Rapport fra tilsyn med legemiddelbehandling til demente pasienter i sykehjem ved Gipø bo- og behandlingssenter i Nøtterøy kommune 2010

Innledning

Denne rapporten beskriver avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomhetens styringssystem sikrer at demente pasienter i sykehjem får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder
• Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
• Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
• Omkommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
• Omkommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset for tilsynet har vært på rammebetingelsene for legemiddelbehandlingen i innleggelsesfasen og under det videre oppholdet i sykehjemmet, og ikke det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Vi presiserer videre at det ikke er ført tilsyn med legemiddelhåndteringen (rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin med mer).

Under tilsynet ble det avdekket funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknad.

Avviket lyder:

Nøtterøy kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling til demente pasienter ved Gipø bo- og behandlingssenter.

Dato: 21.06.10

revisjonsleder
Cathrine Hefte

revisor
Ruth-Anne Rojahn

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gipø bo- og behandlingssenter i Nøtterøy kommune i perioden 08.03.10 —21.06.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et fireårig, landsomfattende tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisj onen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gipø bo- og behandlingssenter er ett av to sykehjem i Nøtterøy kommune. Institusjonen er organisert i helse- og sosialsektoren, og ledes av institusjonssjef. Sykehjemmet har fra årsskiftet 2009/2010 ny ledelse og ny organisering av lederoppgavene, blant annet ved at det er ansatt egen leder for fag- og service/assisterende institusjonssjef, som fra 01.01.10 er nærmeste leder for sykehjemslegene.

Videre består sykehjemmet av sentralkjøkken og aktivitetsavdeling, samt 6 døgnavdelinger. Sykehjemmet har til sammen 117 pasienter. Av disse er 11 korttidsplasser, og av de resterende 106 langtidsplassene, er 12 plasser fordelt på 2 såkalt skjermede enheter for demente.

Gipø bo- og behandlingssenter har 1,15 årsverk for lege, men på grunn av oppsigelser er nå kun 1 lege ansatt i 50% stilling. I påvente av ny lege er det laget en plan for oppdekking av legebemanningen. Det ble i 2007 vedtatt en lokal norm for legedekningen ved kommunens sykehjem som innebærer en gradvis styrking fram til 2013. Kommuneoverlegen har 30% stilling i kommunen. Det er utarbeidet en stillingsbeskrivelse for sykehjemslegen der det fremgår at han/hun har et selvstendig ansvar for den medisinske behandlingen av pasientene. Sykehjemmet er tilknyttet NOKLUS.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.03.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 05.05.10.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 06.05.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet i Vestfold har vurdert om Nøtterøy kommune ved sitt styringssystem sikrer at demente pasienter på Gipø bo — og behandlingssenter får forsvarlig legemiddelbehandling, herunder

• Om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen blir vurdert og systematisk fulgt opp
• Om det foreligger nødvendig dokumentasjon og om dokumentasjonen er tilgjengelig for de som trenger det
• Om kommunen sikrer kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell
• Om kommunen sikrer at bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A overholdes i forhold til legemiddelbehandlingen

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse eller legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Nøtterøy kommune har ikke et system som sikrer forsvarlig legemiddelbehandling til demente pasienter ved Gipø bo- og behandlingssenter.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Khl.§§ 1-1, 1-3, 2-1, 6-3, helsepersonelloven §§ 4, 39, 40 jf. 16, pasientrettighetsloven kap.3, 4 og 4A, journalforskriften § 4, 5 og 8, internkontrollforskriften § 4, kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

• Den framkom uklar og uriktig forståelse av om fastlege eller sykehjemslege har ansvar for oppfølging av helsesituasjonen ved innleggelse i kortidsavdeling
• Den kliniske oppfølgingen av pasientene er hovedsakelig initiert og styrt av sykepleierne ved at de holder oversikt over og kontroll med hvem som trenger fortløpende legetilsyn
• Det fremgår ikke av journal at det gjennomføres en systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen (årlig, halvårlig eller etter individuelt behov)
• Elektronisk journalsystem, Gerica er tatt i bruk, men det eksisterer flere parallelle og til dels overlappende dokumentasjonssystemer som ikke er merket og kryssreferert
• Det flnnes få legenotater, og kun sporadisk dokumentasjon av pasientenes legemiddelbehandling ved innleggelse
• I mange joumaler er det fraværende eller mangelfull vurdering av pasientens legemiddelbehandling under det videre oppholdet
• Det er ikke rutiner for hva som skal føres og hvor, både når det gjelder sykepleier- og legedokumentasjon
• Det fremgår ikke av journal hvordan, når og hvor ofte medikasjon skal følges opp og revurderes
• Det er mangelfull eller fraværende dokumentasjon av virkning/bivirkning/manglende virkning med mer, knyttet til legemiddelbehandlingen
• Sykehjemslegen deltar i liten grad i utarbeidelse av rutiner og retningslinjer eller annet forbedringsarbeid på sykehjemmet
• Turnuslegen har veiledning i klinisk praksis, men veiledningsordningen er mangelfull i forhold til sykehjemslegefunksjonen forøvrig
• Det er ikke rutiner for å systematisk vurdere pasientenes samtykkekompetanse ved innleggelse eller under det videre oppholdet
• Ikke alle ansatte er kjent med reglene i pasientrettighetsloven kap. 4A eller hvem som er overordnet faglig ansvarlig på dette området i kommunen
• Det er ikke klart hvilken rolle sykehjemslegen har i forhold til vedtak om bruk av tvang

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gjennom styringssystemet skal de ansvarlige for virksomheten sikre at tjenestene er organisert, planlagt og gjennomført på en måte som sikrer pasientene forsvarlig helsehjelp.

Sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring.

Det er utarbeidet en stillingsbeskrivelse for sykehjemsleger i kommunen, men det er ingen kontroll eller oppfølging med at de faglige oppgavene følges opp eller at legemiddelbehandlingen er forsvarlig ivaretatt.

Kommunen har et internkontrollsystem, "Kvalitetslosen", der det også fmnes et system for avvikshåndtering. Det meldes avvik for blant annet svikt i legemiddelhåndteringen, men det er ingen avvik knyttet til legemiddelbehandlingen. Det mangler skriftlige rutiner knyttet til legetjenesten, medisinskfaglige retningslinjer og prosedyrer.

Kommunen gjennomførte i 2008 en internrevisjon på områdene "ivaretakelse av grunnleggende behov", "journalføring" og "kvalitetssikringssystemer, herunder avvikshåndtering". Det ble avdekket avvik i forhold til kravene til journalføring. Etter dette har virksomheten utarbeidet skriftlige prosedyrer for journalføring, vurdering av samtykkekompetanse, og vedtak om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Intervjuer og gjennomgang av journaler viser at disse rutinene i liten grad er implementert i praksis.

Det ble i 2007 vedtatt en plan for økning av legetjenesten, der det planlegges økning til 0,47 legetimer per pasient per uke i 2012. Foreløpige KOSTRA-tall viser at kommunen i 2009 har hatt 0,27 legetimer per pasient. De planlagte tiltak knyttet til fysiske utbedringer, kvalitetsutvikling og internkontroll er ikke gjennomført eller evaluert siden vedtaket ble fattet i 2007.

Kommunen har ved ny ledelse og organisering fra 01.01.10, gjennomført ROS — analyser og fastsatt mål for virksomheten som fokuserer på kvalitetsutvikling og forbedringsprosesser. Det er planlagt at sykehjemslegenes arbeidstidsordning (bunden/ubunden tid) skal endres slik at de i større grad kan benyttes i det faglige utviklingsarbeidet ved sykehjemmet.

7. Regelverk

• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 19.11.82 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 (plikt til internkontroll)
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgsstjenestene
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Siste årsmelding og virksomhetsplan, nøkkeltall og målsetting
2. Oversikt over organisering av virksomheten og fordeling av oppgaver
3. Oversikt over ledere og ansatte, organisering av oppgaver i ledelsen fra 01.01.10, delegasjonsreglement, info.skriv til nyansatte ledere
4. Bemanningsoversikt
5. Oversikt over sykehjemslege(r), stillingsbeskrivelse, kopi av arbeidsavtale og oversikt over tilstedeværelse (herunder bundet/ubundet tid)
6. Vedtak av 21.11.07 om lokal norm for legetjenester i sykehjem, jf. rundskriv 1-4/2007, status Gipø bo- og behandlingssenter
7. Anamnese-skjema for nye pasienter, referat fra ledergruppemøte, sjekkliste og prosedyre for mottak av pasient, halvårlige samtaler og legemiddelhåndtering, samt oversikt over legemidler som kan gis uten kontakt med lege
8. Prosedyre for elektronisk medisinkort —ikke i bruk ved Gipø Bo- og behandlingssenter
9. Eventuelle avtaler med NOKLUS og Norsk helsenett
10. Innholdsfortegnelse for internkontrollsystemet og oversikt over siste 12 måneders avviksregistrering/-håndtering samt referat fra ledergruppemøte 24.03.10
11. Samarbeidsavtale om og rutiner for inn- og utskrivning mellom kommune/spesialisthelsetjeneste, samt informasjon om geriatrisk ambulant team
12. Innholdsfortegnelse "Kvalitetslosen", sjekkliste under arbeid "Pasientforløp demens Gipø bo- og behandlingssenter", informasjon om ulike typer opphold i sykehjemmet
13. Skriftlige prosedyrer for oppfølging av pasienter med demenssykdom, prosedyrer for vurdering av samtykkekompetanse og mal for vedtak om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen
14. Program for internundervisning og andre opplæringstiltak, hospiteringsplan for Bjønnesåsen og Gipø bo- og behandlingssentre
15. Navneliste over pasienter med demensdiagnose, med utskrift fra journal hvor vurdering av samtykkekompetanse fremgår, samt eventuelle vedtak om bruk av tvang med hjemmel i pasientrettighetsloven kap 4A.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 21 pasientjournaler
• legebøker
• pasientpermer med mer.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 08.03.10
• Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon 30.03.10
• Program for tilsyn sendt 19.04.10
• Foreløpig rapport datert 20.05.10
• Kommunens tilbakemelding 10.06.10

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Cathrine Hefte, revisjonsleder/rådgiver
Ruth-Anne Rojahn, revisor/seniorrådgiver
Per Schjelderup, revisor/ass.fylkeslege
Hans-Einar Hem, revisor/rådgiver