Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med mistanke om hjerneslag ved Horten interkommunale Legevakt 2011-2012

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det ble besluttet at det i 2011 skulle føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag ble valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011. Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte med bakgrunn i dette et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmennene i Telemark, Aust Agder og Vest Agder, på slagenheten på Sykehuset i Vestfold HF i juni 2011.

Fylkesmannen i Vestfold besluttet at det i 2011 skulle gjennomføres tilsyn med pasientforløpet i flere ledd i behandlingskjeden av eldre pasienter med hjerneslag. Vi har derfor i løpet av november 2011 ført tilsyn med legevakt, Prehospital klinikk, Akuttmottak og Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering. Rehabilitering i kommunene var ikke tema for dette tilsynet.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Horten Interkommunale Legevakt gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig respons og behandling ved melding om eldre pasient med mistanke om akutt hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

• Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig oppfølging av pasienter som henvender seg til legevakten med symptomer på slag
• Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
• Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
• Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf kap 5 Funn.

Dato: 6. januar 2011

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Horten interkommunal legevakt i perioden 15. september 2011- 6. januar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte i 2011.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler funn som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Horten interkommunale legevakt yter legevakttjenester til kommunene Horten, Holmestrand og Hof i legevaktens åpningstid. Horten kommune er vertskommune og ansatte ved legevakten er ansatt i vertskommunen. Fastlegene fra de deltakende kommuner dekker i stor grad vaktene, men det er noe vikarbruk.

Legevaktsentralen mottar og håndterer henvendelser til legevakten døgnet rundt på telefon innen det samme geografiske området. Det er imidlertid ikke lege tilgjengelig hele døgnet med unntak av lørdag, søndag og helligdager. For øvrig er det telefonbakvakt fra kl 1400-1700 og tilstedevakt fra kl 1700-0800. Legevakten er lokalisert i gamle Horten sykehus.

Den interkommunale legevakten har et styre bestående av kommuneoverlegene i de deltakende kommunene. I tillegg møter leder for legevakten og ass. kommuneoverlege som legevaktsjef. Det er ingen politisk representasjon i styret. Utgiftene til legevakten fordeles mellom kommunene etter folketall.

Daglig leder for legevakten er sykepleier og har personell ansvar for de fast ansatte ved legevakten. Leder rapporterer til enhetsleder/kommuneoverlege.

Kommuneoverlegen har det overordnede medisinsk faglige ansvaret som er delegert til ass. kommuneoverlege, som også er legevaktsjef.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 2. november 2011.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved legevakten.

Sluttmøte ble avholdt 2. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Vi har vurdert hvordan kommunen gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig respons og mottak ved melding om eldre pasient med mistanke om akutt hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

• Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig oppfølging av pasienter som henvender seg til legevakten med symptomer på slag
• Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
• Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
• Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på de reviderte områdene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Horten legevakt er en interkommunal virksomhet som drives av tre kommuner. Dette innebærer at det er mange leger som har vakt, både fastleger fra de tre kommunene – og vikarleger fra andre virksomheter.

Tilsynsmyndigheten har merket seg at Horten kommune nylig har styrket den medisinskfaglige ledelse med definert ansvar. Vi oppfatter at denne styrkingen kan bidra til økt fokus på kvalitetssystem for hele virksomheten, og gjennom dette sikre forsvarlig drift.

På legevakten er det innført et system hvor vakthavende lege innen utgangen av hver vakt skal godkjenne råd og tiltak sykepleier har iverksatt. Tilsynsmyndigheten oppfatter at dette gir en kvalitetskontroll av tjenesten.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

I henhold til Nasjonale faglige retningslinjer om behandling og rehabilitering ved hjerneslag bør akutt varsling av helsetjenesten ved symptomer på hjerneslag skje via medisinsk nødtelefon 113. Dersom legevakt er de som først blir kontaktet ved et mistenkt tilfelle av akutt hjerneslag er den viktigste oppgaven å medvirke til rask innleggelse, evt. uten forutgående undersøkelse, da en slik undersøkelse ofte vil kunne forsinke innleggelse. Rask innleggelse av pasienter med symptomer på hjerneslag er nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for kommunen og Horten interkommunale legevakt
• Nasjonale faglige retningslinjer – Behandling og rehabilitering ved hjerneslag
• Årsberetning for Horten kommune 2010
• Siste års statistikk over pasienter i kontakt med kommunen med mistanke om hjerneslag
• Stillingsbeskrivelse daglig leder, sykepleier, medisinsk legevaktsansvarlig, lege, sykepleier på D6-vakt, hjelpepleier
• Ansvarsfordeling under avdelingsleders fravær
• Vaktordning for legevakten
• Oversikt over faste ansatte Horten interkommunale legevakt
• Innholdefortegnelse for kvalitetssystem for Horten interkommunale legevakt
• Kopi fra Norsk medisinsk indeks (19 Hodepine, 27 Nedsatt bevissthet – lammelser)
• Styrende dokument pkt 10.1
• Opplæringsplan for helsepersonell
• Virksomhetsplan for legetjenester
• Informasjon til ny medarbeider ved legevakten
• Kvalitetsmelding 2010-2011
• Avvikshåndtering i Horten kommune og Felles rutine avvikshåndtering for helse og velferd – alle enheter

Dokumentasjon som ble mottatt og gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 26 pasientjournaler
• Hoveddokument – kvalitetssystemet. Kvalitetspolitikk
• Månedsrapport for Kommunalområde helse og velferd – august 2011
• Økonomi- og handlingsplan 2012-2015 med årsbudsjett 2012

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

• Varsel om tilsyn av 15. september 2011
• Program for tilsynet av 25. oktober 2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Revisjonsleder Ruth-Anne Rojahn, seniorrådgiver/jurist
Revisor Randi Askjer, seniorrådgiver/sykepleier
Revisor Per Schjelderup, ass. fylkeslege