Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomheten styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Vurdering og prioritering av henviste pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Det ble avdekket 3 avvik under tilsynet. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Nordre Vestfold DPS sikrer ikke at vurdering og prioritering i alle tilfeller er i samsvar med pasientrettighetslovens bestemmelser.

Avvik 2

Styring og kontroll med den faglige utredningsaktiviteten ved Nordre Vestfold DPS er ikke i samsvar med kravene til forsvarlighet og internkontroll.

Avvik 3

Styring og kontroll med behandling og oppfølging av pasienter ved Nordre Vestfold DPS er ikke i samsvar med kravene til forsvarlighet og internkontroll.

Dato: 14.04.2009

Lasse Johnsen
revisjonsleder

Cathrine Flogeland
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Nordre Vestfold DPS i perioden 01.12.2008 – 14.04.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nordre Vestfold DPS er ett av to DPS som inngår i Psykiatrien i Vestfold HF. DPS`et skal dekke kommunene Tønsberg, Nøtterøy, Tjøme, Re, Hof, Sande, Svelvik, Horten og Holmestrand, til sammen en befolkning på om lag 120.000 personer.

Nordre Vestfold DPS er organisert i allmennpsykiatrisk avsnitt og psykosesavsnitt, samt et rusavsnitt med ruspoliklinikk. Allmennpsykiatrisk avsnitt består av allmennpsykiatrisk poliklinikk (Tønsberg, Holmestrand og Horten), gruppebehandlingsenhet (Tønsberg og Holmestrand), samt 2 døgnposter i Tønsberg og 1 døgnpost i Holmestrand. Psykoseavsnittet består av rehabiliteringspoliklinikk (Tønsberg, Holmestrand og Horten), samt 2 døgnposter i Tønsberg og 1 døgnpost i Holmestrand. Enheter med drift flere steder er organisert som èn enhet med èn enhetsleder.

DPS`et ledes av avdelingssjef, og hvert avsnitt har en stilling for fagområdesjef. Det er pt ikke ansatt fagområdesjef for psykoseavsnitt eller rusavsnitt. Det samarbeides med spesialenhet (post 5) ved Fylkesdekkende avdeling vedrørende utredning av unge, nysyke schizofrene.

Virksomheten ble omorganisert fra 01.01.2007 ved at to tidligere DPS i Holmestrand og Tønsberg ble slått sammen. Det er utbyggingsplaner for å samle all døgndrift i Tønsberg. Nordre Vestfold DPS har ambulerende virksomhet fra poliklinikkene, og skal i 2009 etablere nytt akutt ambulant team.

Nordre Vestfold DPS er godkjent for tvunget psykisk helsevern, og det er per 08.01.2009

29 personer på tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold jf psykisk helsevernloven § 3-3.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.12.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 14.08.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 11.02.2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.02.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Nordre Vestfold DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse, og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Det ble avdekket tre avvik under tilsynet:

Avvik 1

Nordre Vestfold DPS sikrer ikke at vurdering og prioritering i alle tilfeller er i samsvar med pasientrettighetslovens bestemmelser.

Dette er avvik fra :

  • Pasientrettighetslovens §§ 2-1 og 2-2 jf forskrift om internkontroll § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Egen underretning (brev) til pasienten er ikke gjennomført i mange tilfeller.
  • Der pasienter blir innkalt til vurderingssamtale blir ikke alltid pasienten underrettet ved brev om utfallet av vurderingen, det vil si om retten til helsehjelp er oppfylt eller ikke. Vurderingssamtalen blir i mange tilfeller en 1. konsultasjon i et behandlingsforløp.
  • Standardbrev til pasienter uten rett til helsehjelp, men som likevel gis tilbud, er uklare i forhold til pasientens juridiske stilling. Det er vanskelig å se om pasienten er vurdert til å ha rett til helsehjelp eller ikke.
  • Det varierer hvorvidt alle henvisningene vurderes av lege/ psykolog med henblikk på hastegrad utenom inntaksteamet.
  • Alle henvisninger mottas ved felles postmottak, og fordeles til enhetene av merkantilt personale. Vurdering og prioritering gjøres i hver enhet, og det er ikke etablert felles inntaksrutiner eller koordinering av henvisningene.
  • Det foreligger ikke generelle retningslinjer for inntaksprosessen ved NVDPS.
  • Det er ikke gjennomført vurdering av risikoområdet vedrørende denne prosessen.
  • Det fremkommer at det har forekommet svikt knyttet til inntaksprosessen, uten at det er meldt avvik.

Avvik 2

Styring og kontroll med den faglige utredningsaktiviteten ved Nordre Vestfold DPS er ikke i samsvar med kravene til forsvarlighet og internkontroll.

Dette er avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2- 2, jf helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er utarbeidet gode faglige sentrale retningslinjer i PIV. Disse faglige retningslinjene vedrørende utredning er lite kjent og brukt i praksis.
  • Ved gjennomgang av journaler fremstår utredningene og vurderingene med for stor variasjon i kvalitet.
  • Det fokuseres lite på pasientens barn i utredningsfasen, og det finnes ingen rutiner for ivaretakelse av barna.
  • Terapeuter uten selvstendig behandlingsansvar, har ansvar for utredninger av pasienter og selvmordsfarevurderinger. Det er ingen systematisk oppfølging, ved for eksempel veiledning, av disses faglige arbeid, annet enn på deres eget initiativ.
  • Ikke alle fagteam har en egen faglig leder med veiledningsansvar.
  • Det er ikke meldt avvik selv om prosedyrer og rutiner knyttet til utredningsaktivitet ikke alltid følges.

Avvik 3

Styring og kontroll med behandling og oppfølging av pasienter ved Nordre Vestfold DPS er ikke i samsvar med kravene til forsvarlighet og internkontroll.

Dette er avvik fra:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er utarbeidet gode faglige sentrale retningslinjer i PIV. Disse faglige retningslinjene vedrørende depresjonsbehandling er lite kjent og brukt i praksis.
  • Ved gjennomgang av journaler fremstår behandlingen av pasienter med alvorlig depresjon med for stor variasjon i kvalitet.
  • Det er ikke systematisk bruk av behandlingsplaner.
  • Det er ikke systematisk forebygging av kriser eller tilbakefalls- problematikk.
  • Selvmordsvurderinger foretas ved behandlingsstart, men følges lite opp senere i behandlingsforløpet.
  • Det er ikke etablert systematisk oppfølging ved veiledning av terapeuter uten selvstendig behandlingsansvar sitt faglige arbeid, annet enn på deres eget initiativ.
  • Det er uklart for de ansatte om prosedyrer og instrukser er styrende dokumenter som skal følges eller om de kun er retningsgivende for de ansatte.
  • Det er ikke meldt avvik selv om prosedyrer og rutiner knyttet til behandling og oppfølging ikke alltid følges.

6. Vurdering av virksomheten styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at lover og forskrifter overholdes slik at kvaliteten på tjenesten er forsvarlig.

Nordre Vestfold DPS har siden 01.01.2007 vært i en prosess med sammenslåing av tidligere DPS i Holmestrand og Tønsberg. Det er felles ledelse av enheter med ulik geografisk plassering, men fortsatt er det ikke etablert felles prosedyrer og rutiner for inntak og vurdering, og heller ikke foretatt risikovurdering med tanke på ny organisering. Nordre Vestfold DPS har papirjournaler som juridisk dokument, men bruker også elektronisk journal (PAPS) og det finnes skriftlig sykepleiedokumentasjon på døgnpostene, uten at det er etablert praksis at papirjournalen i sin helhet følger pasienten ved overføring mellom enheter. Det er ikke felles oppfatning av hva som skal inngå i sammenfatningen som følger pasienten.

Virksomhetens kvalitetssystem, EQS, er kjent for de ansatte gjennom opplæring, men lite aktivt i bruk. Psykiatrien i Vestfold HFs retningslinjer følges ikke systematisk, og det er ikke en omforent holdning til i hvilken grad prosedyrene er forpliktende for de ansatte. Det meldes avvik på pasientskade (IK 2448) og skader/trusler mot personell, men tilsynet avdekket at det ikke er kultur for å melde avvik når svikt oppstår på områder som vurdering/prioritering, utredning, behandling/oppfølging. Virksomhetens kvalitetsråd har i sin årsrapportering for 2008 blant annet beskrevet fokus i 2009 på implementering av rutiner og evaluering av vedtatte prosedyrer og retningslinjer i PIV.

Virksomheten har gjennomført internrevisjoner i forhold til vurdering av selvmordsrisiko og avslutning av behandling i 2008, der det ble avdekket avvik og fremlagt forslag til retting og forbedring. Disse er på tidspunkt for tilsynet ikke lukket/fulgt opp. Internrevisjonenes resultat og oppfølging er ikke kjent i organisasjonen.

Det er vår vurdering at mangler ved avvikssystem og manglende risikovurderinger reduserer virksomhetens evne til å fange opp, korrigere og forebygge svikt. Dette kan utgjøre en risiko for at utredning og behandling ikke blir faglig forsvarlig.

7. Regelverk

  • Lov av 02.07.99 nr.61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr.62 om psykisk helsevern
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr.64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.84 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 01.12.00 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester m.v.
  • Forskrift av 23.12.04 nr.1837 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av Nordre Vestfold DPS
  • Oversikt over ledere og ansatte i alle enheter
  • Stillingsbeskrivelse for fagområdesjef
  • 3 samarbeidsavtaler mellom PIV/ kommuner
  • Retningslinjer for Koordineringsutvalg
  • Oversikt over medlemmer i Koordineringsutvalg
  • Referater fra Koordineringsutvalg i 2008
  • Sjekkliste for faglig arbeid
  • Mal for behandlingsplan
  • Tjenesteerklæringer
  • Diverse nasjonale veiledere og retningslinjer
  • Standardisert verktøy/prosedyrer (SCL90, M.I.N.I, GAF)
  • Prosedyrebok Rehabiliteringspoliklinikk NVDPS jf. EQS
  • Beskrivelse av inntak-/vurderingsarbeidet per enhet
  • Kopi av diverse brevmaler
  • Informasjonsbrosjyre om brukerutvalg
  • Mandat og medlemmer i brukerutvalg
  • Referater fra møter i brukerutvalg i 2008
  • Årsrapporter fra Kvalitetsråd for 2007 og 2008
  • Oversikt over avvik
  • Beskrivelse av poliklinikkenes veiledning/rådgivning til kommunene
  • Beskrivelse av organisering av beredskap i akutte kriser for pasienter i kommunene
  • Turnusplaner — døgnposter
  • Vaktordning DPS-leger
  • Legedekning januar -09 ved NVDPS
  • Prosedyre for informasjon til nyansatte med sjekkliste
  • Informasjon om Kompetanseenhetens veiledningsteam
  • Mal for utviklingssamtale
  • Oversikt over pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og
  • deres kontaktperson ved NVDPS
  • Antall pasienter i aktiv behandling
  • Nye henvisninger fra 2006 til 12.01.2009
  • Ferdig behandlede pasienter i 2006 og 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • System for avvikshåndtering v/elektronisk kvalitetssystem (EQS)
  • Oversikt over avviksbehandling siste år
  • 5 avviksmeldinger
  • Oversikt over henviste pasienter i 2008
  • 10 saker journaler hvor rett til helsehjelp er innvilget
  • 10 saker hvor rett til helsehjelp ikke er innvilget, men tilbud gitt
  • 20 saker journaler hvor rett til helsehjelp ikke er innvilget
  • Internrevisjonsrapporter (vurdering av selvmordsfare, avslutning av behandling og legemiddelhåndtering)
  • Organisasjonskart gjeldende per 01.01.2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel for tilsynet oversendt 01.12.2008
  • Svar fra virksomheten ved brev datert 12.01.2009, med vedlagt etterspurt dokumentasjon.
  • Program for tilsynet oversendt 23.01.2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eli Cathrine Wilhelmsen

Enhetsleder

X

X

X

Andrè Blaauw

LIS – lege

X

Kirsti Hermansen

Psykolog i utd.

X

X

Kairollah Rahmati

Konst.overlege

X

X

X

Liv C. Johansen

Spes.sykepleier

X

X

Valborg Lid Enne

Spes.sykepleier

X

X

X

Laila Halstenrud

Psyk. Hjelpepleier

X

X

Arnfinn H. Johansen

Enhetsleder

X

X

X

Hallvard Cederkvist

Overlege

X

X

Magne Hammerstad

Enhetsleder

X

X

X

Grethe Reizer

Avdelingssjef

X

X

X

Finn Hall

Konst.adm.direktør

X

X

Hege Kristin Ulleberg

Psykolog

X

X

Marthe Skude Ringstad

spes.sykepleier

X

X

Sissel Firing

Leder for adm.tjenester

X

X

Irene Gran Kirkevold

Leder for drift/service

X

X

Sigrun S. Skretting

Spes.sykepleier

X

X

Åse Silseth

Spes.vernepleier

X

Ellen S. Wilhelmsen

Spes.sykepleier

X

Turid Hult

Psyk.sosionom

X

X

Karoline Lien

Sosionomstudent

X

Elisabeth Hansen

Psykologspesialist

X

Anna Karin Havn

Spes.sykepleier

X

Roger A. Thomasstuen

Psykologstudent

X

Signe Elise Beiermann

Spes.sykepleier

X

Margun Hopen

spes.sykepleier

X

Viel Schulss Lindem

Psykologspesialist

X

Inger Høst Krohn

Spes. sykepleier

X

Sigrid Rui

Spes. sykepleier

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder/seniorrådgiver Lasse Johnsen, Helsetilsynet i Østfold
Revisor/seniorrådgiver Ole-Bennie Johansen, Helsetilsynet i Buskerud
Revisor/rådgiver Cathrine Flogeland, Helsetilsynet i Vestfold
Fagrevisor/psykiater Tordis Sørensen Høifødt, Universitetssykehuset Nord Norge
Fagrevisor/psykologspesialist Vidar Johansen, St.Olavs Hospital avd.Nidaros DPS