Helsetilsynet

Helsetilsynet i Vestfold

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av foretakets styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post
  • Kapasiteten ved akuttmottaket etter nedleggelse av akuttmottak i Larvik, og ved opphopning av pasienter i akuttmottaket ved overbelegg i sengeposter

Det ble gitt ett avvik og ingen merknader under tilsynet.

Avvik:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke ved sin styring og kontroll at samtlige pasienter under oppholdet i Akuttmottaket får en forsvarlig fortløpende prioritering, overvåkning, undersøkelse og diagnostikk.

Dato: 5. oktober 2009

Grete Bjørang
revisjonsleder

Linda Endrestad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 25.05.2009 - 05.10.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er en oppfølging av de tidligere tilsynene med Akuttmottaket ved Sykehuset i Vestfold i 2006 og i 2007, og de funnene som ble avdekket i Akuttmottaket ved tilsynet med ressursstyring for å sikre forsvarlig pasientbehandling ved overbelegg i Medisinsk Klinikk i mars 2009.

Ved tilsynet med Akuttmottaket ved Sykehuset i Vestfold HF våren 2006, ble det gitt avvik. Ulike tiltak ble planlagt fra foretakets side for å lukke avvikene. Ved tilsynet i november 2007 ble det ikke gitt avvik, men det ble påpekt at forholdene i Akuttmottaket på flere områder var marginale. I mars 2009 ble det avdekket at når Medisinsk Klinikk ikke hadde kapasitet til å ta imot pasienter, ble det en opphopning av pasienter i Akuttmottaket som førte til at pasientene der ikke var sikret forsvarlig oppfølging og behandling.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF (SiV HF) driver spesialisthelsetjeneste innen somatikk, og ble fra januar 2009 omorganisert til 2 store klinikker som omfatter all pasientbehandling, Medisinsk klinikk og Kirurgisk klinikk, videre Klinikk medisinsk diagnostikk og Servicedivisjonen, og Prehospital Klinikk (felles med Sykehuset Telemark HF). Fra juni 2009 er det i tillegg opprettet Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering.

Akuttseksjonen i SiV HF er organisert som en del av Kirurgisk sykepleieavdeling i Kirurgisk klinikk. Avdelingssykepleier for Akuttseksjonen (akuttmottak, obs.post og skadestue) har det overordnede faglige ansvaret og personalansvar for sykepleierne, og rapporterer til avdelingssjefen for Kirurgisk sykepleieavdeling. Det er i 2009 etablert en Akuttavdeling, hvor leder skal være lege, og som rapporterer til klinikksjefen. Den øvrige legetjenesten i Akuttseksjonen er som tidligere tilknyttet de organisatoriske linjene for legene i klinikkene.

Akuttmottaket har totalt 59 sykepleiehjemler.

All øyeblikkelig hjelp til SiV HF mottas fra 30. juni 2008 i Akuttmottaket i Tønsberg (avvikling av akuttmottak i Larvik).

Det er i 2009 gjort organisatoriske grep (blant annet opprettet en legestyrt Akuttavdeling), og igangsatt et prosjekt; ”Pasientlogistikk for øyeblikkelig hjelp- effektivisering gjennom samarbeid, koordinering og ressursutnyttelse” for å sikre pasientforløpet før, i og etter akuttmottaket. Disse tiltakene er imidlertid ikke kommet så langt at de har fått tiltenkt effekt på tilsynstidspunktet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7 om dokumentunderlag.

Journalgjennomgang 12. august 2009. Det ble gjennomgått 38 pasientjournaler.

Åpningsmøte ble avholdt 13. august 2009.

Intervjuer
Det var avtalt å gjennomføre intervju med 11 personer.

Sluttmøte ble avholdt 13. august 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

De forhold som ble søkt belyst gjennom dette tilsynet med Akuttmottaket var:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før eventuell overføring til post
  • Kapasiteten ved akuttmottaket etter nedleggelse av akuttmottak i Larvik, og ved opphopning av pasienter i akuttmottaket ved overbelegg i sengeposter

5. Funn

Det ble gitt ett avvik:

Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke ved sin styring og kontroll at samtlige pasienter under oppholdet i Akuttmottaket får en forsvarlig fortløpende prioritering, overvåkning, undersøkelse og diagnostikk.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og krav til forsvarlighet for de helsetjenester som tilbys, jf. internkontrollforskriften § 4 f, g og h.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kapasitet i Akuttmottaket
    • Det er for få undersøkelsesrom ved stor pasientpågang
      • Dette har betydning for legens mulighet for undersøkelse av pasientene
      • Det forekommer at turnuslegene må vente på at pasientene blir plassert på undersøkelsesrom og legeundersøkelsen/innleggelsejournal kan gjennomføres
      • Pasienter blir liggende i fellesarealer
    • Begrensede sykepleieressurser ved stor pasientpågang
      • Dette forlenger liggetid for pasienter i Akuttmottaket, og fører til at sykepleiere må bruke mer ressurser på pleieoppgaver og på pårørende i mottaket
      • Oppfølgingen av den enkelte pasient i akuttmottaket blir marginalisert
      • Alvorlig syke pasienter, for eksempel langtkomne kreftpasienter, kan få flere timers opphold i fellesarealer, hvor verdighet og omsorg vanskelig kan ivaretas
      • Triageringen blir startet senere enn planlagt (skal gjøres innen 15 min i følge egne retningslinjer). Tilsynet viser at pasienter kan vente en time før de blir triagert
      • Retningslinjene for retriagering blir ikke fulgt
    • Begrensede legeressurser ved stor pasientpågang
      • Tidvis vanskelig for turnusleger å få hjelp fra assistentleger, særlig på kirurgisk avdeling, til å avklare pasienter
      • Behovet for tilgang til hjelp med faglig avklaring er spesielt stort i perioden etter oppstart av nye turnusleger
    • Løpende observasjoner av pasientene blir i begrenset grad dokumentert
  • Triage
    • Det forekommer at pasienter blir plassert i for lav triage-gruppe. Selv om det sjelden inntreffer, er risikoen for pasientene betydelig når det skjer
    • Det forekommer at pasienter blir plassert i for høy triage-gruppe. Dette er ikke uvanlig, og kan ha som konsekvens at dårligere pasienter blir nedprioritert
  • Risikostyring og internkontroll
    • Ved innføring av triage ble det ikke lagt opp til risikostyring og kvalitetsstyring
    • Det er uklart hvilke rutiner Akuttmottaket har for løpende observasjoner/undersøkelser av pasienter i gul og grønn gruppe etter triagering. Det er få notater dokumentert i pasientjournalen vedrørende observasjoner/undersøkelser etter triagering, selv for pasienter som har blitt liggende mange timer på Akuttmottaket. Dette gjelder både for den tidsperioden pasienten venter på tilsyn fra lege, og når pasienten venter på overføring til post.
    • Avvikssystemet benyttes i liten grad av ansatte som har sin aktivitet i mottaket.
    • Avvikssystem blir i liten grad brukt ved brudd på triage-systemet

6. Vurdering av foretakets styringssystem

Det er i 2009 startet gjennomgang og restrukturering av foretakets kvalitetsstyringssystem. Denne prosessen er ikke ferdig ved tilsynstidspunktet, men det er lagt opp til en struktur som kan ivareta de tverrfaglige utfordringene og risikoovervåkingen i Akuttseksjonen. Opprettelse av Akuttavdelingen, med egen avdelingssjef (overlege) som rapporterer direkte til klinikksjefen, skal være med på å kvalitetssikre tverrfagligheten i pasientbehandlingen. Det forventes at de styringsparametrene som allerede er tilgjengelige (oppholdstid i Akuttmottaket, ventetider for triagering, ventetid på å bli tilsett av lege, retriagering, pasientobservasjoner med mer) vil systematisk bli brukt i risikostyringen og internkontrollen. På tilsynstidspunktet kommer det ikke frem i dokumentasjonen eller i intervjuene at de tilgjengelige styringsparametrene systematisk blir brukt for å overvåke pasientsituasjonen under oppholdet i Akuttmottaket. Både fysiske romforhold, sykepleieressurser og legeressurser er marginale i Akuttmottaket. Med liten (ingen) styring av pasienttilstrømningen (øyeblikkelig hjelp) og begrenset styring av mottakerforholdene (sengekapasitet i mottakeravdelingen), er fortløpende overvåking og styring en forutsetning for å sikre forsvarlig pasientbehandling i Akuttseksjonen.

7. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisasjonskart for Helseforetaket
  2. Organisasjonskart for Akuttmottaket, inkludert de administrative- og
  3. faglige ansvarslinjene for driften av Akuttmottaket.
  4. Organisasjonskart for de indremedisinske og kirurgiske
  5. avdelingene/klinikkene/divisjonene, inkludert de administrative og faglige ansvarslinjene.
  6. Organisasjonskart for andre personer som utfører tjenester i
  7. Akuttmottaket, men er organisert i andre avdelinger/klinikker/divisjoner,for eksempel bioingeniører, radiografer, portører, merkantilt personell, andre.
  8. Helseforetakets resultatmål / kvalitetsmål inkludert mål for
  9. forbedringsarbeidet, spesielt for Akuttmottaket
  10. Oversikt / skisse over Akuttmottakets lokaler.
  11. Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer,
  12. kompetansebehov og opplæringsplaner for ansatte i Akuttmottaket
  13. Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer,
  14. kompetansebehov og opplæringsplaner for de kirurgiske, ortopediske og medisinske leger når det gjelder de funksjonene/oppgavene de har i Akuttmottaket
  15. Skriftlige samarbeidsavtaler /samhandlingen mellom Akuttmottaket og andre avdelinger som kirurgisk avdeling, ortopedisk avdeling, medisinsk avdeling, røntgenavdelingen og laboratorieavdelingen.
  16. Oversikt over hvordan helseforetakets rutiner sikrer at de avdekker, retter
  17. opp og forebygger overtredelse av myndighetskravene i akuttmottaket.
  18. Kopi av dokumenter som viser vurdering og definering av risikoområder
  19. (ROS-analyser) Kopi av internrevisjoner som er gjort.
  20. Redegjørelse for hvordan klager på hendelser i Akuttmottaket blir 
  21. behandlet og brukt.
  22. Kopi av avviksregistreringer som er gjort vedrørende hendelser i
  23. Akuttmottaket for perioden 1. januar 2009 til 1. august 2009. Dette gjelder både avvik som er rapportert i Akuttmottaket og de som eventuelt i etterkant er rapportert i avdeling / post for hendelser som har funnet sted i Akuttmottaket. (både IK-2448 skjema og eventuelle andre relevante meldinger).
  24. Oversikt over hvordan Helseforetaket systematisk overvåker og
  25. gjennomgår resultatdokumentasjon / styringsinformasjon knyttet til pasientrettet drift i akuttmottaket, og hvordan det sikres at dette fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring.
  26. Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i 
  27. Akuttmottaket, både for leger og annet helsefaglig personell som er involvert i disse prosessene.
  28. Bemanningsplaner som inkluderer dagen som tilsynet gjennomføres.
  29. Dette gjelder alle ansatte i Akuttmottaket, samt de leger som har arbeid i Akuttmottaket som del av sin tjenesteplan (turnusleger, ass.leger, overleger).

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 38 pasientjournaler fra Akuttmottaket i juli 2009.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn, brev av 25.05.09
  • Tilbakemelding og oversendelse av dokumentasjon, brev av 06.07.09
  • Program for tilsynet, brev av 21.07.09
  • Oversendelse av pasientopplysninger, brev av 29.07.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jacob Myhre

spesialrådgiver

x

x

Anita Schumacher

Klinikksjef

x

x

Anne-Britt Gustavsen

Adm. sekretær

x

x

Hilde Haugerud

Avd. sjef kir. kontor

x

Maria Engesveen

Sykepleier

x

Linda Myreng

Sykepleier

x

Sigrid Solhaug

turnuslege

x

Kristin H. Tjessem

turnuslege

x

Vivvi Bjørnø

Seksjonsoverlege

x

x

x

Paul Sødermann

Ass. lege kirurgi

x

Astri Hall

Ass. Lege medisin

x

Ellen D. Schjelderup

Avd. sykepleier

x

x

x

Anette Aa. Falkenberg

Turnuslege

x

x

x

Per Olav Dale

Klinikksjef Kir

x

x

x

Halfdan Aass

Fagdirektør

x

x

x

Marit Karlsnes

Avdelingssjef

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Grete Bjørang, revisjonsleder
Linda Endrestad, revisor