Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om virksomhetens styringssystem sikrer at demente pasienter i sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder

  • Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset for tilsynet har vært på rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen i innleggelsesfasen og under det videre oppholdet i sykehjemmet, og ikke det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Vi presiserer videre at det ikke er ført tilsyn med legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin med mer).

Under tilsynet ble det ikke avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknad.

Dato: 14.11.10

Revisjonsleder
Cathrine Hefte

Revisor
Ruth-Anne Rojahn

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lardal sykehjem i Lardal kommune i perioden 31.05.2010 —14.11.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et fireårig, landsomfattende tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Lardal sykehjem er sykehjemmet i Lardal kommune. Kommunen har 2379 innbyggere ved utgangen av 2009. Kommunens rådmann er ny ved årsskiftet 2009/2010, og sykehjemmets enhetsleder tiltrådte 17.08.10.

Lardal sykehjem har 28 plasser, hvorav 12 plasser for demente, korttids- og langtidsplasser og 16 plasser for langtid-/rehabilitering. Sykehjemmet består videre av storkjøkken, vaskeri, og har tilknyttet fotpleier, frisør og aromaterapeut.

Kommunens to fastleger deler kommuneoverlegefunksjonen ved at katastrofeberedskap, kriseteam og ansvar for legetjenesten ved sykehjemmet ivaretas av kommunelege 1B, mens kommunelegelA ivaretar medisinskfaglig rådgivning, miljørettet helsevem, smittevern samt helsestasjon og skolehelsetjeneste. Legetjenesten er organisert i virksomhet helse/hjemmetjeneste. Begge legene har oppfølgingsansvar for kommunens turnuslege. Fastlegenes kontor er lokalisert i nærheten av sykehjemmet, og legene vikarierer for hverandre.

Lardal sykehjem bruker Prosys som elektronisk journal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.05.10.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 20.09.10.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 21.09.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Vestfold har vurdert om Lardal kommune ved sitt styringssystem sikrer at demente pasienter ved Lardal sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder

  • Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse eller legemiddelhåndteringen ved sykehj emmet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg :

Lardal kommune er Vestfold fylkes minste kommune, og sykehjemmet har totalt 28 plasser. Forsvarlig legemiddelbehandling av demente pasienter ved sykehjemmet ivaretas av svært god oversikt over pasientene og tette samarbeidsforhold mellom fastlegene, og mellom fastlegene og sykepleierne i hjemmesykepleien og på sykehjemmet.

Pasientene som innlegges i sykehjemmet har ènav kommunens to leger som fastlege. Legene har felles journalsystem og kjennskapen til pasientene er derfor svært god. Kommunens nivå på legetjenesten i sykehjem er lav med 0,14 time per uke per beboer. Imidlertid har kommunen vurdert at dette er tilstrekkelig ut fra svært god tilgjengelighet til sykehjemslegen på dag og kveldstid, og ellers ved legevakt/AMK. I tillegg til de faste 3 timer per uke avholdes det også ukentlige møter om pasienter, blant annet tildelingsmøter og samarbeidsmøter, der lege, sykepleier og enhetsleder deltar. Vurdering av legemiddelbehandlingen og samtykkekompetanse gjennomføres jevnlig og følges opp på initiativ fra både sykepleiere og lege.

Kommunens rådmann har startet et arbeid med å etablere overordnede retningslinjer for legemiddelbehandlingen, der hensikten er å sikre en systematisk evaluering og forbedring av legemiddelbehandlingen. En skisse for et styringssystem som omfatter dette området ble fremlagt under tilsynet. Det er videre under planlegging å endre organiseringen slik at sykehjem, hjemmetjeneste og sykehjemslegetjeneste samorganiseres. Det er innvilget kr 100.000,- av Fylkesmannens skjønnsmidler til et prosjekt for utvikling av kommunens styringssystem i 2010.

6. Regelverk

  • Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Siste årsregnskap, budsjett for 2010 og økonomiplan 2010-2013
  • Oversikt over organisering av virksomheten
  • Oversikt over ledere og ansatte Vakt/bemanningsplaner
  • Oversikt over sykehjemsleger med stillingsbeskrivelse kommunelege 1B S
  • Statusbeskrivelse av legedekning i henhold til lokal norm for legetjenester i sykehjem, jf. rundskriv 1-4/2007
  • Rutiner knyttet til legetjenesten (kvalitetsarbeid leger i sykehjem, avtale om drift av privatpraksis kommunelege 1B, prosedyre for ansvarsforhold vedrørende legemiddelhåndtering med mer)
  • Retningslinjer for journalsystem for legemiddelbehandling (ajourføring av journalsystem/delgering av ansvar)
  • Avtale med NOKLUS Innholdsfortegnelse for intemkontrollsystemet, rutiner for avvikshåndtering
  • Samarbeidsavtaler (Sykehuset i Vestfold HF, Psykiatrien i Vestfold HF)
  • Styrende dokumenter vedrørende demente i sykehjem (saksbehandlingsveiledning)
  • Standardiserte verktøy og prosedyrer (Kvalitetshåndbok for datasystemet Prosys)
  • Kommunens rapportering for Kompetanseløftet 2010
  • Pasienter med demensdiagnose, med utskrift fra journal hvor vurdering av samtykkekompetanse fremgår, samt eventuelle vedtak om bruk av tvang med hjemmel i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 pasientjournaler/kardex Legevisittnotatbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 31.05.10
  • Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 07.09.10
  • Program for tilsyn sendt 13.09.10
  • Foreløpig rapport sendt 05.10.10

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over vilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Harry Bjørnestad

rådmann

X

X

X

Geir Strømme

kommunelege 1A

 

X

X

Lise Berger

sykepleier

X

X

X

Hilde Bergstå

enhetsleder Lardal sykehjem

X

X

X

Marit Gulli Skaug

enhetsleder helse/hjemmetjeneste

X

X

X

Bente Kongelf

sykepleier

X

X

X

Unni I.R. Thorsås

sykepleier

X

X

X

Carlo David Schebesta

kommunelege 1B

X

X

X

Malena Ueland

sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Cathrine Hefte, revisjonsleder/rådgiver
Ruth-Anne Rojahn, revisor/seniorrådgiver
Per Schjelderup, revisor/ass.fylkeslege