Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Virksomhetens sikring av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Herunder:
  • Om kommunen har en løpende oversikt over hvilke pasienter som ikke er samtykkekompetente i forhold til den helsehjelpen som gis
  • Om kommunen sikrer forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A
  • Om kommunen sikrer tilstrekkelig kompetanse og kapasitet hos helsepersonellet

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

  • Virksomheten sikrer ikke forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A

Dato: 12.07.10

Linda Endrestad
revisjonsleder

Lisbeth Øverjordet
revisor

 

Per Schjelderu
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stokke kommune, Virksomhet for pleie, omsorg og rehabilitering i perioden 18.03.10 – 12.07.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Bakgrunnen for systemrevisjonen er en årlig risiko- og sårbarhetsanalyse hvor det er vektlagt at enkeltsaker fra flere kommuner har vist bruk av uhjemlet tvang i pasientbehandlingen og mangelfulle kunnskaper om pasientrettighetsloven kap 4A. Det ble besluttet å føre tilsyn med to kommuner som så langt ikke hadde fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

1. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stokke kommune har ca 11.000 innbyggere og kommunen er organisert med 13 virksomheter. Under Virksomhet pleie, omsorg og rehabilitering ligger blant annet; hjemmesykepleie, hjemmehjelp, hjelpemiddelteknikere og transport, fysio- og ergoterapitjeneste, kjøkken- og kafeteriatjenester, aktivitetstilbud, vaskeritjenester og sykehjemsavdeling med rehabiliterings- somatisk sykeenhet samt avdeling for aldersdemente.

Helsetilsynet i Vestfold har sett på avdeling Solstua og avdeling Soltoppen.

Solstua er en tilrettelagt avdeling for personer med demens. Avdelingen er inndelt i tre enheter med 7 beboere på hver enhet. Beboerne på Solstua har en langtkommen demensdiagnose, eller er under utredning for dette. Avdelingen har også et dagtilbud. Personalet består av sykepleiere, vernepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og assistenter.

Soltoppen er en somatisk sykehjemsavdeling som består av en korttidsenhet og en langtidsenhet. Langtidsenheten har 12 plasser og har pasienter med ulike behov for pleie og oppfølging, der hjelpebehovet for det meste er avklart og forutsigbart.

Begge avdelingene jobber mye med tillitskapende tiltak og alternativer til tvang.

2. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.03.10 og program ble sendt 14.05.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 02.06.10.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 02.06.10.

3. Hva tilsynet omfattet

Virksomhetens sikring av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Herunder:

  • Om kommunen har en løpende oversikt over hvilke pasienter som ikke er samtykkekompetente i forhold til den helsehjelpen som gis
  • Om kommunen sikrer forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A
  • Om kommunen sikrer tilstrekkelig kompetanse og kapasitet hos helsepersonellet

4. Funn

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

  • Virksomheten sikrer ikke forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
    Kap 4A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Lov av 19.11.82 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
    § 1-3a
    § 6-1
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal § 8 c) og j)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Virksomheten har ikke rutiner som gir løpende oversikt over hvilke pasienter som er samtykkekompetente i forhold til den helsehjelpen som gis.
  • Det er uklare ansvarsforhold om hvem som skal foreta samtykkekompetansevurdering og dokumentere avgjørelsen.
  • Gjennom intervju og pasientjournaler fremgår det at det er benyttet tvangstiltak ovenfor pasienter på Solstua uten av at det er fattet vedtak.
  • Gjennom intervju og pasientjournaler fremgår det at det har vært situasjoner hvor reglene i pasientrettighetsloven kap 4A skulle vært vurdert.
  • Det er uklare ansvarsforhold om hvem som skal fatte 4A vedtak (ansvarlig for helsehjelpen).
  • Det er ukjent hvem som er overordnet faglig ansvarlig og hva rollen innebærer.
  • Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i kap 4A for alle ansatte. Både materielle regler og saksbehandlingsregler er ikke godt nok kjent. Det er ikke klart hvordan regelverket skal praktiseres.
  • Kommunen ved rådmann og virksomhetens ledelse har ikke fulgt opp om regelverket er implementert, for eksempel gjennom intern muntlig eller skriftlig rapportering i styringslinjen.
  • Det er et tilgjengelig avvikssystem, men dette er ikke kjent for alle ansatte. Det er ikke rapport avvik på området for pasientrettighetsloven kap 4A.

5. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
    –Kap 4 Samtykke til helsehjelp
    –Kap 4A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Lov av 19.11.82 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
    –§ 1-3a
    –§ 6-1
  • Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
    –§ 16
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal

6. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over ledere og ansatte ved avdelingene Soltoppen og Solstua (navn/funksjon/ansettelsesdato), stillingsbeskrivelser
  • Vakt -/bemanningsplaner ved de to avdelingene
  • Dokumentasjon sykehjemslege, stillingsbeskrivelse, kopi av arbeidsavtale og oversikt over tilstedeværelse (herunder bundet/ubundet tid)
  • Kommunens skriftlige rutiner for pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Kommunens skriftlige rutiner for samtykkekompetansevurdering
  • Beskrivelse av rutiner/praksis for samarbeid med spesialisthelsetjenesten innenfor pasientrettighetsloven kapittel 4A
  • Opplysninger om virksomhetens journalsystem – og skjema for vedtak og vurdering av samtykkekompetanse
  • Kommunens løpende opplæringsplaner for pasientrettighetsloven kapittel 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 26. mai 2010:

  • 21 pasientjournaler fra avdeling Solstua, tilrettelagt avdeling for personer med demens
  • 12 pasientjournaler fra avdeling Soltoppen, somatisk langtidsavdeling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn datert 18.03.10
  • Oversendelse av dokumenter, mottatt 27.04.10
  • Program for tilsyn datert 14.05.10

7. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøte  Intervju  Sluttmøte

Laila Mjøs

virksomhetsleder

x

x

x

Sissel Hvaal

avdelingsleder

x

x

x

Sigrun Meyer

avdelingsleder

x

x

x

Else Bjørg Løvvold

hjelpepleier

x

x

x

Eero Nevanlinna

tilsynslege

 

x

x

Britt Martinsen

sykepleier

x

x

x

Birgitte Soltvedt

sykepleier

x

x

x

Vidar Andersen

kommunalsjef

   

x

Marit D. Pettersen

saksbehandler

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Linda Endrestad, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Seniorrådgiver Lisbeth Øverjordet, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Ass. fylkeslege Per Schjelderup, Helsetilsynet i Vestfold, revisor