Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene.

Det ble gitt ett avvik og ingen merknader under tilsynet.

Avvik:

Virksomheten sikrer ikke at helsepersonellet ved Sykehuset i Vestfold HF, ortopedisk avdeling/skadestuen, overholder meldeplikten til barnevernet.

Dato: 18.11.2009

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Grete Bjørang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 29. mai 2009 - 18. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) driver spesialisthelsetjeneste innen somatikk, og ble fra januar 2009 omorganisert til 2 store klinikker som omfattet all pasientbehandling, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk, videre Klinikk medisinsk diagnostikk og Servicedivisjonen, og Prehospital Klinikk (felles med Sykehuset Telemark HF). Fra juni 2009 er det i tillegg opprettet Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering.

Behandling av barn med skader er primært lagt til Ortopedisk avdeling, som er ledet av en avdelingssjef som rapporterer til klinikksjef for Kirurgisk klinikk. Barn som er utsatt for skader, kommer til skadestuen ved Akuttseksjonen, hvor legene ved Ortopedisk avdeling har det medisinske ansvaret, og sykepleierne er organisert under Akuttseksjonen, hvor avdelingssykepleier rapporterer til avdelingssjef for Kirurgisk sykepleieavdeling. De barna som blir lagt inn med traumer, blir plassert på Barnesenteret. Legene ved Ortopedisk avdeling har fortsatt det medisinske ansvaret, mens sykepleierne hører til Barnesenteret.

Avdelingssykepleieren ved Barnesenteret rapporterer til avdelingssjef for Medisinsk sykepleieavdeling. Ved Ortopedisk avdeling er det en seksjonsoverlege (med "stedfortreder") som har det faglige ansvaret for ortopedisk skadebehandling, og en overlege (med "stedfortreder") som har det faglige ansvaret for barneortopedien.

Turnuslegene som til enhver tid har sin tjeneste ved Kirurgisk klinikk, har ansvaret for de barna de undersøker i Akuttsenteret. Turnusleger skal i prinsippet arbeide under supervisjon, og har i hovedsak som praksis å konsultere lege tilknyttet Ortopedisk avdeling ved behandling av skader på barn.

For barn med skader/traumer hvor det kan være grunn til mistanke om vold fra foresatte, er det leger ved Ortopedisk avdeling som i hovedsak har ansvaret for å avdekke skadeårsak, og vurdere, og hvis grunnlag for mulig mishandling, melde til barnevernet. De aktuelle sykepleierne (på skadestuen og ved Barnesenteret) som har kontakt med barnet, har også en selvstendig plikt til å avdekke og reagere ved mistanke om mishandling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Journalgjennomgang 25. august 2009. Det ble gjennomgått 35 journaler.

Åpningsmøte ble avholdt 26. august 2009.

Intervjuer
Det var avtalt å gjennomføre intervju med 15 personer, men 14 personer faktisk ble intervjuet da en informant ikke møtte opp (var blitt orientert internt om at det ikke var nødvendig).

Tilsynsteamet fant likevel at innhentet informasjon var tilstrekkelig til å gjennomføre systemrevisjonen.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27. august 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

  • Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
  • Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
  • Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

5. Funn

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik:

Virksomheten sikrer ikke at helsepersonellet ved Sykehuset i Vestfold HF, ortopedisk avdeling/skadestuen, overholder meldeplikten til barnevernet.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2,jfhelsepersonelloven § 16 og § 33 og internkontrollforskriften § 4.

Kommentar:
Meldeplikt til barnevern og politi om forhold er en individuell plikt for helsepersonell. I virksomheter hvor flere helsepersonell er i kontakt med den enkelte pasient, må virksomheten via sitt styringssystem sikre at meldeplikten blir overholdt. Styringssystemet må tydeliggjøre hvor ansvaret er plassert, at kompetansen er tilstrekkelig og at forhold som kan gi grunnlag for meldeplikt blir fanget opp, vurdert, dokumenter og effektuert når det er aktuelt å melde.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Turnuslegene er i stor grad første medisinske kontakt for barn med skader:
    - Det fremkommer ikke rutiner for eller en klar praksis for å avklare om turnuslegene har kunnskap om regelverket
    - Det fremkommer ikke rutiner for å gi turnuslegene opplæring om regelverket på dette området, og dette gjennomføres heller ikke i praksis
    - Turnuslegene får ikke systematisk opplæring på sykehuset om hvilke kriterier/symptomer som kan gi indikasjoner på mulig påført skade/mishandling
  • Sykepleierne i akuttseksjonen
    - Akuttseksjonen har ikke egne prosedyrer/retningslinjer for eget personell, men sykepleiere tar i praksis opp egne bekymringer/ mistanke om omsorgssvikt/mishandling med avdelingssykepleier eller legen som behandler pasienten. De er heller ikke gjort kjent med sykehusets overordnede rutiner for å ivareta meldeplikten
    - De brukes ikke bevisst som en ressurs i forhold til å avdekke mulig mishandling
    - Det er uklarhet hvilken rolle sykepleierne har i forhold til å dokumentere bekymring og å melde. Dette gjelder også ved mistanke om mulig omsorgssvikt fra voksne pasienter/foreldre
  • Ortopedisk avdeling
    - Ved dokumentgjennomgang finner vi ingen bekymringsmeldinger til barnevernet i løpet av de siste tre årene
    - Det bekreftes i intervjuene at det er sannsynlig at tilfeller om mulig og reell mishandling ikke er blitt fanget opp
    - Det forekommer at mistanke om vold i forhold til enkeltpasienter tas opp på morgenmøter, men det er uklart om det konkluderes og om den videre saksgang
    - Vurderinger og eventuell konklusjon på morgenmøter synes i praksis ikke å bli dokumentert i journal
    - Det er ingen klare rutiner eller en omforent forståelse for ortopedene om samspill med Barnesenteret på dette området
    - Ortopedene har forventninger til at Barnesenteret har en rolle i forhold til bekymringsmelding om de innlagte ortopediske pasientenelbarna. Dette er ikke avklart med barnelegene, og fremkommer heller ikke i den nye utarbeidede prosedyren for ortopedisk avdeling
    - Det fremkommer heller ikke at alle er kjent med, eller omfattet av, opplæring på innholdet i meldeplikten, eller med faglige kriterier for vurdering av meldeplikten
    - Det er utarbeidet en ny prosedyre og en egen faglig veileder, men denne er ikke implementert eller gjort kjent blant ansatte på tidspunktet for tilsynet
    - Det fremkommer ikke hvordan denne planlegges brukt i undervisning og praksis
  • Observasjoner på virksomhetsnivå
    - Det synes å være gjennomgående en større engstelse for feilaktig å mistenke oreldrene, enn å sikre at utført vold mot barn blir fanget opp
    - Det bekreftes i intervjuene at det er sannsynlig at tilfeller om mulig og reell mishandling ikke er blitt fanget opp
  • Virksomhetens styringssystem
    - Gjeldene overordnede prosedyrer sikrer ikke en ansvarsplassering for meldeplikt når flere helsepersonell og avdelinger er involvert
    - Gjeldene overordnede prosedyrer er ikke gjort kjent for aktuelle aktører
    - Det fremkommer ikke at intern kontroll systemet er brukt for å kontrollere at vurderinger blir gjort og meldeplikten overholdt (følge med på at antall meldinger til barnevernet stemmer med sannsynlighet for forekomst)
    - Det er ikke dokumentert avviksmeldinger på området

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for virksomheten
  • Beskrivelse av organisering og ansvarsforhold ved skadestuen
  • Organisasjonskart for ortopedisk avdeling, påført funksjon, profesjon og navn på personene i ansvarslinjene. Samt navn på fagpersoner som er tillagt spesielle oppgaver tilknyttet vurderinger i forhold til meldeplikten
  • Oversikt over alle ansatte ved ortopedisk avdeling, med profesjon! stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
  • Opplysninger om eventuelt andre ansatte ved SiV som har oppgaver tilknyttet vurderinger i forhold til meldeplikten
  • Rutiner for vurdering i forhold til meldeplikt til barnevern/politi for aktuelle avdelinger som mottar barn
  • Beskrivelse av praksis med eventuelle føringer
  • Innholdsfortegnelse over internkontrollen I kvalitets styringssystemet I kvalitetssystemet
  • Korrespondanse i ePhorte
  • Opplæringsplaner på området for tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Vi ba om følgende journaler fra skadestuen etter juli 2006:

  • Alle pasienter under 7 år kommet med bløtdelsskader og/eller bruddskader mer enn to ganger i løpet av de siste 12 måneder
  • De siste 15 pasienter under 2 år med hodeskader
  • De siste 15 pasienter under 2 år med bruddskader:
  • De siste 15 pasienter under 2 år med subdural blødning og andre hodeskader innlagt og/eller overført til annet sykehus
  • De siste 15 pasienter under 2 år med bruddskader innlagt og/eller overført til annet sykehus
  • Det ble til sammen lagt fram 35 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn, brev av 29. mai 2009
  • Tilbakemelding og oversendelse av dokumentasjon 30. juli 2009
  • Program for tilsynet, brev av 5. august 2009
  • Oversendelse av foreløpig rapport 7. oktober 2009
  • Tilbakemelding fra virksomheten 12. november 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn/funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Seniorrådgiver Helge Lilleby

x

Adm. direktør Stein Kinserdal

x

x

x

Klinikksjef Per Olav Dale

x

x

Avdelingssjef Terje Kleven

x

x

Sykepleier akuttmottaket Gro Øyra

x

Turnuslege Peter Paulsen Chankour

x

x

Avdelingssjef Marit Karlsnes

x

x

Turnuslege Anette Aardal Falkenberg

x

x

Overlege Lars T. Fevang

x

x

x

Lege i spesialisering Alexander Nilsskog Fraser

x

Overlege Leif Børge Larsen

x

x

Sykepleier akuttmottaket Berit Loftesnes

x

Sosionom Hilde Krogsbøl Bjønness

x

Seksjonsleder Mai K. A. Allerud

x

Fagdirektør Halfdan Aass

x

x

Rådgiver Bjørn Ivar W. Nilssen

x

x

Avdelingssjef Bjørn Halvorsen

x

Turnuslege Sarah Fatima Syed

x

Fra Helsetilsynet i Vestfold deltok: seniorrådgiver/jurist Ruth-Anne Rojahn, revisjonsleder ass. fylkeslege Grete Bjørang, revisor og ass. fylkeslege Per Schjelderup, revisor.