Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver funn fra de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om virksomhetens styringssystem sikrer at demente pasienter i sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder

  • Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset for tilsynet har vært på rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen i innleggelsesfasen og under det videre oppholdet i sykehjemmet, og ikke det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Vi presiserer videre at det ikke er ført tilsyn med legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin med mer).

Helsetilsynet i Vestfold har ikke påvist avvik eller merknad i dette tilsynet.

Dato: 06.08.2010

Cathrine Hefte
revisjonsleder

Ruth-Anne Rojahn
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Holmestrand sykehjem i perioden 8. mars 2010 – 6.august 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et fireårig, landsomfattende tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Holmestrand sykehjem er sykehjemmet i Holmestrand kommune. Institusjonen er organisert i virksomhet Heldøgnsomsorg med virksomhetsleder som leder.

Sykehjemmet består av fire avdelinger, skjermet, langtid, korttid og rehabilitering, som ledes av to avdelingsledere. Sykehjemmet har til sammen 55 pasienter, hvorav 11 pasienter er på skjermet avdeling og 5 pasienter på kortidsavdeling. Holmestrand sykehjem har 20,35 legetimer pr uke.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8. mars 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. juni 2010.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 8. juni 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Vestfold har vurdert om Holmestrand kommune ved sitt styringssystem sikrer at demente pasienter på Holmestrand sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder

  • Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
  • Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
  • Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
  • Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse eller legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet.

5. Funn

Det ble ikke påvist avvik eller merknad i dette tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har forøvrig merket seg:

  • Det er et godt samarbeid med tilsynslegen som er på sykehjemmet to dager per uke. Han er ellers tilgjengelig fram til kl. 2200 hele uken, også i helgene. Utover dette benyttes legevakt. Dette er kjent og etterleves av pleiepersonalet. Det avtales stedfortredende legefunksjon i tilsynslegens fravær.
  • Tilsynslege har også utarbeidet prosedyrer for legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet. Innkomstnotat og årskontrollen er dokumentert gjennomført.
  • Det foreligger rutiner for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før tilsynslegen får tilsett pasienten. Legevurdering, inkl. medikamentgjennomgang, blir foretatt ved første legevisitt.
  • Det er praksis for at pleiepersonellet observerer effekter, manglende effekter og bivirkninger og eventuelt udekkede behandlingsbehov.
  • Profil er tatt i bruk som journalføringssystem og det er utarbeidet en framdriftsplan for bruken og opplæring.
  • Det jobbes kontinuerlig med kvalitetsarbeid på sykehjemmet.

6. Regelverk

Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker

  • Lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgsstjenestene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2008/2009 og virksomhetsplan
  • Organisasjonskart over Holmestrand sykehjem/Rove Gård sykehjem
  • Oversikt over ledere og ansatte innen alle enheter og stillingsbeskrivelser
  • Vakt-/bemanningsplan
  • Oversikt over sykehjemslege, prosedyre for legetjenester, arbeidsavtale
  • Statusbeskrivelse for legedekning i henhold til lokal norm for legetjenester i sykehjem
  • Rutiner knyttet til legetjenesten, medisinsk faglige retningslinjer og prosedyrer, legemiddelrutiner (delegering av medikamentforordning, medikamentforordning og seponering, rekvirering av legemidler, knusing av medikamenter – tvangsmedisinering)
  • Avtaler med Noklus og Norsk helsenett
  • Innholdsfortegnelse for internkontrollsystemet, og oversikt over siste 12 måneders avviksregistrering/-håndtering (HMS rutinebok, varslingsplakat, innholdsfortegnelse, avviksregistrering, prosedyre for håndtering av avvik)
  • Samarbeidsavtaler mellom kommune/spesialisthelsetjeneste, rutiner og prosedyrer som er utviklet for samarbeidet
  • Styrende dokumenter og annen informasjon som gir oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til søknader, henvisninger, utredning, gjennomføring og evaluering av helsetjenester til demente i sykehjem (vedtaksmaler, søknadsskjema, rutiner for behandling tjenestekontoret, kartleggings- og utredningsrutiner/skjema)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 18 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 8. mars 2010
  • Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon 12. april 2010
  • Program for tilsyn 25. mai 2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ambjørg Marie Akerholt

Avdelingsleder

X

X

X

Jacek Stanislaw Tota

Sykepleier

X

X

 

Elisabeth Evang

Sykepleier

 

X

 

Ragnhild Pedersen

Avdelingsleder

X

X

X

Geir Dunset

Sykehjemslege

 

X

X

Reidun Heum

Sykepleier

X

X

X

Wenche Jakobsen

Sykepleier

 

X

X

Hilde Ruså

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne Marit Bakka

Kommunalsjef

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Cathrine Hefte, revisjonsleder/rådgiver
Ruth-Anne Rojahn, revisor/seniorrådgiver
Per Schjelderup, revisor/ass.fylkeslege
Elisabeth Vestbakke Haugen, observatør