Helsetilsynet i Vestfold

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

• Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
• Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
• Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området og dokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

Det ble ikke gitt avvik eller merknader under tilsynet.

Dato: 18. november 2009

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Grete Bjørang
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Glenne autismesenter i perioden 29. mai 2009 - 18. november 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Glenne regionale senter for autisme ble 1. januar 2002 opprettet som et henvisningskompetanse senter for autisme i Helse Sør. Senteret er organisert som en avdeling i Psykiatrien i Vestfold HF.

Glenne har ansvaret for spesialisthelsetjenestens tilbud til mennesker med gjennomgripende utviklingsforstyrrelser i Vestfold, og yter i hovedsak tilbud til pasienter og deres nærpersoner på de arenaer de befinner seg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. mai 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Journalgjennomgang ble gjennomført 14. september 2009.60 journaler ble gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 15. september 2009.

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 16. september 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Meldeplikt til barnevern og politi om forhold er en individuell plikt for helsepersonell. I virksomheter hvor flere helsepersonell er i kontakt med den enkelte pasient, må virksomheten via sitt styringssystem sikre at meldeplikten blir overholdt. Styringssystemet må tydeliggjøre hvor ansvaret er plassert, at kompetansen er tilstrekkelig og at forhold som kan gi grunnlag for meldeplikt blir fanget opp, vurdert, dokumenter og effektuert når det er aktuelt å melde.

Vi så på virksomhetens styringssystem for å sikre oppmerksomhet mot skadeårsak som grunnlag for, og meldeplikt til barnevern og politi, med fokus på:

• Bekymringsfasen: System for å sikre oppmerksomhet på forhold som kan føre til tiltak >fra barnevernets side og meldeplikt til politiet
• Vurderingsfasen: System for å sikre at vurdering av mulig påførte skader/omsorgssvikt blir gjort
• Meldefasen: System for å melde når vilkårene for å melde er oppfylt

I alle fasene: Kjennskap til krav i regelverket inkl retningslinjer og rutiner på området ogdokumentasjon av vurderinger og gjennomføring i de ulike fasene

5. Funn

Det ble under tilsynet ikke funnet avvik eller merknader.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 16
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v. § 33
• Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Oversikt over alle ansatte, med profesjon! stilling, ansettelsesdato og stillingsstørrelse
• Rutiner for vurdering i forhold til meldeplikt til barnevern/politi for aktuelle avdelinger/senter som mottarlbehandler barn
• Beskrivelse av praksis
• Kopi av det virksomheten registrerer/statistikk/styringsdata i forhold til skader, alder, henvisninger mv.
• Informasjon om evt dokumenter om spesielle registreringssystemer for behandling av barn
• Innholdsfortegnelse over internkontrollen / kvalitetsstyringssystemet / kvalitetssystemet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Vi ba om følgende journaler fra Glenne autisme senter etter juli 2006:

• De siste 15 pasienter under 6 år med oppstart utredning etter juni 2006 uten tidligere kontakt med barnevernet
• De siste 15 pasienter som er fra 6 til 12 år med oppstartsamtaler etter juni 20060g ikke tidligere kontakt med barnevernet
• De siste 15 pasienter under 6 år hvor kontakt med Glenne er avsluttet etter juni 2006 uten tidligere kontakt med barnevernet
• De siste 15 pasienter som er fra 6 til 12 år hvor kontakt med Glenne er avsluttet etter juni 2006 og ikke tidligere kontakt med barnevernet
• Det ble lagt fram 60 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 29. mai 2009
• Etterspurt dokumentasjon datert 14.08.09
• Program for tilsyn datert 31. august 2009
• Oversendelse av foreløpig rapport 7. oktober 2009

Tilbakemelding fra virksomheten datert 29. oktober 2009

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ruth-Anne Rojahn Seniorrådgiver/jurist, revisjonsleder
Per Schjelderup Ass.fylkeslege, revisor
Grete Bjørang Ass.fylkeslege, revisor