Rapport fra tilsyn med styring av virksomheten slik at det sikres etterlevelse av krav i lov og forskrift om forsvarlig pasientbehandling ved Psykiaters praksis 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal
2. Hvordan du behandler innkomne henvisninger
3. Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med andre aktuelle instanser (for eksempel i forhold til utskrivning av vanedannende medikamenter)
4. Organisering og rutiner som sørger for at disse forholdene kvalitetssikres

Det ble under tilsynet gitt et avvik, og ingen merknader.

Avvik:

Det blir ikke tilstrekkelig sikret at:

• henviste pasienter blir forsvarlig ivaretatt fra henvisning mottas og til behandling startes,
• pasienter får samlet forsvarlig helsehjelp ved at kontakt/samhandling med andre behandlingsinstanser, som f.eks fastlege, ivaretas av psykiateren under behandlingsforløpet
• pasienter blir forsvarlig ivaretatt når behandlingen er avsluttet

Dato: 06.04.2010

Grete Bjørang
revisjonsleder

Lasse Johnsen 
revisor

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon psykiater i perioden 27.10.2009 —06.04.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet

Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og gjøres i forbindelse med et samarbeidsprosjekt mellom Helsetilsynet i fylkene i Helseregion Sør-Øst.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiateren driver privat praksis i egne kontorlokaler i Larvik. Det er ikke ansatt annet hjelpepersonell enn en rengjører. Han har avtalehjemmel med Helse Sør-Øst på 75%. Han mottar henviste pasienter til behandling. Pasientene får i hovedsak dobbelttimer for hver konsultasjon. Han tar i prinsippet imot alle kategorier pasienter.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.10.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 03.12.2009.

Dokumentgjennomgang:

Gjennomgang av 4 (av 4) pasientjournaler på avsluttede pasienter i 2009

Gjennomgang av 4 (av 16) pasientjournaler på pasienter mottatt etter henvisning i 2009

Gjennomgang av 14 henvisninger (2008 og 2009) på ikke-mottatte pasienter

Intervju/samtale

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 03.12.2009.

Hva tilsynet omfattet

1 Helsepersonells oppfølging av plikter tilknyttet føring og oppbevaring av pasientjournal

2 Hvordan innkomne henvisninger behandles

3 Hvordan forsvarligheten i pasientbehandlingen sikres ved samhandling med andre aktuelle instanser (for eksempel i forhold til utskrivning av vanedannende medikamenter)

4 Organisering og rutiner som sørger for at disse forholdene kvalitetssikres

Funn

Det ble gitt ett avvik:

Det blir ikke tilstrekkelig sikret at:

• henviste pasienter blir forsvarlig ivaretatt fra henvisning mottas og til behandling startes,
• pasienter får samlet forsvarlig helsehjelp ved at kontakt/samhandling med andre behandlingsinstanser, som f.eks fastlege, ivaretas av psykiateren under behandlingsforløpet
• pasienter blir forsvarlig ivaretatt når behandlingen er avsluttet

Avviket utgjør brudd på helsepersonelloven § 4 om forsvarlig helsehjelp, jf internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende funn/observasjoner ved journalgjennomgangen og bekreftet i intervjuet:

Det blir ikke systematisk gitt tilbakemelding til henvisende lege om at henvisningen er mottatt, og hvordan den vil bli behandlet. Henvisninger som mottas blir liggende til ledig time oppstår (kan vær i mange mnd), uten at det sikres at pasient og/eller henvisende lege blir orientert om når mottak kan skje, eller om det er forhold hos pasienten som må ivaretas i ventetiden. Det tas noen ganger telefonkontakt med pasienten, men dette journalføres ikke systematisk. Henvisende lege får ikke direkte informasjon når behandling blir igangsatt Det blir i begrenset grad gitt tilbakemeldinger under behandlingstiden til fastlegen, selv når behandlingstiden strekker seg over mnd, og også år. Det er ikke systematikk i (unnlates ofte) at det konfereres med fastlegm når det skrives ut medikamenter som kan være vanedannende, kan interferere med andre medikamenter eller gi somatiske/andre bivirkninger. Det blir ikke alltid skrevet epikrise når behandlingen er avsluttet. Dette synes noe forbedret den siste tiden, men det gjøres fortsatt ikke systematisk, og det kan gå lang tid fra behandlingen er avsluttet og til epikrise blir skrevet/sendt

Tilsynsteamet har for øvrig merket seg at pasieffljournalene oppbevares p en tilfredsstillende måte, og at konsultasjonene dokumenteres i pasientjournalen.

Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Forskrill av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.2000 nr 1385 om pasientjournal
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Orientering om forespurte opplysninger i brev av 25.11.09
• Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
• Gjennomgang av 4 (av 4) pasientjournaler på avsluttede pasienter i 2009
• Gjennomgang av 4 (av 16) pasientjournaler på pasienter mottatt etter henvisning i 2009
• Gjennomgang av 14 henvisninger (2008 og 2009) på ikke-mottatte pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varslet på telefon om tilsynet 21.10.2009
• Varsel sendt 27.10.2009
• Purrebrev sendt 24.11.2009
• Brev med orientering mottatt 30.10.2009

Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass.fylkeslege Helsetilsynet i Vestfold Grete Bjørang revisjonsleder
seniorrådgiver Helsetilsynet i Østfold, Lasse Johnsen revisor
spesialist i psykiatri Gro Guttormsen fagrevisor