Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Virksomhetens sikring av kravene til journalføring. Herunder:
    - Vurdering av om journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger for helsehjelpen
    - Vurdering av om journalen føres fortløpende
    - Vurdering av tilgangen til journaler
    - Vurdering av hvilken tilrettelegging virksomheten har gjort for at de ansatte skal kunne føre journal
    - Vurdering av om det er oppnevnt journalansvarlig
    - Vurdering av rutiner for retting og sletting av journal

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

  • Virksomheten har ved sin styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at kravene til organisering av og innhold i pasientjournal følges

Dato: 16.10.2009

Linda Endrestad
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bjønnesåsen bo- og behandlingssenter i perioden 18.06.09 – 16.10.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Bakgrunnen for systemrevisjonen var mangler konstatert i en hendelsesbasert tilsynssak fra 2008. Av fremlagte journal fra 2008 fremgikk det at lege ikke hadde ført journal, med unntak av to korte avsnitt. Pasientens sykdomsforløp var dårlig dokumentert og journalen inneholdt ingen opplysninger om visittgang, telefonkontakt med lege, utredning, vurdering eller behandling av pasienten. Helsetilsynet i Vestfold konkluderte med brudd på helsepersonelloven §§ 39 og 40 og forskrift om pasientjournal, samt brudd på kommunehelsetjenestelovens krav til forsvarlig tjenesteyting. Det ble varslet om systemrevisjon ved virksomheten i 2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bjønnesåsen bo- og behandlingssenter åpnet i januar 2005 og er et sykehjem for personer med demens i Nøtterøy kommune. Sykehjemmet har 22 døgnplasser fordelt på tre bogrupper. Virksomheten har egen leder og hver bogruppe har en gruppeleder.

Dagsenteret har åpent fire dager i uka for hjemmeboende personer med demens. Det er et demensutredningstilbud som lavterskeltilbud knyttet til dagsenteret.

Bjønnestoppen har 9 omsorgsleiligheter og en trygghetsplass (korttid).

Bjønnesåsen bo- og behandlingssenter er et kunnskapssenter i kommunen med kompetanse på demens. Det innebærer kontinuerlig faglig oppdatering av personalet, prosjektarbeider, samarbeid og læringstilbud til pårørende og ansatte i kommunen, samarbeid med spesialisthelsetjenesten og andre læringssteder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 3. september 2009.

Intervjuer
Seks personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Virksomhetens sikring av kravene til journalføring. Herunder:

  • Vurdering av om journalene inneholder relevante og nødvendige opplysninger for helsehjelpen
  • Vurdering av om journalen føres fortløpende
  • Vurdering av tilgangen til journaler
  • Vurdering av hvilken tilrettelegging virksomheten har gjort for at de ansatte skal kunne føre journal
  • Vurdering av om det er oppnevnt journalansvarlig
  • Vurdering av rutiner for retting og sletting av journal

5. Funn

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

  • Virksomheten har ved sin styring og kontroll (internkontroll) ikke sikret at kravene til organisering og innhold i pasientjournal følges

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven § 40
  • Pasientjournalforskriften §§ 5, 8
  • Internkontrollforskriften §§ 3, 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det foreligger prosedyrer for journalføring, men prosedyrene er lite kjent for de ansatte
  • I henhold til prosedyre for journalføring, skal journal føres i Gerica, med unntak for vikarer som fører på papir. Tilsynet viser at medisinark, drikkelister, vektregistreringer, demensskjema, adferdsregistrering, anamneseskjema, bakgrunnsskjema, personlig hygiene registreringer med mer, likevel helt eller delvis føres i ulike papirjournaler og permer uten at dette er sikret med krysshenvisninger. Det er ikke en omforent oppfatning av hvor de ulike deler av journalen føres.
  • Det er ikke systematisk gjort eller dokumentert samtykkekompetansevurderinger av pasientene ved sykehjemmet.
  • Opplæring/oppfølging av nyansatte og vikarer i elektronisk pasientjournal, og i innholdskravene til føring av pasientjournal, er mangelfulle. Opplæring i Gerica vil for noen ansatte gjennomføres lenge etter oppstart ved virksomheten (inntil ett år). Det vises i stor grad til kvalitetslosen når det gjelder prosedyrer, uten nærmere opplæring og oppfølging.
  • Det meldes ikke avvik på mangler ved pasientjournalføringen

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 om kommunehelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift 21.12.00 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over institusjonen
  • Organisasjonskart, med profesjon og navn på personene i ansvarslinjene.
  • Oversikt over alle ansatte ved institusjonen, med profesjon/ stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  • Prosedyrer for journalskriving, oppdatering, oppbevaring og arkivering
  • Kopi av avviksregistreringer på temaet
  • Innholdsfortegnelse over relevant del av kvalitetsstyringssystemet
  • Opplæringsplan for nyansatte
  • Kompetanse ved Bjønnesåsen/Opplæring kvalitetslosen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler fra beboere ved sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 28.06.09
  • Oversendelse av dokumenter 24.07.09
  • Program for tilsyn datert 19.08.09

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Vibeke K. Bru

Institusjonsleder

x

x

x

Kjerstin Bjønnes

Gruppeleder

x

x

x

Lisbeth Aagre

hjelpepleier

x

Raheleh Attar Hamedi

tilsynslege

x

Grethe Larsen

spesialsykepleier

x

x

x

Ketil Treidene

gruppeleder

x

Carina S Kristiansen

sykepleier

x

x

Anette Hansen

undervisningsleder

x

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Linda Endrestad, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Rådgiver Randi Askjer, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Rådgiver Cathrine Flogeland, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Ass. fylkeslege Per Schjelderup, Helsetilsynet i Vestfold, revisor