Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet  

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:
  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

Det ble gitt ett avvik og ingen merknader under tilsynet.

Avvik:

Virksomheten sikrer ikke at helsepersonellet ved Psykiatrien i Vestfold HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, overholder meldeplikten til barnevernet.

Dato: 18. november 2009

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder  

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Bame- og ungdomspsykiatriskavdeling i perioden 29. mai 2009 - 18. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatrien i Vestfold HF (PiV HF) driver spesialisthelsetjeneste innen psykiatri. Bame- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) er en av flere avdelinger. BUPA tilbyr utredning og behandling av barn og ungdom i alderen O t.o.m. 17 år og deres familier som har behov for tjenester på spesialisthelsenivå for å avhjelpe psykiske vansker. BUPA tilbyr også rådgivning og konsultasjonstjenester til fagpersonell ved kommunale instanser som arbeider innenfor psykisk helse. De fleste som søker bistand fra BUPA tar sitt behandlingstilbud via poliklinikkene. I saker hvor det er behov for mer intensive tiltak, søker poliklinikkene videre til BUP As dag- og døgntjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Journalgjennomgang 14. september 2009. Det ble gjennomgått 60 journaler.

Åpningsmøte ble avholdt 15. september 2009.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene.

5. Funn

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik:

Virksomheten sikrer ikke at helsepersonellet ved Psykiatrien i Vestfold HF, Barne- og ungdomspsykiatriskavdeling, overholder meldeplikten til barnevernet.

Dette er avvik på følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2jf helsepersonelloven § 16 og § 33 og internkontrollforskriften § 4

Kommentar:
Meldeplikt til barnevern og politi om forhold er en individuell plikt for helsepersonell. I virksomheter hvor flere helsepersonell er i kontakt med den enkelte pasient, må virksomheten via sitt styringssystem sikre at meldeplikten blir overholdt. Styringssystemet må tydeliggjøre hvor ansvaret er plassert, at kompetansen er tilstrekkelig og at forhold som kan gi grunnlag for meldeplikt blir fanget opp, vurdert, dokumenter og effektuert når det er aktuelt å melde.

Pasientkategorien til BUP A kan i seg selv være en risiko når det gjelder omsorgssvikt/mishandling. Dette forutsetter en høy faglighet og spesiell oppmerksomhet for å kunne oppdage/identifisere utsatte barn.

Avviket er bygget på følgende observasjoner:

  • Identifisering av risikobarn og melding til barnevernet er ikke tatt opp som et sårbart område i virksomhetens ROS analyse
  • Det er ikke tydeliggjort fra ledelsen hva som forventes av avdelingens ulike aggrupper i utredingen av pasientene. (For eksempel å ha spesiell oppmerksomhet omkring mulig påførte fysiske skader)
  • Det forekommer at den somatiske legeundersøkelsen gjennomføres uten at barnet er avkledd, og dermed ikke avdekker mulig tegn på fysisk vold
  • Det kontrolleres ikke om etablert praksis samsvarer med ledelsens forventninger til fagutøvelse hos den enkelte
  • Ved sammenligning av journaler med og uten meldinger til barnevernet (hhv 70 og 60) er det vanskelig å se forskjeller i journalopplysningene som på en systematisk og helhetlig måte utløser plikten for å melde til barnevernet
  • I journalens tekstdel fremkommer det i liten grad om, og evt. hvordan psykososiale forhold I familien kan være årsak/med årsak til og/eller kan forverre problemadferd hos barnet (det er i bruk et multiaksialt system for å klassifisere tilstander som trenger behandling fra BUPA, hvor psykososiale forhold er en av aksene)
  • I gjennomgåtte journaler finner vi lite/ingen dokumentasjon på bekymring for om barnets adferd kan føre til eller faktisk utløser fysisk/psykisk mishandling
  • Krav til effektivitet og fokus på utredningsprogram som grunnlag for diagnosesettingen kan svekke den faglige oppmerksomhet rettet mot omsorgssvikt/mishandling

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell ID.V. § 16
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 33
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for virksomheten
  • Organisasjonskart for BUP A, påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene. Samt navn på fagpersoner som er tillagt spesielle oppgaver tilknyttet vurderinger i forhold til meldeplikten
  • Oversikt over alle ansatte ved BUPA, med profesjon! stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  • Beskrivelse av praksis med eventuelle føringer
  • Kopi av meldinger til barnevernet/politiet de siste tre årene
  • Kopi av pasientjournal for de som er meldt til barnevern/politi
  • Henvisningsskjema
  • Informasjon om ICD-l O - det multiaksiale klassifikasjonssystemet
  • Innhold i dokumentstyringssystemet i EQS
  • Plan for internundervisning
  • Mottatt 70 journaler med melding til barnevernet, vurdert ved stikkprøvegjennomgang

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Vi ba om følgende journaler fra BUPA, poliklinikken Tønsberg etter juli 2006:

  • De siste 15 pasienter under 6 år med oppstartsamtaler etter juni 2006 og ikke tidligere kontakt med barnevernet
  • De siste 15 pasienter som er fra 6 til 12 år med oppstartsamtaler etter juni 2006 og ikke tidligere kontakt med barnevernet
  • De siste 15 pasienter under 6 år hvor kontakt med BUPA er avsluttet etter juni 2006 og ikke tidligere kontakt med barnevernet
  • De siste 15 pasienter som er fra 6 til 12 år hvor kontakt med BUP A er avsluttet etter juni 2006 og ikke tidligere kontakt med barnevernet
  • Det ble lagt fram 60 journaler uten melding til barnevernet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 29. mai 2009
  • Etterspurt dokumentasjon fra BUPA datert 14.08.09
  • Program for tilsyn datert 31. august 2009
  • Oversendelse av foreløpig rapport 7. oktober 2009
  • Tilbakemelding fra virksomheten datert 29. oktober 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Finn Hall

Kst.adm.direktør

X

X

Inger M Buene

Avd.sjef BUPA

X

X

X

Eva Brekke

Enhetsleder

X

X

X

Randi Ulberg

Avd.overlege

X

X

Linda Grandal

Psykolog spesialist

X

X

Siri Røren

Lege i spesialisering

X

X

X

Anne Teinung

Klinisk sosionom

X

X

Unni Jahr

Klinisk pedagog

X

X

Einar Båtstrand

Psykolog spesialist

X

X

X

Eva Kleven

Psykolog spesialist

X

Lotta Klitzing

Barnevernspedagog

X

Inger Bjelland

Psykolog

X

Dagny Tøndevold

Klinisk sosionom

X

X

Therese Karlsen

Psykolog

X

Elisabeth Ness

Lege i spesialisering

X

X

Anne-Line Sandnes

Psykolog

X

X

Ola Brønstad

Spes.i psykiatri

X

X

X

Tom Rørby

Enhetsleder

X

X

X

Kenneth Larsen

Teamleder

X

X

X

Tom Harald Myrene

Fagkonsulent

X

X

X

Evelyn Tjemsland

Nevropsykolog

X

X

Nina Vetvik

Vernepleier

X

X

X

Stein Evensen

Vernepleier

X

X

Grete Misund

HR direktør

X

Tanya Ryder

Enhetsleder

X

Berit Lande

Enhetsleder

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ruth-Anne Rojahn Seniorrådgiver/jurist, revisjonsleder
Per Schjelderup Ass.fylkeslege, revisor
Grete Bjørang Ass.fylkeslege, revisor