ikke ivaretatt tilstrekkelig beredskap som sikrer forsvarlig pasientbehandling i kjente sårbare perioder (eks. jule- og nyttårshelgen 2008-09) og ved ekstraordinær pasienttilstrømning.

Avvik 2:

Foretaksledelsen, administrerende direktør og styret, har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt ressursene i Akuttmottak/obs-post og Medisinsk klinikk slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter

Det er ikke funnet forhold som gir grunnlag for merknader på de områder som er omfattet av tilsynet.

Dato: 15.05.09

revisjonsleder Grete Bjørang

revisor Ruth-Anne Rojahn

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 16.02.2009 – 15.05.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF, SiV HF, er ledet av administrerende direktør og et foretaksstyre. Det er i direktørens stab en fagdirektør, som er rådgiver for direktøren, og som ikke er tillagt formell styringsmyndighet. Akuttmottaket er, sammen med Observasjonsposten, en avdeling i Kirurgisk klinikk, og rapporterer til avdelingssjef for sykepleie i Kirurgisk klinikk. All øyeblikkelig hjelp til SiV HF mottas fra juni 2008 i Akuttmottaket i Tønsberg. Medisinsk klinikk ledes av klinikksjef, og har 9 avdelinger. Medisinsk klinikk, sammen med Kirurgisk klinikk, omfatter all pasientbehandling ved Sykehuset i Vestfold HF. Klinikkene har virksomhet i Larvik, (Sandefjord, som er under avvikling) og Tønsberg. Organiseringen er av ny dato (2009).

Akuttmottaket i Tønsberg ble utvidet etter tilsyn i 2006. I budsjett for 2008 ble det besluttet å legge ned akuttfunksjonen i Larvik, og overføre alle akuttinnleggelser til Akuttmottaket i Tønsberg. Dette ble effektuert 30. juni 2008. Ved Akuttmottaket i Tønsberg er det en observasjonspost (Obs-posten) som kan ta imot 13 pasienter på hverdager, og 8 pasienter på søndager/helligdager. Det foreligger planer om at kapasiteten ved Obs-posten skulle økes til 13 plasser også på søndager/helligdager i forbindelse med sengereduksjonen for Medisinsk klinikk, men dette er på tilsynstidspunktet bare i begrenset grad effektuert. Obs-posten er ikke strukturert som en sengepost. Pasientene ligger i stort rom med kun ”gardinskjerming”, og i stor grad på bårer.

Medisinsk klinikk (tidligere Klinikk Medisin) har over flere år stridt med lav sengekapasitet og derav stort overbelegg i perioder. Overbelegget var så stort og vedvarende første halvår 2005, at Helsetilsynet i Vestfold fant det nødvendig å gjøre en systemrevisjon for å vurdere om kravet til forsvarlig pasientbehandling ble overholdt. Det ble gjort funn som viste for høy risiko for pasientene, og som resulterte i et omfattende avvik. Det ble igangsatt tiltak, bl.a. ved å utvide antall senger, slik at avviket kunne lukkes.

Styret gjorde i behandlingen av budsjett 2008 vedtak om reduksjon i sengetall på medisin med 18 senger (sak 20/2008) og i løpet av 2008 med ytterligere 5 senger, som ble omdisponert til Obs-posten, ved nedleggelsen av Akuttmottak og Medisin post 7C i Larvik.

I januar/februar 2009 er det igjen økt sengetallet med utvidelse av Medisin post A i Larvik med 6 senger. Fra nedleggelsen av akuttfunksjonen i Larvik, ble det i tillegg en funksjonsendring av senger i Larvik, ved at de ikke lenger kan brukes som akuttsenger.

Medisinsk klinikk har hatt en jevn økning i pasienttilstrømning de siste årene. Beleggsprosenten i klinikken var for hele 2008 i overkant av 100 %. Belegget økte fra oktober/november 2008 til februar/mars 2009 til i overkant av 110 %.

Sykehuset i Vestfold HF har i utgangspunktet lav sengekapasitet i forhold til landsgjennomsnittet, (tall fra samdata 2007: senger pr 1000 innbyggere SiV; 1,86, gjennomsnitt for landet; 2,66 og for Helse sørøst; 2,60).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Ikke forhåndsvarslet tilsynsbesøk 22. januar 2009 (ledelsen ble telefonisk informert om besøket samme morgen)

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. februar 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 24. mars 2009.

Intervjuer16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som foretaket har oversendt før revisjonsbesøket og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 25. mars 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet:

  • Foretaksledelsens styring av personellressurser og sengeressurser i forhold til pasientbelegg ved Medisinsk klinikk
  • Foretaksledelsens kvalitetsstyring av forsvarlig pasientbehandling ved Medisinsk klinikk (internkontroll), herunder tilrettelegging for at helsepersonell skal kunne ivareta sine lovpålagte plikter
  • Foretaksledelsens beredskapstiltak i forhold til ekstraordinære perioder/situasjoner.

5. Funn

Avvik 1:

Foretaksledelsen, administrerende direktør og styret, har ikke, ved overvåking, organisering og ressursstyring, sørget for driftsforhold som sikrer forsvarlig pasientbehandling i Akuttmottaket og Medisinsk klinikk. Det er spesielt mangel på tilstrekkelig antall senger i Medisinsk klinikk, og derav kapasitet i Akuttmottaket, som har vært den kritiske faktoren. Det er heller ikke ivaretatt tilstrekkelig beredskap som sikrer forsvarlig pasientbehandling i kjente sårbare perioder (eks. jule- og nyttårshelgen 2008-09) og ved ekstraordinær pasienttilstrømning.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-2 (plikt til forsvarlighet) og § 3-4 (kvalitetsutvalg)
  • Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Observasjoner knyttet til styringen/internkontrollplikten

  • I de risikovurderingene som er dokumentert, forekommer ikke eksplisitte vurderinger (internkontroll) av forsvarlighet, omsorg og verdighet i pasientbehandlingen: 
    -   i administrerende direktørs skriftlige informasjon til foretaksstyret 
    -   ved nedleggelse av akuttmottak i Larvik (risikoanalyse av kapasiteten i Tønsberg)
    -   i styrebehandlingen av Budsjett for 2009 (risikoanalyse av usikre faktorer i forhold til økonomiske målsetninger)
    - i interne dokumenter om ressursfordelingen
  • Risikovurdering av forsvarligheten i pasientbehandlingen i overbeleggssituasjonen (internkontroll) er ikke i seg selv dokumentert analysert av ledergruppen, utover at det i referater fremkommer at ledergruppen er orientert om situasjonen, og det er besluttet tiltak som utvidelse av koordinatorfunksjonen (i referat fra ledermøte 20.01.09, besluttet utlyst internt 03.03.09) og permanent økning av kapasiteten i Obs-posten (besluttet 20.01.09, og planlagt effektuert i ledermøte 03.03.09.)
  • Foreliggende styringsparametre som liggetid, økende pasienttilgang og overbelegg, økende oppholdstid i akuttmottak, lang svartid og driftsproblemer i DIPS, kan ikke dokumenteres eller bekreftes å ha vært brukt av foretaksledelsen samlet sett og systematisk (internkontroll), i overvåkingen av pasientbehandlingen i en fra før kjent marginal ressurssituasjon. Denne type informasjon kan ikke, samlet sett, ses å ha vært brukt for å planlegge, og gjøre tilgjengelig, nødvendig beredskap i en ekstraordinær situasjon i jule-/og nyttårshelgen
  • Foretaket har ikke et fungerende kvalitetsutvalg, og det er ikke dokumentert at ledergruppen har fungert formelt eller reelt som kvalitetsutvalg i den aktuelle perioden (andre halvår 2008 og på tilsynstidspunktet i 2009)
  • Innholdet i avviksmeldingene brukes ikke systematisk på foretaksnivå (Pasientsikkerhetsutvalget (PSU) behandler avviksmeldingene, men det kan ikke identifiseres at samlede funn/tendenser og risikosituasjoner har vært etterspurt av foretaksledelsen, eller blitt underlagt systematisk behandling i ledergruppen)
  • Det foreligger systematiske og dimensjonale forskjeller på etterspørsel og rapportering for måldata/styringsdata, med en betydelig underrapportering når det gjelder kvalitet i pasientbehandling/internkontroll i forhold til budsjett/regnskap
  • Det foreligger prosedyre for plassering av pasienter ved manglende sengeplass i ”riktig” klinikk/avdeling/post. Prosedyren kan fortolkes som om det er delegert myndighet, men ved pasientplassering på tvers av klinikkene ved motstridene interesser, er myndigheten ikke klart forstått og gjennomføres ikke alltid i praksis

Observasjoner som kan ses i lys av overbelegget/ressurssituasjonen:

  • Det fremkommer under tilsynet at færre faktiske hendelser/avvik meldes når det er spesielt stressede situasjoner, til tross for hyppigere faktiske hendelser (større underrapportering enn normalt)
  • Foreliggende dokumentasjon viser at det har forekommet svikt i pasientbehandling, og at risikoen for pasientene har vært for høy, jfr observasjoner under avvik 2
  • Meldingssystemet (TQM) oppleves i travle tider som lite tilgjengelig og praktisk i bruk
  • Lang responstid og lang påloggingstid i DIPS har forårsaket ressursbruk hos helsepersonellet som har gått ut over tilstrekkelig tid til pasientbehandlingen
  • Det forekommer at opplæring ikke har vært opplevd som tilstrekkelig til å mestre gitte oppgaver, og det foreligger meldinger om ubalanse mellom pasientovervåking/behandlingsprosedyrer og opplevd egenkompetanse
  • Medisinsk klinikk har problemer med å beholde kvalifisert helsepersonell, både leger og sykepleiere (spesielt i en avdeling.)
  • Korttidssykefravær har spesielt i forbindelse med helgedagsavviklingen skapt bemanningsproblemer
  • Ansatte har reservert seg mot ekstravakter på grunn av opplevd overbelastning
  • Ansatte har gått dobbeltvakter for å dekke opp nødvendig bemanning
  • Det har forekommet at det har vært nødvendig å pålegge ansatte å jobbe ekstra

Avvik 2:

Foretaksledelsen, administrerende direktør og styret, har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt ressursene i Akuttmottak/obs-post og Medisinsk klinikk slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. § 16, jf §§ 4, 21 og 39 flg
  • Forskrift av 20. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner, sortert i forhold til risiko for brudd på lovkrav i helselovgivningen:

Helsepersonelloven § 4; forsvarlig behandling og omsorgsfull hjelp:

  • Det foreligger en rekke skriftlige og muntlig rapporterte hendelser hvor risikoen for pasientene har vært betydelige, med hendelser som fall, feilmedisinering, utilstrekkelig pleie mv.
  • Det foreligger meldinger som viser at ekstraordinær innsats fra helsepersonellet har forhindret/begrenset skade
  • Det fremkommer at arbeidssituasjonen for legene har ført til begrenset medisinsk vurdering av pasienter som for eksempel har gitt utslag i oppstart av behandling på utilstrekkelig diagnostisk grunnlag
  • Den faglige kommunikasjonen om innlagte pasienter har vært begrenset på grunn av tidspress på morgenmøte og ellers daglig i kommunikasjonen om pasienter
  • Det forekommer at epikriser skrives uten at legen kjenner pasienter og har full oversikt over undersøkelse og behandling
  • Bruk av journalsystemet krever mye tid, særlig ved pålogging, og det har vært lang responstid i systemet (betydelig “tid/ressurstjuv”)
  • Feilmedisinering er økende til tross for at redusering av feilmedisinering var et satningsområde i 2008
  • Opplæring og oppfølging av nye leger oppleves ikke som tilstrekkelig
  • Helsepersonell har gått doble vakter på grunn av mangel på vikarer
  • Helsepersonell har måttet ivareta kontroll/overvåkingsspenn av pasienter som går betydelig ut over faglig ansett/planlagt nivå
  • Det foreligger flere meldinger om at helsepersonell har meldt hendelser med til dels alvorlig risiko for pasientene, hvor de begrunner med slitenhet, stress, overbelastning, mangel på oversikt
  • Utstrakt bruk av senger i andre poster (satelittsenger)
  • En rekke meldinger om korridorpasienter med O2 tilførsel, til tross for forbud fra Branntilsynet på grunn av brannrisiko

Helsepersonelloven § 21: taushetsplikt:

  • En lang rekke situasjoner og forhold hvor helsepersonellet ikke har kunnet ivareta taushetsplikten, både i Akuttmottaket og i Medisinsk klinikk
  • Manglende skjermingsmuligheter av pasienten kan ha ført til at sensitive opplysninger ikke er etterspurt eller gitt

Helsepersonelloven § 39: dokumentasjonsplikt

  • Det har ikke vært tilstrekkelig tid og mulighet til grundig nok pasientdokumentasjon i periodene med stor pasientpågang, med mange pasienter under forflytning og i eksterne avdelinger (satelittsenger)
  • Dokumentasjon i pasientjournal har dermed vært mangelfull, og dette er spesielt sårbart ved pasientforflytninger

Verdighet (Helsepersonelloven § 4 om omsorgsfull hjelp) :

  • Uverdig pasientbehandling i terminal fase. Manglende tilgang på enkeltrom har vært en repeterende utfordring for helsepersonellet.( eks.: pasient døde på 4-mannsstue)
  • Manglende skjermings/tilretteleggingsmuligheter for alvorlig syke og døende pasienter i Akuttmottak og Medisinsk klinikk
  • Økt belastning på gamle og syke ved flere flytninger i løpet av kort tid (inn og ut av stuer, korridor og eksterne senger)

Annet:

  • Forsinkede utskrivelser på grunn av ressursmangler i serviceavdelinger
  • Helsepersonell (overleger, ass. leger og sykepleiere) må bruke tiden sin på å finne plass, vurdere flyttemuligheter for pasienter i forhold til alvorlighetsgrad og overvåkings- og behandlingsnivå, og sørge for og gjennomføre forflyttning av pasienter ved mangel på senger, på bekostning av tid til pasientbehandling
  • Transport og vurdering av behandlings- og overvåkingsbehov ved pasientrokkeringer tar betydelig både lege- og pleietid

Tilsynet har for øvrig merket seg:

  • Vi ser en bedring innefor Akuttmottaket og Medisinsk klinikk i å bruke kvalitetssystemet på post -, avdeling - og klinikk nivå for eksempel ved økt bruk av risiko og sårbarhetsanalyser
  • Det gjøres strakstiltak for å forbedre situasjonen ved overbelegg ved å opprette koordinatorfunksjoner, først internt i Medisinsk klinikk og senere som klinikkovergripende tiltak
  • Innføringen av DIPS gir positive effekter som for eksempel EPJ
  • Det er igangsatt prosesser internt i foretaket for å forbedre ressursfordelingene i forhold til pasientbelegg, samt andre tiltak for å forhindre overbelegg
  • Det pågår et arbeid for å forbedre og strukturere kvalitetsarbeidet i kvalitetsutvalg og kvalitetsråd (innleid konsulent), og første kvalitetsutvalgsmøte er berammet til uke 14, 2009

6. Vurdering av foretakets styringssystem/internkontroll

Bakgrunnen for dette tilsynet var omfattende bekymringsmeldinger, klager og medieoppslag som viste utfordringer i pasientbehandlingen på grunn av et vedvarende overbelegg over flere måneder i Medisinsk klinikk, kapasitetsproblemer i Akuttmottaket, og med en utfordrende driftssituasjon i jule- og nyttårshelgen. Helsetilsynet har derfor i tilsynet rettet fokus mot kvalitetsstyringen/risikostyringen (internkontrollplikten) på foretaksnivå, både mellom foretaksledelsen ved administrerende direktør og styret, og fra administrerende direktør mot klinikkene.

Krav i spesialisthelsetjenesteloven innebærer at foretakets ledelse, som utøves av administrerende direktør og styret, har ansvar for at de helsetjenestene som tilbys skal være forsvarlige. Krav til internkontroll (internkontrollforskriften) innebærer at ressursfordelingen på foretaksnivå, gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, skal sikre forsvarlig pasientbehandling. I helsepersonelloven § 16 er det krav om at virksomheten skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Tilsynsmyndigheten har vurdert styringssystemet ut fra disse lovkravene, og har konkludert med at det er svikt i denne delen av foretakets styringssystem (internkontrollen), på bakgrunn av de funn som tilsynet har avdekket.

Nivå administrerende direktør – styret:

Ved gjennomgang av styresaker og tilgjengelige skriftlige dokumenter fra administrerende direktør til styret, for 2007, 2008 og 2009, forekommer det ikke vurderinger eller kommentarer som direkte omhandler forsvarlig pasientbehandling eller risikoforhold ved pasientbehandlingen (internkontroll”dimensjonen”).

Beslutninger om ressursnedskjæringer på sengekapasitet og personell som tiltak for å nå økonomiske styringsmål, er tatt uten at det foreligger dokumentasjon på at risiko for uforsvarlig pasientbehandling er vurdert. Selv i Årlig melding og Årsberetning for 2008, som er datert etter at det i flere måneder hadde vært et betydelig overbelegg ved Medisinsk klinikk, er forholdene for pasientene kun tangert, men ikke problematisert i det risikoperspektivet som følger med stort overbelegg (referer tilsynet med overbelegg i Klinikk Medisin i 2005). Kvalitet og risiko i pasientbehandlingen (internkontroll”dimensjonen”) synes ikke å være etterspurt fra styret som en selvstendig dimensjon i grunnlaget for deres styring av foretaket, og heller ikke lagt frem og problematisert som en egen styringsdimensjon for styret av direktøren, i de skriftlige kildene som helsetilsynet har hatt tilgang til.

I forbindelse med budsjettprosessen både for 2008 og 2009, fremkommer det at administrerende direktør har informert om betydelige driftsutfordringer, uten at det fra direktørens side, eller fra styret, fremkommer spesifikke vurderinger av mulige risikokonsekvenser for pasientene av de planlagte nedskjæringene i driften (internkontrollen). Det foreligger risikovurderinger av gjennomføringsmuligheten (oppnåelse av økonomiske innsparingsmål) av de planlagte tiltak, men ikke av pasientrisiko. I budsjettdokumentasjonen for 2009 foreligger det en protokolltilførsel fra de ansatte, og i den forbindelse ba styret om en risikovurdering. Denne risikoanalysen foreligger, men heller ikke her er pasientrisikoen (som internkontroll) vurdert, kun situasjonen for de ansatte. Det foreligger også en risikoanalyse for kapasiteten i Akuttmottaket Tønsberg i forbindelse med nedleggelsen i Larvik. I denne analysen er heller ikke situasjonen for pasientsikkerheten direkte et tema. Mulige konsekvenser hvis Medisinsk avdeling får et overbelegg som fører til en ”stuvningseffekt” i Akuttmottaket/obs-posten, er heller ikke tatt med som en kapasitetsfaktor i analysen.

Det er en gjennomgående oppfatning hos informantene under tilsynet at styret ikke etterspør forhold som gjelder selve pasientbehandlingen. Det synes å foreligge en underliggende forutsetning at pasientene får forsvarlig behandling, og at ansvaret for dette ligger i klinikkene og hos helsepersonellet. Det bekreftes at det oppfattes at kvalitet i pasientbehandlingen ikke brukes som en selvstendig dimensjon sammen med andre styringsparametre, for vurderinger og beslutninger i styret.

Dette mener vi at vi ser er situasjonen, til tross for at krav til helsetjenesten, nedfelt i lov og forskrift, er rettslige krav som skal være overordnet økonomiske styringsmål og -vedtak. Pasientbehandlingen er kjernevirksomheten i sykehus, og gir i seg selv et utgangspunkt for at sikkerhet for pasientene inngår i ressursstyringen.

Nivå administrerende direktør - klinikkene:

På dette nivået har vi begrenset tilsynet av internkontrollen til perioden oktober 2008 til tidspunktet for tilsynet mars 2009. Det utviklet seg i løpet av høsten 2008 en marginal driftssituasjon både i Akuttmottaket og i Medisinsk klinikk. Både pasientbelegget, oppholdstiden i Akuttmottaket og liggetiden i Medisinsk klinikk ga indikasjoner om kapasitetsproblemer som ga utslag i kvaliteten på pasientbehandlingen. Det er ellers et kjent fenomen at tilstrømningen av øyeblikkelig-hjelp pasienter øker i vintermånedene. I oktober gikk foretaket i tillegg over til nytt elektronisk pasientsystem, DIPS. Det medførte at all pasientdokumentasjon må hentes elektronisk. Vi kan ikke se at direktøren styringsmessig tok tilstrekkelig høyde for at bruken av det nye systemet kunne innebære driftsproblemer (som lang responstid), gi problemer med å ta ut styringsdata eller ville bli tidkrevende for brukerne (ta tid fra pasientbehandlingen).

Vi kan ikke se at ledelsen tok i bruk systematisk overvåking av utviklingen i Akuttmottaket og Medisinsk klinikk, for å vurdere om driftssituasjonen kunne resultere i en uforsvarlig høy risiko for pasientene. Foretaket kan ikke dokumentere at det ble gjort tilstrekkelige organisatoriske eller ressursmessige tiltak for å ta høyde for stor økning i pasienttilgangen eller andre forhold som kunne belaste driften. Jule- og nyttårshelgen ble planlagt etter samme lest som året før, uten at det ble tatt spesielt høyde for de nye forholdene (redusert sengekapasitet, nedleggelse av akuttfunksjonen i Larvik, innføring av DIPS), og heller ikke det spesielt høye antallet helligdager i dette årsskiftet. Det ble besluttet at det skulle være helligdagsbemanning på de ”røde” dagene, som året før. Det ble heller ikke sørget for bistand for koordinering av plassering av pasienter ved overbelegg, eller dedikert formell myndighet til enkeltpersoner om beslutninger på tvers av klinikker ved beleggsproblemer, for eksempel til å ta i bruk ”stengte senger” (ut over prosedyren om bruk av ”eksterne” senger, som ikke var tilstrekkelig implementert).

I jule- og nyttårshelgen utviklet det seg et betydelig overbelegg i Medisinsk klinikk, og derav en ”stuvningseffekt” i Akuttmottaket, som ga betydelige problemer i pasientbehandlingen. Da det ikke var noen som hadde/ble oppfattet å ha beslutningsmyndighet på tvers av klinikkene, ble det ikke før vel en uke ut i forløpet, nyttårsaften, åpnet ekstra senger som var stengt i forbindelse med driften i denne perioden. Norovirus-utbrudd ga stor ekstrabelastning, både i forbindelse med mangel på tilstrekkelige isoleringsmuligheter, tett pasientkontakt (4 pasienter på 3-mannsstuer, pasienter i korridorer med mer) og sykdom hos personalet. Tilsynet kan ikke se at det er dokumentert eller bekreftet under tilsynet at det ble igangsatt overvåking, fortløpende vurdering og ressursstyring på foretaksnivå, som har ivaretatt pasientsikkerheten i denne perioden.

Overbelegget ved Medisinsk klinikk har vedvart ut i det nye året, uten at tiltak har hatt nødvendig effekt. Det er opplyst under tilsynet at problemene i Medisinsk klinikk og i Akuttmottaket er forelagt direktøren blant annet i ledermøte.

SiV HF har siden sommeren 2008 ikke hatt et fungerende kvalitetsutvalg, og det er ikke under tilsynet godtgjort at andre organer, som ledergruppen eller pasientsikkerhetsutvalget, har ivaretatt kvalitetsutvalget funksjoner i denne perioden. Den store mengden avviksmeldinger og skriftlige bekymringsmeldinger som foreligger, samt andre data som belyser pasientsituasjonen, kan ikke dokumenteres har vært brukt til systematisk risikovurdering/analyse for forsvarlighet i pasientbehandlingen på direktør – ledergruppenivå.

Klinikknivå:

Tilsynet fant at det på klinikk- og avdelingsnivå, forelå kunnskap og dialog om situasjonen for pasientene, og at pasientrisikoen var vurdert i diverse møter og av klinikkledelsen, og ved risikoanalyser. De foreliggende hendelsene var kjent, og bekymringsmeldingene var tatt på alvor. Klinikkledelsen har gjort tiltak innenfor egne rammer, med bemanningstilførsel som har vært mulig å få til, utvidelse av koordinatorfunksjonen innenfor klinikken, med mer. Det er også ved flere anledninger tatt opp med administrerende direktør, med varierende gjennomslag.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 21. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over:
    • Faktisk sengeutvikling i klinikkene fordelt på kalenderår fra og med 2005 til og med 01.03.2009
    • ”Satelittpasienter” fra 15. januar til 1. mars 2009
    • Beleggsprosent fordelt på foretakets klinikker/avdelinger pr 01.01.2009, herunder sengekapasitet i hele Medisinsk klinikk, spesifisert for Tønsberg og Larvik
    • Endringer i bemanningssituasjonen for Medisinsk klinikk, sykepleieårsverk og legeårsverk fordelt på overleger, ass. leger og turnusleger for samme periode, (2005-2009) og med geografiske fordelinger.
    • Sammenfatning av prosjekt; Etablering av palliativt senter ved SiV, 14.03.2005
    • Konsekvensanalyse – Dagens situasjon ved Medisin 7a, 22.04.2008
    • Saksframlegg styresak nr. 059/2007 om framtidige funksjoner ved sykehuset i Larvik
    • Saksframlegg styresak 020/2008 om budsjett 2008
    • Saksframlegg styresak 014/2009 om budsjett 2009
    • Saksframlegg styresak 020/2009 om rapportering økonomi/kvalitetsindikatorer per februar 2009
    • Saksframlegg styresak 021/2009 om risikovurdering budsjett 2009
    • Årsberetning 2008
    • Årlig melding 2008 for SiV HF til Helse Sør-Øst RHF, 15.01.2009
    • Prosjekt: Omorganisering i SiV – Larvik: Konsekvenser for pasientflyt i Akuttmottaket/obs.post i Tønsberg, 2008
    • Vedtak ved behandling av rapport/risikoanalyse om akuttmottaket i ledermøtet 22.04.08
    • Prosjektbeskrivelse – Akuttsenter i Klinikk Medisin i Tønsberg, 04.08.05
    • Plan for beredskapssenger i Klinikk Medisin (2005?)
    • Oppholdstider i Akuttmottaket januar og februar 2009
    • Pasienter fra obs-posten til avdelingene i 2008 og januar 2009
    • Liggedager forbrukt av utskrivningsklare pasienter i januar og februar 2009
  • fra perioden 01.10.08 ti 15.02.09, Medisinsk klinikk:
    • Beleggsprosent Medisinsk klinikk, Tønsberg
    • Gjennomsnittlig antall innleggelser pr dag
    • Utvikling i gjennomsnittlig liggetid
    • Korridorpasienter i januar og februar 2009
    • Antall pasienter plassert i senger ved andre seksjoner/klinikker pr. mnd.
  • Oversikt over § 3-3 meldinger fra Medisinsk klinikk og Akuttmottaket/ Observasjonsposten fra 01.10.08 og frem til i dag
  • Kopi av avviksmeldinger/bekymringsmeldinger fra ansatte sykepleiere, ass. leger og overleger ved Medisinsk klinikk og Akuttmottaket/Observasjonsposten fra 01.10.08
  • Risikoanalyse november 2008 ift bemanning på helg/natt i forhold til forvaltning av budsjett og ivaretakelse av forsvarlighet
  • Prosjektplan-Forprosjekt-Pasientlogostikk for øyeblikkelig hjelp-effektivisering gjennom samarbeid, koordinering og ressursutnyttelse, februar 2009

Andre dokumenter som er blitt lagt til grunn i tilsynet:

  • Rapport fra tilsyn med overbelegg og forsvarlighet ved Klinikk medisin, 2005
  • Brev av 07.11.05 fra SiV angående lukking av avvik

Dokumentasjon fra foretaket overlevert under tilsynet:

  • Kopi av ytterligere meldinger fra ansatte om arbeidspress i Akuttmottaket og Medisinsk klinikk som får betydning for pasientbehandlingen
  • Referater fra direktørens ledergruppe fra 06.01.09 til 03.03.09
  • Presentasjon; Utvikling SiV HF de siste år samt aktuell driftssituasjon (udatert)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 16. februar 2009
  • Oversendelse av dokumenter fra SiV HF 6. mars 2009
  • Program for tilsyn datert 17. mars 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stein Kinserdal

Adm. direktør

X

X

X

Halfdan Aas

Fagdirektør

X

X

X

Leif Johnsen

Personalsjef

X

X

X

Roger Gjennestad

Økonomidirektør

X

X

X

Ellen Schjelderup

Avdelingssykepleier

X

X

X

Aleksandra J. Debowska

Seksjonsoverlege

X

Anita S. Christoffersen

Avdelingssykepleier

X

X

Kristin E. Berthelsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Niels Espeland

Seksjonsoverlege

X

X

Marit Karlsnes

Avdelingssjef

X

X

X

Runar Danielsen

Avdelingssjef

X

X

X

Lara T. Hvidsten

Overlege

X

X

Morten Rønning

Ass. lege

X

X

Hilchen Sommerschild

Ass. lege

X

X

X

Stine Merete Larsen

Sykepleier

X

X

Lisbeth Sommervoll

Avd. sjef

X

X

X

Anita Schumacher

Klinikksjef

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Grete Bjørang, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Fylkeslege Svein Lie, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Seniorrådgiver (jurist) Ruth-Anne Rojahn, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Ass. fylkeslege Per Schjelderup, Helsetilsynet i Vestfold, observatør.