Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

Det ble gitt ett avvik og ingen merknader under tilsynet.

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at helsepersonellet ved legevakten i Sandefjord kommunen overholder meldeplikten til barnevernet.

Dato: 18. november 2009

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Grete Bjørang
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved legevakten i Sandefjord kommune i perioden 28. mai 2009 – 18. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sandefjord legevakt er en kommunal legevakt som har lokaler i ”gamle” Sandefjord sykehus. Fastlegene i kommunen inngår i legevaktens totale legeressurs, men ikke alle deltar i regelmessig vaktavvikling. Det praktiseres en ”vikarstab” med leger uten tilknytning til kommunens primærhelsetjeneste. Sykepleieressursene er 11,85 årsverk.

Det er en egen medisinsk faglig rådgiver blant kommunenes fastleger med ansvar for medisinsk faglig rådgivning ovenfor legevaktens avdelingsleder og legene ved legevakten.

Kommuneoverlegen sitter i stab hos helse og sosialsjefen og er dennes og seksjonsleder for helseseksjonen sin medisinsk faglig rådgiver.

Daglig leder er sykepleier som rapporterer til seksjonsleder i kommunen og har det administrative ansvaret for legevakten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23. september 2009.

Journalgjennomgang ble gjennomført 23. september 2009. Det ble gjennomgått 42 journaler.

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

5. Funn

Det ble under tilsynet funnet ett avvik:

Virksomheten sikrer ikke at helsepersonellet ved legevakten i Sandefjord kommunen overholder meldeplikten til barnevernet.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf helsepersonelloven § 16 og § 33 og internkontrollforskriften § 4

Kommentar:
Meldeplikt til barnevern og politi er en individuell plikt for helsepersonell. I virksomheter hvor flere helsepersonell er i kontakt med den enkelte pasient, må virksomheten via sitt styringssystem sikre at meldeplikten blir overholdt. Styringssystemet må tydeliggjøre hvor ansvaret er plassert, at kompetansen er tilstrekkelig og at forhold som kan gi grunnlag for meldeplikt blir fanget opp, vurdert, dokumenter og effektuert når det er aktuelt å melde.

Legevakter kan være den delen av helsevesenet som mest sannsynlig oppsøkes når barn er påført skader.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Dokumentgjennomgang viser at det er identifisert 2 hendelser de siste tre årene som har ført til melding til barnevernet
  • Ved gjennomgang av 42 pasientjournaler (hvilke journaler er beskrevet i kapitlet Dokumentunderlag) fant vi i ¼ av sakene at helsepersonellet burde ha undersøkt mer (uavklarte forhold). Evt. undersøkelser/avklaringer var ikke dokumentert. Dette kan ha sammenheng med usikkerhet om hva som skal dokumenteres i journal
  • Det bekreftes i intervjuene at det er sannsynlig at tilfeller om mulig og reell mishandling ikke er blitt fanget opp
  • Det foreligger ikke rutiner for eller en klar praksis for å avklare om legevaktslegene kjenner til regelverket og kriterier /symptomer som kan indikere mulig påført skade
  • Det er, hverken for legene eller sykepleierne, utarbeidet faglige kriterier for å identifisere mulig og reel barnemishandling
  • Det er besluttet at epikrise skal sendes til fastlegen etter konsultasjon, men dette gjøres sjeldent i praksis
  • Kommunen har ikke identifisert legevakten som en spesiell aktuell arena for å fange opp barn som kan ha vært utsatt for mishandling/omsorgssvikt
  • Det fremkommer ikke at internkontrollsystemet er brukt for å følge med på om påført vold og omsorgssvikt blir identifisert, vurdert og at meldinger faktisk blir sendt når vilkårene er oppfylt (for eksempel å følge med på om antall meldinger stemmer med sannsynlighet for forekomst)
  • Det er ikke dokumentert avviksmeldinger på området de siste tre årene

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om kommunehelsetjenesten § 1-3a
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 16
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 33
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for legevakten, påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene.
  • Oversikt over alle ansatte ved legevakten, med profesjon/ stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  • Prosedyre for å kontakte barneverntjenesten
  • Kopi av to meldinger til barnevernet/politiet de siste tre årene
  • Kopi av to pasientjournal for de som er meldt til barnevernet/politiet
  • Innholdsfortegnelse over internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet / kvalitetssystemet
  • Opplæringsplaner på området for tilsynet
  • Diverse prosedyrer som gjelder på legevakten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Vi ba om følgende journaler:

  • De siste 15 pasienter under 2 år med hodeskader etter juli 2006
  • De siste 15 pasienter under 2 år med bruddskader etter juli 2006
  • De siste 15 pasienter under 2 år med subdural blødning og andre hodeskader overført til sykehus etter juli 2006
  • Alle pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller bruddskader to ganger eller flere i løpet av de siste 12 måneder

42 journaler ble lagt fram.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 29. mai 2009
  • Tilbakemelding og oversendelse av dokumentasjon ved brev av 8. september 2009
  • Program for tilsynet i brev av 14. september 2009
  • Oversendelse av foreløpig rapport 7. oktober 2009
  • Tilbakemelding fra kommunen datert 30. oktober 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ole Henrik Augestad

Kommuneoverlege

X

X

X

Benjamin Noddeland

Fastlege

X

X

X

Ingrid Mosberg

Avdelingsleder LV

X

X

X

Hans Kvalsvik

Medisinsk faglig rådgiver

X

X

X

Tine Luberth

Seksjonsleder

X

X

X

Inger Haugen

Spesialrådgiver

X

X

X

Ellen Wegger

Sykepleier

X

X

X

Birgitte Bettum

Sykepleier

X

X

X

Cecilie D. Amundsen

Sykepleier

X

X

Adam Levei

Lege

X

Øivind Smidsrød

Fastlege

X

Gisle Dahn

Rådmann

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ruth-Anne Rojahn, revisjonsleder/seniorrådgiver/jurist, Helsetilsynet i Vestfold
Grete Bjørang, revisor/ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Vestfold
Per Schjelderup, revisor/ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Vestfold
Lisa Sande, observatør/jurist, Statens helsetilsyn