Pasientrettighetsloven kap 4 A ved Svelvik kommune, Svelvik sykehjem 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Virksomhetens sikring av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Herunder:
• Om kommunen har en løpende oversikt over hvilke pasienter som ikke er samtykkekompetente i forhold til den helsehjelpen som gis
• Om kommunen sikrer forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A
• Om kommunen sikrer tilstrekkelig kompetanse og kapasitet hos helsepersonellet

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

• Virksomheten sikrer ikke forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A

Dato: 12.07.10

Linda Endrestad
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

Lisbeth Øverjordet
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Svelvik kommune, Svelvik sykehjem i perioden 18.03.10 – 12.07.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år

Bakgrunnen for systemrevisjonen er en årlig risiko- og sårbarhetsanalyse hvor det er vektlagt at enkeltsaker fra flere kommuner har vist bruk av uhjemlet tvang i pasientbehandlingen og mangelfulle kunnskaper om pasientrettighetsloven kap 4A. Det ble besluttet å føre tilsyn med to kommuner som så langt ikke hadde fattet vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Svelvik kommune har ca 6500 innbyggere med beliggenhet nord i fylket. Kommunen er organisert som en 2-nivåmodell, med en rådmannsfunksjon og 12 virksomheter. Virksomhetsleder Liv Karin Holter er leder for to av virksomhetene; Svelvik sykehjem og Hjemmetjenesten.

Svelvik sykehjem er et bo- og behandlingstilbud til de som har behov for heldøgns pleie og omsorg på grunn av sykdom eller funksjonshemming og hvor hjelpebehovet ikke kan ivaretas i hjemmet. Sykehjemmet har totalt 50 plasser – 40 langtidsplasser, hvorav 8 plasser på skjermet (demens) avdeling, og 10 rehabiliterings-/korttidsplasser.

Kostra-tall viser at sykehjemmet har lave enhetskostnader og drives kostnadseffektivt. Samtidig har kommunen store økonomiske utfordringer og budsjettforslaget innebærer kutt i ressursene til sykehjemsdriften. Virksomheten har fra før lav grunnbemanning og sykefraværet var høsten 2009 på 10,7%.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.03.10 og program ble sendt 14.05.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10.06.10.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.06.10.

4. Hva tilsynet omfattet

Virksomhetens sikring av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A – helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Herunder:

• Om kommunen har en løpende oversikt over hvilke pasienter som ikke er samtykkekompetente i forhold til den helsehjelpen som gis
• Om kommunen sikrer forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A
• Om kommunen sikrer tilstrekkelig kompetanse og kapasitet hos helsepersonellet

5. Funn

Under tilsynet ble det funnet ett avvik:

• Virksomheten sikrer ikke forsvarlige rutiner for ivaretakelse av kravene i pasientrettighetsloven kap 4A.

Dette er avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  - Kap 4A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Lov av 19.11.82 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  - § 1-3a
  - § 6-1
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal § 8 c) og j)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Virksomheten har ikke rutiner som gir løpende oversikt over hvilke pasienter som er samtykkekompetente i forhold til den helsehjelpen som gis.
• Det er uklare ansvarsforhold om hvem som skal foreta samtykkekompetansevurdering og dokumentere avgjørelsen.
• Gjennom intervju og pasientjournaler fremgår det at det er benyttet tvangstiltak i langtidsavdelingen, ovenfor pasienter i vask og stell situasjoner, der det skulle vært fattet vedtak.
• Gjennom intervju og pasientjournaler fremgår det at det har vært situasjoner hvor reglene i pasientrettighetsloven kap 4A skulle vært vurdert.
• Det er uklare ansvarsforhold om hvem som skal fatte 4A vedtak (ansvarlig for helsehjelpen).
• Det er ukjent hvem som er overordnet faglig ansvarlig og hva rollen innebærer.
• Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring i kap 4A for alle ansatte. Både materielle regler og saksbehandlingsregler er ikke godt nok kjent. Det er ikke klart hvordan regelverket skal praktiseres.
• Kommunens ledelse har ikke fulgt opp om regelverket er implementert, for eksempel gjennom intern muntlig eller skriftlig rapportering i styringslinjen.
• Det er ikke et aktivt avvikssystem.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasientrettigheter
  –Kap 4 Samtykke til helsehjelp
  –Kap 4A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• Lov av 19.11.82 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  –§ 1-3a
  –§ 6-1
• Lov av 02.07.99 nr. 64 om helsepersonell
  –§ 16
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Beskrivelse av virksomheten med utdrag fra økonomiplanen
• Oversikt over ledere og ansatte ved Svelvik sykehjem
• Vakt -/bemanningsplaner ved Svelvik sykehjem
• Dokumentasjon sykehjemslege, stillingsbeskrivelse, kopi av arbeidsavtale og oversikt over tilstedeværelse
• Kommunens skriftlige rutiner for pasientrettighetsloven kapittel 4A
• Kommunens skriftlige rutiner for samtykkekompetansevurdering
• Beskrivelse av rutiner/praksis for samarbeid med spesialisthelsetjenesten innenfor pasientrettighetsloven kapittel 4A
• Opplysninger om virksomhetens journalsystem – og skjema for vedtak og vurdering av samtykkekompetanse
• Kommunens løpende opplæringsplaner for pasientrettighetsloven kapittel 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket 27. mai 2010:

• 8 pasientjournaler fra skjermet avdeling, tilrettelagt avdeling for personer med demens
• 15 pasientjournaler fra langtidsavdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 18.03.10
• Oversendelse av dokumenter, mottatt 23.04.10
• Program for tilsyn datert 14.05.10

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Linda Endrestad, Helsetilsynet i Vestfold, revisjonsleder
Seniorrådgiver Lisbeth Øverjordet, Helsetilsynet i Vestfold, revisor
Ass. fylkeslege Per Schjelderup, Helsetilsynet i Vestfold, revisor