Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innende reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om virksomhetens styringssystem sikrer at demente pasienter i sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder
  • Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset for til synet har vært på rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen i innleggelsesfasen og under det videre oppholdet i sykehjemmet, og ikke det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Vi presiserer videre at det ikke er ført tilsyn med legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin med mer).

Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere elt avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avviket lyder:

Horten kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling av demente pasienter ved Indre havn sykehjem.

Dato: 1.11.2010 

Revisjonsleder
Cathrine Hefte
Revisor
Ruth-Anne Rojahn

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet elter systemrevisjon ved Indre Havn sykehjem i Horten kommune i perioden 31.05.2010 - 1.11.2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et fireårig, landsomfattende tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Horten har en semiflat struktur med 2-3 nivå organisasjon, der sykehjemmet er en egen enhet ledet av en enhetsleder. Sykehjemmet er en del av ansvarsområdet til kommunalsjef for helse-­ og sosialtjenester. Kommunalsjefen inngår i rådmannens ledergruppe.

Indre havn sykehjem er I av 4 sykehjem i Horten kommune. Sykehjemmet består av 3 avdelinger delt i til sammen 9 poster. Sykehjemmet har også dagtilbud i institusjonen og ved Grønn omsorg. Det er 64 pasienter innlagt, stort sett alle med demensdiagnose.

Indre havn sykehjem var fram til 01.01.2010 i et samarbeidsprosjekt med Psykiatrien i Vestfold om en forsterket skjermet enhet for personer med demens og særlig utagerende atferd. Sykehjemmet hadde i 2010 et innsparingskrav på ca 6 mill, og som en konsekvens av delte ble bemanningen redusert. Det har vært stor utskifting av personalet ved sykehjemmet det siste året, spesielt blant sykepleierne. På tidspunktet for tilsynet var sykehjemmet midlertidig ledet av lederen ved Borre sykehjem. Ny leder er ansatt.

Legetjenesten ved sykehjemmet er organisert under Enhet for Fag- og ressurstildeling. Det er legetjeneste 14 timer i uka, hvorav 7 timer tilstede og 7 timer tilgjengelighet i legens kontortid. Det ble vedtatt en norm for legedekning ved sykehjem og en opptrappingsplan i 2008, men denne har ikke blitt fulgt opp i budsjettet for 2010.

Indre havn sykehjem bruker CosDoc som elektronisk journal. Det er også under innføring et heldigitalisert kvalitetssystem for hele kommunen.

Kommunen er i en vanskelig økonomisk situasjon og er fra 2010 i ROBEK-registeret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.05.10.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 08.09.10.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 09.09.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Vestfold har vurdert om Horten kommune ved sitt styringssystem sikrer at demente pasienter ved Indre havn sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder

  • Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse eller legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

  • Horten kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling av demente pasienter ved Indre havn sykehjem.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Khl.§§ I-I, 1-3,2-1,6-3, helsepersonelloven §§ 4, 39,40 jf. 16, pasientrettighetsloven kap.3, 4 og 4A, journalforskriften § 4, 5 og 8, internkontrollforskriften § 4, kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner, ordnet etter de hovedspørsmålene vi meldte på åpningsmøtet:

Om legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp

  • Oppfølgingen av pasientenes behov for tilsyn av lege er hovedsaklig initiert og styrt av sykepleierne, ved at de holder oversikt over og kontroll med hvem som trenger slik oppfølging
  • Det fremgår ikke av journal at det gjennomføres en systematisk oppfølging og vurdering av legemiddelbehandlingen (ved innkomst, årlig eller halvårlig eller etter individuelt behov). Det er heller ingen prosedyrer/rutiner som omhandler dette
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Det er i bruk flere parallelle og tildels overlappende dokumentasjonssystemer som ikke er merket og kryssreferert
  • Det finnes svært få legenotater med vurdering av pasientens legemiddelbehandling ved innleggelse
  • I mange journaler er det fraværende eller mangelfull vurdering av pasientens legemiddelbehandling under det videre oppholdet
  • Det er ikke rutiner for hva som skal føres og hvor, for både sykepleier- og legedokumentasjon. Det foreligger en «Håndbok i dokumentasjon», men denne er ikke talt i bruk.
  • Det fremgår ikke av journal hvordan, når og hvor ofte medikasjon skal følges opp og revurderes
  • Det er ikke systematisk dokumentert beskjeder om hva som spesifikt skal observeres og rapporteres når det gjelder legens rekvirering av legemidler
  • Det er mangelfull eller fraværende dokumentasjon av observasjoner av virkning/bivirkning/manglende virkning mm knyttet til legemiddelbehandlingen, for fast og eventuell medisinering.
  • Opplæringen sikrer ikke at journalforskriften oppfylles ved bruk av CosDoc
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Sykehjemslegen er ikke en integrert del av sykehjemmet, men organisatorisk plassert i annen enhet og deltar i praksis ikke i fag-og systemutvikling
  • Sykehjemslegens arbeidstid utnyttes med bare 50% fast tilstedeværelse på sykehjemmet

Lokal norm for legetjenester i sykehjem er ikke gjennomført som planlagt eller rullert som forutsatt

Sykehjemslegen har et eget kontor med pc, skrivebord og mulighet til samtale med pasient/pårørende. Det er ikke et utstyrt undersøkelsesrom ved sykehjemmet.

Om bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap.4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Det er ikke rutiner for å systematisk vurdere pasientenes samtykkekompetanse ved innleggelse eller under det videre oppholdet

 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gjennom styringssystemet skal de ansvarlige for virksomheten sikre at tjenestene er organiseIt, planlagt og gjennomført på en måte som sikrer pasientene forsvarlig helsehjelp.

Horten kommune har etablert et rapporteringssystem for fastsatte mål som månedlig rapporteres fra enhetene til rådmannen, men det er ingen oppfølging på hvordan journalsystemet benyttes eller legemiddelbehandlingen ivaretas. Det resulterer i at ledelsen ikke har informasjon om pasientenes legemiddelbehandling er forsvarlig, om svikt blir fanget opp eller om det er behov for korrigeringer i rutiner for legemiddelbehandlingen.

Det er foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til nedbemanning og svikt i legemiddelhåndtering ved Indre Havn sykehjem. Avvikssystemet er aktivt i bruk av de ansatte, og det er meldt svært mange avvik knyttet til kvalitet på tjenesten ved enkelte av postene ved sykehjemmet. Det er ikke meldt avvik for svikt i legemiddelbehandlingen. Avviksrapporteringen registreres, men det er ikke en systematisk oppfølging av avvikene som meldes, eller konsekvensene som er avdekket gjennom risiko-og sårbarhetsanalysene. Det er heller ikke rutine for tilbakemelding til ansatte på oppfølgingen av avviksmeldinger.

De påpekte mangler ved styringssystemet ved Indre Havn sykehjem reduserer kommunens mulighet til å følge opp om alle demente pasienter får forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet, og risikoen for svikt er derfor stor.

7. Regelverk

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1 Siste årsmelding og virksomhetsplan, nøkkeltall og målsetting

2 Oversikt over organisering av virksomheten og fordeling av oppgaver

3 Oversikt over ledere og ansatte, organisering av oppgaver i ledelsen fra 0l.0l.10, delegasjonsreglement, informasjonsskriv til nyansatte ledere

4 Vakt/bemanningsoversikt

5 Oversikt over sykehjemslege med stillingsbeskrivelse, kopi av arbeidsavtale og oversikt over tilstedeværelse (herunder bundet/ubundet tid)

6 Statusbeskrivelse av legedekning i henhold til lokal norm for legetjenester i sykehjem, jf. rundskriv 1-4/2007

7 Rutiner knyttet til legetjenesten, medisinskfaglige retningslinjer og prosedyrer, legemiddelrutiner, rutiner for vurdering av samtykkekompetanse

8 Retningslinjer for journalsystemet vedrørende legemiddelbehandlingen i sykehjemmet

9 Avtale med NOKLUS

10 Innholdsfortegnelse for internkontroll systemet, rutiner for avvikshåndtering og oversikt over siste 12 måneders HMS-arbeid ved enheten

11 Samarbeidsavtale om og rutiner for inn- og utskrivning mellom Horten kommune og spesialisthelsetjenesten

12 Dcmensomsorgen i Horten kommune, status og utfordringer pr januar 2009. Samhandlingsregler for ansatte i helsevirksomheten

13 Skriftlige prosedyrer for oppfølging av pasienter med demenssykdom, prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse og mal for vedtak om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen

14 Program for internundervisning og andre opplæringstiltak: Handlingsplan Opplæring 2010-2014

15 Pasienter med demensdiagnose, med utskrift fra journal hvor vurdering av samtykkekompetanse fremgår, samt eventuelle vedtak om bruk av tvang med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • Legevisittnotatbøker
  • Medisinkardexpermer
  • Oversikt over tilbakemelding på avviksregistrering og -håndtering i 20 l O
  • Skjema for risikovurdering
  • Pasientnotatbøker for kommunikasjon med pårørende med mer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 31.05.10
  • Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon 01.07.10
  • Program for' tilsyn sendt 24.08.10
  • Foreløpig rapport sendt 23.09.10
  • Kommunens tilbakemelding på foreløpig rapport av 15.10.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Skatvedt, Helge

Fungerende rådmann

x

x

x

Brønn, Anne Sofie

Kommuneoverlege

x

x

<

Aaser, Vibeke

Hjelpepleier HMS

x

 

x

Johannessen, Janne

Enhetsleder

x

x

x

Hansen, Unni

Avdelingsleder

x

x

x

Park, Kin Am

Sykepleier

x

   

Svanberg, Linda

Koordinator

x

x

x

Haugen, Heidi

Hjelpepleier HMS

x

 

x

Håkestad, Inger

Hjelpepleier HMS

x

 

x

Stensholt, Trond

Avdelingsleder

x

 

x

Arnesen, Borghild Aar

Sykepleier

x

 

x

Hansen, Ragnhild Granheim

Sykepleier

x

x

 

Marthinsen, Christin S.

Hjelpepleier

x

   

Halstensen, Heidi

Hjelpepleier

x

 

x

Plawecka, Karolina

Sykepleier

x

x

x

Andersen-Lund, Thina

Avdelingsleder

x

 

x

Zhugan, Olga

Sykepleier

x

x

x

Antzen, Birgitt

Aktivitør

x

   

Heim, Petter

Sykepleiestudent

x

 

x

Nilsen, Siri Johanne Lund

Sykepleiestudent

x

 

x

Michelsen, Victoria

Sykepleiestudent

x

   

Gregersen, Wenche

stedfortreder for kommunalsjef

x

x

x

Henriksen. Torbjørn

Sykehjemslege

 

x

 

Korslund, Gro

Sykepleier natt

 

x

 

Skar, Linn Kristin

Sykepleiestudent

   

x

Paulsen, Esben

Hjelpepleier

   

x

Thorsen, Lisallai

Assistent

   

x

Omar, Juenn

Sykepleier

   

x

Holmberg, Kjersti

Spes.hjelpepleier

   

x

Mansverk, Kjellaug

Sykepleier

   

x

Olsen, Eva Britt

Hjelpepleie

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Cathrine Hefte, revisjonsleder/rådgiver
Ruth-Anne Rojahn, revisor/seniorrådgiver
Per Schjelderup, revisoriass./fylkeslege
Hans-Einar Hem, revisor/rådgiver