Rapport fra tilsyn med kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i Ortopedisk avdeling ved Kirurgisk klinikk, Sykehuset i Vestfold 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger med fokus på behandlingsforløpet ved:

• elektiv innsettelse av hofteproteser
• behandling av hoftebrudd

Det ble gitt ett avvik ved dette tilsynet:

Sykehuset Vestfold HF, Kirurgisk klinikk, Tønsberg, ivaretar ikke gjennom sin internkontroll og styringssystem tilstrekkelig kvalitetssikring av helsetjenestene til pasienter med behov for hoftekirurgi

Tønsberg 23.11.10

Svein Lie
fylkeslege

Ruth-Anne Rojahn
seniorrådgiver

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved ortopedisk avdeling i kirurgisk klinikk, i perioden 24.08.10 – 23.11.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år og er del av et regionalt tilsyn med gjennomgående tema i alle fylkene i Sør-Øst.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF er en del av Helse Sør-Øst RHF og gir somatiske spesialisthelsetjenester til befolkningen i Vestfold.Befolkningen i Vestfold er mer enn 300 000 innbyggere. Sykehuset har drift i Larvik og Stavern foruten Tønsberg som er helseforetakets faglige og administrative tyngdepunkt.Sykehuset i Vestfold ligger i et tett befolket område og tilhører den statlige helseforetaksgruppen Helse Sør-Øst.

Kirurgisk klinikk ble omorganisert 01.01.09. Omorganiseringen innebar opprettelsen av en sykepleie- og kontoravdeling og medisinske fagavdelinger lagt under klinikksjef. Dette medfører at sykepleiere og merkantil personell knyttet til ortopediske pasienter ikke er organisert under ortopedisk avdeling.

Kirurgisk klinikk, Ortopedisk avdeling har to driftsenheter i Tønsberg og Larvik. Avdeling Tønsberg har 43 senger og en poliklinikk med ca 15.850 polikliniske konsultasjoner i året. Avdeling Larvik disponerer 21 senger og utfører ca 2900 operasjoner. Det er kun elektive pasienter i Larvik. Avdelingen har ett felles registreringskontor som vurderer søknader/henvisninger og fordeler. Hofterevisjoner foretas som regel i Larvik. Avdelingen har tre senger på geriatrisk avdeling tilgjengelig til enhver tid.

Avdelingen har i dag 16 overleger i ortopedi og 10 LIS leger. Avdelingsoverlegen ortopedisk avdeling er selv ortoped.

Avdelingen har en generell utdanningsplan og er godkjent utdanningsinstitusjon i ortopedisk kirurgi, gruppe 11.

Sengeposten har gjennomsnittlig beleggsprosent på ca. 95 % i uke 1 2010 og 85 % etter uke 35.

I perioden fra 01.06.09 til og med 01.06.10 er det operert 84 hofteproteser og 322 hoftebrudd.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.08.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.10.10.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.10.10.

4. Hva tilsynet omfattet

I embetsoppdraget til Helsetilsynet i fylkene for 2010 fremgår det at det skal gjennomføres felles tilsyn med spesialisthelsetjenesten i hver helseregion i 2010. Tema skulle velges ut ifra en felles risikoanalyse/vurdering i hver helseregion.

Tilsynet er ett av ni tilsynsbesøk i et regionalt tilsyn i helseregion Sør-Øst med tema kvalitetssikring og forsvarlighet ved behandling av hoftepasienter i ortopediske avdelinger.

Bakgrunn for tilsynet har bl.a. vært:

• Et betydelig antall saker til Norsk Pasientskadeerstatning gjelder følger etter ortopedisk behandling.
• I Norge har behandling av elektiv hofteprotese og hoftebrudd gode nasjonale registre.
• Bruken av disse registrene og annen dokumentasjon av virksomheten skal bidra til kontinuerlig kvalitetssikring
• Det er valgt ut aktiviteter og prosesser der det er risiko for svikt som kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. De to pasientkategoriene som er valgt ut, er hoftebruddpasienter og elektive hofteprotesepasienter.
• Tilsynet har for hoftebruddspasientene sett på tiden fra pasienten kom fra akuttmottaket, dvs. fra og med den preoperative fasen, og til pasienten ble utskrevet/overført annen instans.
• For hofteprotesepasientene har tilsynet sett på perioden fra pasienten ble undersøkt på poliklinikk til pasienten ble utskrevet/overført annen instans.
• Ved både hoftebrudd og elektiv hofteprotesekirurgi er det undersøkt om kvalitetssikringen gjennom registrering og bruk av resultatdokumentasjon er i tråd med kravene i internkontrollforskriften.
• Målsettingen har vært å undersøke forsvarligheten av den faglige utøvelsen og kvalitetssikringen av denne. Sentralt i dette arbeidet vil være hvorledes registreringer og oppsamlede date brukes til kvalitetssikring og forbedring.

5. Funn

Avvik:

Sykehuset Vestfold HF, Kirurgisk klinikk, Tønsberg, sikrer ikke gjennom sin internkontroll og styringssystem tilstrekkelig forsvarlighet av helsetjenestene til pasienter med behov for hoftekirurgi.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. internkontrollforskriften § 4 og
• Journalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

• I journalene kommer det frem at operasjonsfeltet ikke er markert av operatør på 11 av 18 pasienter
• Det er ikke kontinuerlige journalnotater ved ortoped på inneliggende pasienter. Dette gjelder også hos pasienter der problemer oppstår
• I journalnotater fremgår ikke hva som er gjort/vurdert av ortoped hos pasienter som ligger lenge eller som har komplikasjoner
• Samhandling mellom fysioterapeut og ortoped på avdelingen er utilstrekkelig. Dette fører bl.a. til at planlagt belastning av underekstremitet etter operasjon er uklart
• Det er ikke alltid operatør som har vurdert pasienten ved forundersøkelse eller ved opptak av innkomstnotat ved elektive hofteproteseoperasjoner. Denne operatøren kan ikke vite hva som er informert om og dermed samtykket til fra pasientens side. Dette er også uheldig for sikringen av riktig behandling
• Oversikt over behandlingsresultater og komplikasjoner brukes ikke systematisk i styringen av avdelingen / klinikken
• Det er usikkerhet om dype infeksjoner som fører til reoperasjon rapporteres til Leddproteseregisteret og Hoftebruddregisteret
• Legene bruker avviksmeldesystemet i liten grad
• Dype postoperative sårinfeksjoner (protese-) meldes ikke i TQM eller avviksmeldesystemet
• Det er manglende bruk av avviksmeldesystemet som et internt styringsverktøy i forbedringsarbeidet
• Kvalitetsutvalgene benytter i liten grad andre verktøy i sitt arbeid enn TQM (avviks-) meldinger, klagesaker og NPE saker
• Det er i liten grad stillingsinstrukser som formaliserer og plasserer ansvar for kvalitetssikring og internkontroll på ulike nivåer i organisasjonen. Stillingsinstrukser for overlege eller LIS lege er ikke utarbeidet
• Det er ikke funnet prosedyrer som går på legebehandling. Det er ikke vurdert i hvilken grad skriftlige prosedyrer bør finnes
• Rapporter av behandlingsresultater etterspørres bare i liten grad fra de ulike nivåer i virksomheten
• Det mangler krav om registrering og rapportering av komplikasjoner fra ledelsens side
• Det er lite kjennskap blant helsepersonellet til funksjonen av de ulike kvalitetsutvalgene

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I henhold til kravene til å drive forsvarlige tjenester, jf. internkontrollkravene, er det forventet at tjenesten bruker data som sier noe om resultater og utfall i sitt kvalitetssikringsarbeid. Det anses avgjørende at dette styres og settes i system, slik at praksis kan endres i tråd med systematiserte erfaringer og kunnskap om resultat og utfall. Kvalitetssikring gjennom bruk av tilgjengelige data om faglige resultater og utfall vil derfor være et sentralt vurderingstema i tilsynene.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres, og at det ved behov iverksettes tiltak. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer og evt. nye korrigeringer.

Ved endringer i tjenestetilbudet og ressurstilgjengeligheten er det særlig forventet at ledelsen evaluerer og etterspør resultater for å sikre forsvarligheten av tjenestene til pasientene.

Tilsynet har avdekket at det ikke er etablert systemer for innhenting og bearbeiding av slik informasjon på noe ledelsesnivå mellom ortopedisk avdeling og foretaksledelsen. Dette medfører at det ikke kan føres kontroll med at tjenestene som ytes holdes innen for de krav som stilles til dette i lov og forskrift.

På avdelingsnivå er det bl.a. gjort pasienttilfredsundersøkelser og vurdert økende antall dype proteseinfeksjoner i 2009. I fagmiljøene gjøres flere slike analyser av praksis, men det er ikke systematikk i klinikken for å gjøre vurderinger og vurdere hvilke tiltak som bør gjøres innen internkontrollen.

Det er ikke kjent hvordan internkontroll skal utøves, med hvilke rapporteringer eller andre verktøy eller hva kvalitetsutvalgenes/kvalitesrådets rolle er i dette.

Avviksmeldesystem som TQM er ikke aktivt brukt verktøy blant legene.

De påpekte mangler ved styringssystemet reduserer virksomhetens mulighet til å følge opp om alle kvalitetssikringen av behandling av hofteprotese og hoftebrudd, og risikoen for svikt er derfor for stor.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om smittevern i helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Strategi/prioriteringer 2010-2011 – Kirurgisk klinikk
• Organisasjonskrat Kirurgisk klinikk
• Utdrag av organisasjonskart Kirurgisk klinikk
• Bemanningsplaner og vaktbøker for leger, sykepleiere, reelvant merkantilt personale og fysioterapeuter med navn på ansatte og hvem som er tilstede tilsynsdagene
• Oversikt over anestesileger og operasjonspersonell med funksjon relatert til ortopediske pasienter
• Navneliste over ansatte leger ved ortopedisk avdeling og leger ved anestesiavdeling
• Navneliste over ansatte sykepleiere og fysioterapeuter ved ortopedisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef Ortopedisk avdeling godkjent 6. februar 2009
• Lederavtale styringsindikatorer og avtale om delegering av fullmakt for avdelingssjef, Ortopedisk avdeling, Kirurgisk sykepleieavdeling og Kirurgisk kontoravdeling. Alle inngått 5. februar 2010
• Funksjons- og stillingsbeskrivelse for ansatte pleiepersonale og fysioterapeuter i Ortopedisk avdeling fra 7. juli, 6., 10. og 15. september 2010
• Oversikt over spesialfunksjoner for ortopediske spesialister
• Styringsindikatorer fra mars til og med juli 2010
• Aktivitetsstatistikk fra og med 1. juni 2009 og fram til 1. juni 2010
• Rapport de siste tre år fra Nasjonalt Register for Leddproteser, Nasjonalt Hoftebruddsregister
• Indeksregistrering Ortopedisk avdeling 2005
• NOIS 2007-2009
• Kommentar til fremdriftsplan – innføring av NOIS datert 2. august 2007
• Smittevern-årsmelding 2007
• Oversikt over saker behandlet av NPE, antall og diagnoser innenfor ortopedi fra 2008
• Beskrivelse av praksis hvor pasienter søkes til innsettelse av hofteprotese og som har tilleggslidelse
• Statistikk over liggetid for pasienter med elektiv hofteproteser og hoftebrudd
• Oversikt over reinnleggelser av pasienter behandler for elektiv hofteprotese og hoftebrudd juni-des 2009/jan-mai 2010
• Liste over pasienter operert totalproteser og hoftebrudd med ASA klasse 3 og 4 i perioden juni 2009 – juni 2010
• Oversikt over hoftebrudd utskrevet som døde juni-des 2009/jan-mai 2010
• Dokumentasjon for ivaretakelse av medisinskfaglig aktivitet/forsvarlighet
• Oversikt over undervisningsprogrammet 2008 og 2009 Ortopedisk avdeling
• Oversikt over veiledere høsten 2010
• Evaluering av faglig progresjon i spesialistutdanningen datert 19. oktober 2004
• Vurderingsskjema for LIS og turnusleger
• Prosedyrer for Ortopedisk avdeling relatert til hofteprotesekirurgi og hoftebrudd
• Skjema Veiledende behandlingsplan – planlegge utskrivning godkjent 9. mars 2009
• Prosedyre for utskrivelse av pasient fra Ortopedisk avdeling godkjent 7. juli 2009
• Henvisningsskjema til rehabiliteringsopphold
• Individuell plan
• Oversikt over epikrisetid for Ortopedisk avdeling 1. juni 2009 – 1. juni 2010
• Oversikt over prosjekter og studier 2009/2010
• Prosedyre for Avvik og avviksbehandling godkjent 5. januar 2010
• Prosedyre for Saksgang – melding om hendelse med pasient/IK-2448 godkjent 18. januar 2008
• Prosedyre Melding om hendelse med pasient-IK 2448 godkjent 18. august 2008
• Flytskjema – hendelse med pasient – udatert
• Prosedyre melding om unaturlig dødsfall godkjent 2. juli 2010
• Infeksjonskontrollprogram – styrende dokument godkjent 13. september 2010
• Forekomst av postoperative infeksjoner i hofteprotesekirurgi 2009-2010
• Møtereferat 2. februar 2010 ”Dype infeksjoner hoftekirurgi”
• Møtereferat 21. juni 2010 ”Forekomst av infeksjoner i ort.avd”
• Avvik 05.05.10
• Statistikk for bruk av sykepleier- og legevikarer
• Prosedyre/retningslinjer for vikarer ved ansettelse
• Prosedyre Funksjonsbeskrivelse visittansvarlig lege Ortopedisk avdeling godkjent 01.02.10

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 14 journaler fra hoftebrudd pasienter
• 7 journaler fra hofteprotesepasienter
• Hovedkvalitetsutvalg Mandat og sammensetning godkjent 08.11.09
• Kvalitetsutvalg Klinikk Mandat og sammensetning godkjent 08.11.09
• Referat fra møter Kvalitetsutvalg i Kirurgisk klinikk i 2010: 08.01/05.03/26.05/23.06/ 18.08
• Referat fra møte i Kvalitetsråd I Ortopedisk avdeling 26.01.10
• TQM Kirurgisk klinikk i 2010
• Hefte: Informasjon til deg som skal få hofteprotese – Ortopedisk avdeling – Avdeling for fysioterapi og ergoterapi
• Kirurgisk klinikk – ny møtestruktur
• Et avvik – hendelse 06.05.10
• Saksframlegg til styret 20.10.10 Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2010
• Saksframlegg til styret 20.10.10 Virksomhetsstyring og intern kontroll i SiV
• Saksframlegg til styret 20.10.10 Pasientsikkerhet og kvalitet

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

• Varsel til virksomheten datert 24.08.10
• Dokumenter mottatt 28.09.10
• Kommunikasjon pr. epost om gjennomføringen av tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Stangeland, revisjonsleder – lege
Svein Eggen, revisor - jurist
Hallvard Kile, revisor – sykepleier
Ruth-Anne Rojahn, revisor - jurist
Rainer Knobloch, fagrevisor – lege