Rapport fra tilsyn med tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere ved Psykiatrien i Vestfold HF, Vestfoldklinikken 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver gjennomføringen av systemrevisjonen. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig vurdering av behandlingsfristen i forhold til pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for

tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk

• Om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for

rusmiddelmisbruk, spesielt med fokus på samhandling med kommunen

• Om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

Tønsberg 11. februar 2011

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Psykiatrien i Vestfold HF, Vestfoldklinikken i perioden 2. november 2010 – 11. februar 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år og er en oppfølging etter tilsyn gjennomført i 2006.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og en beskrivelse av gjennomføringen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestfoldklinikken er en avdeling i Psykiatrien i Vestfold HF. Klinikken tilbyr tverrfaglig spesialisert rusbehandling i henhold til spesialisthelsetjenesteloven.

Vestfoldklinikken har fire pasientenheter, i tillegg til administrasjonen:

• Avrusningsenheten for stoffavhengige – Enhet 1
• Avrusning og behandlingsenheten for alkohol og medikamentavhengige – Enhet 2
• Behandlingsenheten for stoffavhengige – Vivestad
• LAR (Legemiddelassistert rehabilitering)

Dette tilsynet har sett på alle enhetene, men med spesielt fokus på Enhet 2 og Vivestad.

Enhet 2 sin målgruppe er hovedsak voksne med alkohol- og medikamentavhengighet. Enheten gir også tilbud til pasienter med annen type avhengighet.

Målgruppen til Vivestad er voksne, kvinner og menn med stoffavhengighet. Enheten har til sammen 35,2 stillingshjemler. Ansattgruppen er tverrfaglig sammensatt. Det er 20 døgnplasser i tillegg til poliklinisk virksomhet både før og etter døgnbehandlingen.

Inntak i begge enhetene foretas etter Lov om spesialisthelsetjenester § 2-1a, Lov om sosiale tjenester §§ 6-2 og 6-3, annet ledd og Lov om straffegjennomføring § 12.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 2. november 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. desember 2010.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. desember 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

• Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig vurdering av behandlingsfristen i forhold til pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• Om virksomheten sikrer at det skjer en forsvarlig utredning av pasientens behov for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk
• Om virksomheten sikrer pasientene en forsvarlig tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, spesielt med fokus på samhandling med kommunen
• Om virksomheten sikrer pasienten en forsvarlig utskrivelse etter behandling i et tverrfaglig spesialisert behandlingstiltak

5. Funn

Ved tilsynet ble det ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere avvik eller merknader.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell m.v.
• Lov av 15.06.01 nr 93 om helseforetak
• Lov av 13.12.91 nr 81 om sosiale tjenester
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Saksframlegg – God virksomhetsstyring i Helse Sør- Øst og Regionale utviklingsområder – TSB
• Foretaksstyre – styreinstruks
• Informasjon om Vestfoldklinikken
• Internkontroll ved Vestfoldklinikken
• Områdeplan for Telemark og Vestfold, mars 2010
• Oppdrag og bestilling 2010 – Psykiatrien i Vestfold HF
• Oversikt over ansvarsfunksjoner ved Vestfoldklinikken
• Strategiplan 2010-2013 for Psykiatrien i Vestfold HF og strategidokument for Helse Sør-Øst 2009-2012
• Brev til hovedkontoret fra Vestfoldklinikken om organisering av den polikliniske hverdag, datert 15. oktober 2010
• Milepælsplan – Den polikliniske hverdag
• Utdrag av Byggesak Enhet 3 og organisering av Vestfoldklinikken
• Økning av avrusningskapasiteten ved Vestfoldklinikken – Presentasjon fagråd voksne
• Råd og utvalg i Helse Sør-Øst og samarbeidspartnere, i PiV HF, Vestfoldklinikken og i kvalitetssystemet
• 10 2010 Internrapport
• Håndtering av uønskede hendelser – anbefalinger fra arbeidsgruppe HSØ – juni 2008
• Ledelsens gjennomgang – ROS – 08.09.10
• Menykart PiV LIS
• Organisasjonskart PiV og Vestfoldklinikken
• Retningslinjer for elektroniske laboratoriesvar, saksbehandling av pasientklager, for organisering av inntaksarbeidet og håndtering og sikring av pasientjournaler
• Prosedyrebok Pasientansvarlig lege
• Bakvakt DPS og VKL
• Opplysningsplikt – ansvarsperson
• Presentasjon økonomi og ledelsesinfo
• Prosessbeskrivelse av Ledelsens gjennomgåelse
• Årsplan for ledergruppens arbeid med risikostyring
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser LAR, E1, E2, Vivestad
• Avklaring av behandler og ansvarlig spesialistroller ved Vestfoldklinikken
• Opplæringsprogram PiV Kvalitet
• Time- og ukeplaner ansatte
• Program for kompetanseutvikling høsten 2010 – PiV
• Opplæringsplan for nytilsatte PiV, LAR og Vivestad og Prosedyre for introduksjon for nytilsatte
• Vivat-kurs deltagere
• Skjema behandlingsplan og beskrivelse behandling Vivestad, samt diverse dokumenter vedrørende behandling
• Kodeverk og time-/ukeplaner
• Kartlegging og utredning ved enhetene
• Utkast Behandlingsfaser i LAR
• Diverse rutiner/retningslinjer, bl.a. Prosedyrer Individuelle planer, utlevering av substitusjonsmedikament til pasienter i LAR mv.
• Diverse maler/skjema
• Planlegging av behandlingsforløp Enhet 2
• Poliklinisk behandlingsgruppe høst 2010-12-09
• Presentasjon E2 poliklinisk gruppe
• Rapport implementering kognitiv terapi
• Utkast Beskrivelser av strukturerte behandlingsforløp
• Skjema 4A vedtak
• Enhet 1 og 2 Rutiner vedr viderehenvisninger
• Prosedyre Informasjon til oppfølgende og henvisende instans
• Retningslinjer for epikriser ved Vestfoldklinikken
• Registreringsskjema henvendelse om substitusjonsbehandling utenfor LAR
• Årlig melding PiV HSØ 2009
• Årsmelding Brukerutvalg og Pasientsikkerhetsutvalg 2009
• Årsrapportering avvik 2009
• Årsrapportering fra kvalitetsråd 2009
• Aktuelle råd og utvalg – mandater (AMU, Kvalitetsprosjektet, Kvalitetsråd, Pasientsikkerhetsutvalget)
• Brukerveiledning for PiV Kvalitet
• Kvalitetssystemet – grunnlagsdokument
• Råd og utvalg i kvalitetssystem
• Oversiktsbilder PIV Kvalitet, delt i mapper
• Detaljert oversiktsmeny
• Pasientskader 2010
• Pasientskader – elektronisk avvikshåndtering
• Behandlingsperm Vivestad
• Diverse informasjonsmateriell LAR, Vestfoldklinikken og Vivestad
• Melding om pålegg, bruk av svarmaler HSØ RHF
• Samarbeidsavtaler med kommunene (Samarbeidsavtale, avtale inn- og utskrivning, avtale om IP, oversendelsesbrev)
• Mal: Samarbeidsavtale Tvang § 6-2
• SPOR, Samhandlingsprosjekt med kommuner i Vestfold
• Presentasjon Utkast rutine Saksgang henvisning LAR
• Disposisjon til prosjektbeskrivelse LAR-kurs 2011
• Prosedyrer: Henvisninger, Utveksling av informasjon med ikke medisinske instanser, Sjekkliste ved mottak av henvendelser om tvang, Tvangsinnleggelser ved Vestfoldklinikken, interne rutiner ved henvendelser, Henvisningsskjema til LAR
• Prosedyre urintaking i LAR

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 30 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om systemrevisjon datert 2. november 2010
• Program for systemrevisjon datert 1. desember 2010

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ruth-Anne Rojahn, seniorrådgiver/jurist, revisjonsleder

Inge Bendik Sandvold, seniorrådgiver, revisor

Per Schjelderup, ass. fylkeslege, revisor

Bodil Hovden, rådgiver, observatør