Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

Det ble gitt ett avvik og ingen merknader under tilsynet.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at helsepersonellet ved Horten interkommunale legevakt overholder meldeplikten til barnevernet.

Dato: 18. november 2009

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder  

Grete Bjørang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Horten interkommunale legevakt i perioden 28. mai 2009 - 18. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Horten legevakt er en interkommunal legevakt hvor Hof og Holmestrand kommune også deltar. Det interkortununale legevaktstyret består av representanter fra deltagende kommuner.

Fastlegene i alle tre kommunene inngår i legevaktens totale legeressurs. Den enkelt lege kan søke om fritak hos kommuneoverlegen. De legene som ønsker å være med i vaktordningen får vakter, dette gjelder også vikarleger som ikke normalt har sitt virke i primærhelsetjenesten.

Daglig leder er sykepleier som rapporterer til virksomhetsleder i kommunen.

Kommuneoverlegen har det overordnede medisinsk faglige ansvaret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2. september 2009.

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 3. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

5. Funn

Det ble under tilsynet funnet ett avvik:

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at helsepersonellet ved Horten interkommunale legevakt overholder meldeplikten til barnevernet.

Kommentar:Meldeplikt ti
l barnevern og politi er en individuell plikt for helsepersonell. I virksomheter hvor flere helsepersonell er i kontakt med den enkelte pasient, må virksomheten via sitt styringssystem sikre at meldeplikten blir overholdt. Styringssystemet må tydeliggjøre hvor ansvaret er plassert, at kompetansen er tilstrekkelig og at forhold som kan gi grunnlag for meldeplikt blir fanget opp, vurdert, dokumenter og effektuert når det er aktuelt å melde.

Legevakter kan være den delen av helsevesenet som mest sannsynlig oppsøkes når barn er påført skader.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Dokumentgjennomgang viser at det ikke er sendt bekymringsmeldinger til barnevernet eller politiet i løpet av de siste tre årene
  • Det bekreftes i intervjuene at det er sannsynlig at tilfeller om mulig og reell mishandling ikke er blitt fanget opp
  • Etter gjennomgang av 28 journaler, hvorav flere hodeskader barn under ett år, hvor skadeomfang og oppgitt årsaksforhold ikke har ført til vurdering av mulig påført skade
  • Det foreligger ikke rutiner eller klar praksis for å avklare om legevaktslegene kjenner til regelverket og kriterier for mistanke
  • Hvis det har vært dialog mellom sykepleier og lege om mulig grunn til mistanke, er det ikke rutiner for eller praksis for å dokumentere dette
  • Det er ikke en klar praksis å sørge for at fastlegen blir informert etter konsultasjon, spesielt etter skade på barn
  • Det er ikke utarbeidet faglige kriterier hverken for sykepleierne eller legene (dette arbeidet er startet opp for sykepleierne)
  • Det er innarbeidet praksis å ta kontakt med politiet i akutte situasjoner, men det er ingen retningslinjer eller praksis i forhold til bekymringsmeldinger for øvrig
  • Det foreligger ikke implementerte prosedyrer på området. En foreløpig rutine er utarbeid i påvente av nye rutiner
  • Det fremkommer ikke at intern kontroll systemet er brukt for å kontrollere at vurderinger blir gjort og meldeplikten overholdt (for eksempel følge med på at antall meldinger til barnevernet stemmer med sannsynlighet for forekomst)
  • Det er ikke dokumentert avviksmeldinger på området

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om kommunehelsetjenesten § 1-3a
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 16
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 33
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over legevakten
  • Oversikt over ansatte
  • Meldingsrutiner ved barnevernsaker
  • Innholdsfortegnelse over internkontrollenlkvalitetssystemet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Vi ba om følgende journaler etter juli 2006:

  • De siste 15 pasienter under 2 år med hodeskader
  • De siste 15 pasienter under 2 år med bruddskader
  • De siste 15 pasienter under 2 år med subdural blødning og andre hodeskader overført til sykehus
  • Journal for alle pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller bruddskader mer enn to ganger i løpet av de siste 12 måneder
  • Det ble lagt fram 28 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn, brev av 29. mai 2009
  • Tilbakemelding og oversendelse av dokumentasjon, brev av 16. juli 2009
  • Program for tilsynet, brev av 10. august 2009
  • Oversendelse av foreløpig rapport 7. oktober 2009
  • Kommentar til foreløpig rapport fra kommunen av 10. november 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Berit Jordfald

Virksomhetsleder

X

X

X

Eli Anne Stenhaug

Helse- og omsorgsleder

X

X

Ragnar Sundklakk

Rådmann

X

X

X

Rita Baggethun

Sykepleier

X

X

Betty Ann Skalstad

Daglig leder

X

X

X

Torbjørn Henriksen

Lege

X

Christian F. H. Johnsen

Lege

X

Cecilie Nilsen

Lege

X

Elin Kvalvik

Sykepleier

X

Karen Løvvold

Sykepleier

X

Anne Sofie Brønn

Kommuneoverlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, revisjonsleder
ass. fylkeslege Grete Bjørang, revisor og ass. fylkeslege Per Schjelderup, revisor