Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er et landsomfattende tilsyn med barneverntjenester i kommunene i 2011 som er utarbeidet av Statens Helsetilsyn. Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Undersøkelser i barneverntjenesten, jf. barnevernloven § 4-3
  • Evaluering av hjelpetiltak til hjemmeboende barn, jf. barnevernloven § 4-5

Tilsynet har under begge temaene hatt fokus på barns rett til medvirkning.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Re kommune sikrer ikke at barneverntjenesten gjennomfører undersøkelser i samsvar med lov og forskrift.

Avvik 2

Re kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i samsvar med lov og forskrift.

Dato: 29. november 2011

Lillian Hamarsnes
revisjonsleder

Marte Cecilie Ervik
revisor

 

Cathrine Leistad
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved barneverntjenesten i Re kommune.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barnevernstjenesten etter barnevernloven § 2-3 fjerde ledd. Dette tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet som Statens helsetilsyn har besluttet at fylkesmennene skal gjennomføre i 2011.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Re kommune er en landkommune i Vestfold med ca 8850 innbyggere. Kommunen er organisert etter en såkalt blandingsmodell, der kommunen har en felles ledelse bestående av rådmann, to kommunalsjefer og økonomisjef. De enkelte tjenestene er organisert i 13 selvstendige virksomheter som alle har fullt faglig, økonomisk og personalmessig ansvar innenfor sitt arbeidsområde. Barneverntjenesten er en av fire avdelinger i virksomheten Barn og unge.

Barneverntjenesten har egen leder og syv saksbehandlerstillinger. Avdelingen arbeider i hovedsak etter generalistmodellen. Det vil si at saksbehandlerne har oppgaver knyttet til alle områder innen barnevernloven. Nye meldinger og saker drøftes og avklares i et ukentlig møte der hele avdelingen deltar, barnevernleder har ansvar for å lede møtet.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.05.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

 

Åpningsmøte ble avholdt 29.09.11.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 03.10.11.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynets to hovedtemaer er den kommunale barneverntjenestens undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn. Brukermedvirkning er undertema for begge hovedtemaene. Brukermedvirkning vil i denne sammenheng være barnets rett til å bli informert og til å uttale seg i saker som angår barnet.

Det er den kommunale barneverntjenesten som har ansvaret for gjennomføring av undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak etter barnevernloven §§ 4-3 og § 4-5. Tilsynet har vurdert om kommunen utfører disse oppgavene innenfor rammene av barnevernloven, samt forvaltningsretten, Norges forpliktelser etter FNs barnekonvensjon og forskrift om internkontroll for kommunenes oppgaver etter lov om barneverntjenester.

I det videre gjøres det kort rede for hva som har blitt undersøkt i forhold til de ulike temaene.

Hovedtema 1:

For å kontrollere at undersøkelser gjennomføres i tråd med lov- og forskriftskrav, vurderte Fylkesmannen om kommunen sikrer

  • at det gjennomføres en tilstrekkelig undersøkelse
  • at barns rett til medvirkning i undersøkelsesfasen ivaretas
  • at det er foretatt en forsvarlig vurdering før undersøkelsen konkluderes

Hovedtema 2:

Når det gjelder evaluering av pågående hjelpetiltak, vurderte Fylkesmannen om kommunen sikrer

  • at det utarbeides tiltaksplaner
  • at det foretas en jevnlig evaluering av hjelpetiltakene
  • at barns rett til medvirkning ivaretas i evalueringsfasen
  • at det er foretatt en forsvarlig vurdering før evalueringen avsluttes

Kravet til internkontroll:

I tillegg til at tilsynet vurderte barneverntjenestens praksis og rutiner innenfor tilsynstemaene, ble kommunens internkontroll i forhold til disse områdene vurdert. Det er i barnevernloven § 2-1 og forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester, et krav om at kommunen skal ha et system for internkontroll.

Tilsynet har undersøkt om Re kommune gjennom sine styringstiltak og internkontroll sikrer at undersøkelser og evaluering av hjelpetiltak til barn som bor hjemme utføres innenfor rammene av barnevernloven §§ 4-3, 4-5 og 6-3. Fylkesmannen vurderte i hovedsak om kommunens internkontrollsystem sikrer

  • tilstrekkelig opplæring og oppfølging av kompetanse hos de ansatte
  • at det gjennomføres områdeovervåkning for å avdekke avvik eller områder med risiko for svikt, og oppfølging av disse
  • at det er oppfølging fra ledelsen med tanke på om prosedyrer og retningslinjer følges

Funn

Avvik 1:

Re kommune sikrer ikke at barneverntjenesten gjennomfører undersøkelser i samsvar med lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Barnevernloven § 2-1, 2. ledd som sier at kommunen skal ha internkontroll for å sikre at kommunen utfører oppgavene i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf Forskrift om internkontroll.

Barnevernloven § 4-3 om barnverntjenestens rett og plikt til å foreta undersøkelser.

  • Barnevernloven § 6-9 som sier at en undersøkelse etter § 4-3 skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder. I særlige tilfelle kan fristen være seks måneder.
  • Barnevernloven § 6-4, 1.ledd som sier at opplysninger skal så langt som mulig innhentes i samarbeid med den saken gjelder eller slik at vedkommende har kjennskap til innhentingen.
  • Barnevernloven § 6-3 beskriver barns rettigheter under saksbehandlingen og sier at barn som er fylt syv år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis anledning til å uttale seg før det tas avgjørelse i en sak som berører han eller henne.
  • Forvaltningsloven § 11 d: ”muntlige opplysninger av betydning for saken skal så vidt mulig nedtegnes eller protokollføres” Videre forutsetter §§ 17 og 18 i samme lov en indirekte skriftlighet for at partene skal kunne gjøre seg kjent med sakens dokumenter. jf barnevernloven § 6-1.
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten § 4 annet ledd, bokstav e, f, g og h

Kommentar:

Barneverntjenesten skal gjennomføre undersøkelsen slik at den i minst mulig grad skader noen den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. Undersøkelsen må stå i forhold til meldingens innhold, og skille mellom hva som er fakta og hva som er vurderinger. Undersøkelsen skal ivareta hensynet til barnets beste. Samarbeidet med foreldrene og barnet er svært viktig. Barnet er en viktig informant i egen sak og barneverntjenesten bør tilstrebe og få fram barnets synspunkter.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Barneverntjenesten har utarbeidet skriftlig prosedyre for undersøkelser. I prosedyren fremkommer det hvilke momenter en undersøkelse bør inneholde og det henvises til plan for undersøkelse som ligger i dataprogrammet Familia. I henhold til prosedyren bør saksbehandler innhente skriftlig samtykkeerklæring til innhenting av opplysninger fra andre instanser. Videre framgår det av prosedyren at det bør lages en oppsummering av undersøkelsen når denne er ferdig. Det vises til undersøkelsesrapport i dataprogrammet Familie. Av prosedyren framgår det at undersøkelsen kan bestå av samtale/observasjon av barnet og samspill mellom barn og foresatte.
  • Under intervjuene fremkom det at de ansatte oppfatter at det er opp til den enkelte å vurdere hvordan undersøkelsene skal gjennomføres, men at de alltid foretar hjemmebesøk og vurderer hvorvidt de skal snakke med barna. Gjennom dokumentinnsyn ble det avdekket at prosedyren ikke følges i alle saker og at vurderinger som gjøres i forhold til om barneverntjenesten ikke snakker med barnet, ikke alltid blir dokumentert i saken.
  • Barneverntjenesten utarbeider ikke skriftlig samtykkeerklæring ved innhenting av opplysninger fra andre instanser. Under intervjuene framkom det at de ansatte innhenter muntlig samtykke fra foreldrene i den første samtalen, men at dette ikke alltid blir dokumentert skriftlig i journalene. Det framgår av prosedyren at barneverntjenesten har rett til å innhente opplysninger selv om det ikke oppnås å få samtykke. Under intervjuene ble dette vist til som en begrunnelse for at skriftlig samtykke ikke er nødvendig.
  • Gjennomgang av dokumenter og intervju viser at barneverntjenesten ikke utarbeider skriftlig plan for undersøkelser eller foretar evalueringer underveis i alle undersøkelsene. Det fremgikk videre at det ikke utarbeides skriftlig oppsummering eller sluttrapport ved avslutning av undersøkelsen i alle saker.
  • Barneverntjenesten journalfører ikke faglige vurderinger i tilstrekkelig grad. Leders saksveiledningssamtaler gjennomføres i ukentlige fagmøter. Notater fra drøftingene blir skrevet i en bok, men faglige vurderinger og konklusjoner blir ikke alltid dokumentert i barnas journal.
  • Gjennom intervjuene fremkom det at barneverntjenesten ikke foretar rutinemessig gjennomgang av prosedyrer og kontroll om disse etterleves i praksis.
  • Barneverntjenesten har et system for avviksmeldinger når det gjelder fristbrudd på undersøkelser. Dokumenterte avviksmeldinger viser at frist for undersøkelser ikke overholdes i alle saker. Under intervjuene kom det frem at de ansatte var kjent med avviksmeldinger på HMS-området, men ukjent med om avviksmeldinger ble skrevet på andre fagområder enn ved fristbrudd på undersøkelser.
  • Ved gjennomgang av journalene fremgikk det at barneverntjenesten i noen saker registrerer undersøkelser som ferdige, selv om det fortsatt pågår innhenting av opplysninger.

Avvik 2:

Re kommune sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i samsvar med lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Barnevernloven § 2-1, 2. ledd som sier at kommunen skal ha internkontroll for å sikre at kommunen utfører de oppgavene i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten.
  • Barnevernloven § 4-5 om oppfølging av hjelpetiltak sier: ”Når hjelpetiltak vedtas, skal barneverntjenesten utarbeide en tidsavgrenset tiltaksplan. Barneverntjenesten skal følge nøye med på hvordan det går med barnet og foreldrene og vurdere om hjelpen er tjenlig, eventuelt om det er nødvendig med nye tiltak, eller om det er grunnlag for omsorgsovertakelse. Tiltaksplanen skal evalueres regelmessig.”
  • Barnevernloven § 6-3 beskriver barns rettigheter under saksbehandlingen og sier at barn som er fylt syv år, og yngre barn som er i stand til å danne seg egne synspunkter, skal informeres og gis anledning til å uttale seg før det tas avgjørelse i en sak som berører han eller henne.
  • Forvaltningsloven som gjelder med de særregler som er fastsatt i barnevernloven, jf barnevernloven § 6-1
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten § 4 andre ledd, bokstav e, f, g, h

Kommentar:

Barnevernloven § 4-5 forutsetter at tiltaksplanen skal være skriftlig og at den gir en oversikt over hvilke konkrete tiltak som skal settes i verk. Det kreves at barneverntjenesten foretar en

individuell vurdering av barnets situasjon og foreldrenes omsorgsevne på evalueringstidspunktet, vurdert opp mot barnets situasjon og behov på vedtakstidspunktet. En skal innhente tilstrekkelig med opplysninger for å kunne vurdere om hjelpen som er iverksatt er tjenelig, om det er nødvendig med nye tiltak eller om tiltaket kan avsluttes. Dette skal gjøres systematisk og dokumenteres i den enkelte sak.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Barneverntjenesten har utarbeidet en rutine for hva en tiltaksplan skal inneholde. Den skal utarbeides i samråd med foresatte og eventuelt barnet. Tiltaksplanen skal inneholde, tiltakstype, tidsperspektiv for tiltakets varighet, evaluering, hovedmål, delmål og en oversikt over møtevirksomhet. Tiltaksplanen bør være underskrevet av foresatte og barneverntjenesten. Gjennom dokumentinnsyn og intervjuer ble det avdekket at rutinen ikke følges i alle saker.
  • Barneverntjenesten utarbeider ikke tiltaksplaner i alle saker og flere tiltaksplaner utarbeides ikke samtidig med vedtaket, men flere måneder senere.
  • Under intervju fremkom det at saksbehandler i enkelte saker skriver tiltaksplanen på kontoret og deretter sender den til foresatte for senere drøftinger og undertegning. Det fremgikk av dokumentinnsyn og intervju at tiltaksplanene ikke alltid blir undertegnet av foresatte og det manglet skriftlig dokumentasjon på et eventuelt samarbeid om tiltaksplanen.
  • I flere saker manglet tiltaksplanene konkretisering av innholdet i tiltaket/tiltakene, særlig gjaldt dette tiltak som råd og veiledning til foresatte. I skriftlig dokumentasjon etter samtale med foresatte, framgikk det heller ikke hvilke råd som ble gitt av saksbehandler i den konkrete samtalen.
  • De fleste tiltaksplanene som var utarbeidet, inneholdt dato for tiltakets varighet og tidspunkt for evaluering. Gjennom dokumentinnsyn og intervju fremgikk det at regelmessige evalueringer underveis i saken, ikke alltid blir gjennomført. Eventuelle evalueringer blir heller ikke alltid dokumentert i journalen.
  • Barn høres ikke alltid når tiltaket blir evaluert. Barns rett til å bli hørt er heller ikke nevnt i rutinen for utarbeidelse av tiltaksplaner. Dokumentasjon på eventuelle samtaler med barn manglet i flere saksmapper.
  • Gjennom dokumenter og intervju fremgikk det at barneverntjenesten ikke har gjennomført brukerundersøkelser for å innhente brukernes erfaringer. De ansattes erfaringer blir tatt opp på fagmøter/-dager og kommer opp mer tilfeldig etter som problemer dukker opp. Det foreligger ingen rutine for å avdekke sårbare områder.
  • Gjennom dokumentinnsyn og intervju ble det ikke synliggjort at tiltaksplaner blir brukt som et aktivt verktøy i evalueringen av tiltaket. I flere saker var det ikke skriftlig dokumentert at møter/samtaler med tiltakspersoner i forbindelse med evaluering, var gjennomført. I flere saker var det ikke journalført vurderinger i forbindelse med forlengelse eller avslutning av hjelpetiltaket.

Kommunens styringssystemer

Fylkesmannen i Vestfold har funnet grunnlag for å knytte noen kommentarer til kommunens styringssystemer.

Forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter barnevernloven pålegger kommunen å sikre og dokumentere at de etterlever myndighetskrav, jf. barnevernloven 2-1 2 ledd. Internkontrollforskriften inneholder spesifikke krav til styring og ledelse. Barnevernloven inneholder regler som både dreier seg om innhold i tjenesten og krav til styring og ledelse. Disse må sees i sammenheng med kravene til internkontroll.

Fylkesmannen skal som en del av systemrevisjonen avklare om virksomheten planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav i regelverket.

Tilsynets revisjon viser at Re kommune har svikt i sitt system for internkontroll på de undersøkte tjenesteområdene. Svikten gjelder på områdene som beskrives i interkontrollforskriften § 4 bokstavene e, f, g, og h, samt forvaltningsloven §§ 11 d.

Kommunen har ikke foretatt en systematisk gjennomgang av barneverntjenesten for å finne fram til sårbare områder vedrørende overholdelse av lov og forskrift. Gjennom tall fra de årlige rapporteringen var kommunen kjent med svikt på enkelte områder som fristbrudd i undersøkelser og manglende tiltaksplaner. Kommunen har etablert et system for å avdekke avvik på fristbrudd på undersøkelser, men systemet er ikke fullt ut implementert i virksomheten. Kommunen har ikke etablert et system for å fange opp avvik på andre områder i barneverntjenesten. Det framkom under intervjuene at det ikke er en entydig forståelse av hva som er avvik og hvordan avvik skal registreres.

Gjennom intervju fremkom det at kommunen er kjent med manglende skriftlig dokumentasjon i journalene, men ledelsen har foreløpig ikke satt inn tiltak for å rette opp og forbedre forholdet. Kommunen har ikke etablert et system som sikrer at prosedyrer/rutiner blir evaluert, forbedret og implementert.

Fylkesmannen vurderer at styringssystemet for det området vi har ført tilsyn med, ikke tilfredsstiller forskriftens krav til risikoanalyse, tiltak for å forebygge, avdekke og rette opp brudd på lov og forskrift.

Regelverk

  • FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter av 20. november 1989
  • lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 nr. 100
  • lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 2. oktober 1967 (forvaltningsloven)
  • forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester av 14. desember 2005 nr. 1584

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Handlingsplan for Barn og Unge 2011
  • Utdrag fra årsmelding Helse og sosial 2010
  • Årsmelding Barn og Unge 2010
  • Oversikt ansatte
  • Opplæringsplaner for ansatte
  • Stillingsbeskrivelser
  • Delegasjonsreglement
  • Tjenestens system for internkontroll
  • Kopi av avviksmeldinger
  • Prosedyre for undersøkelser
  • Rutine for vedtak og tiltaksplaner
  • Prosedyre for overføring av sak mellom kommuner
  • Oversikt over hjelpetiltak fra siste halvår 2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 klientmapper med undersøkelser
  • 11 klientmapper med løpende hjelpetiltak

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel datert 30.05.11
  • Oversendelse av dokumenter fra Re kommune datert 15.08.11
  • Oversendelse av program fra Fylkesmannen i Vestfold datert 21.09.11.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Trond Wifstad

   

X

X

Kristine Tegneby

barnevernkonsulent

X

X

X

Anna Marie Frost

barnevernleder

X

X

X

Anne S. Engstrøm

barnevernkonsulent

X

X

X

Hege Klavenes

   

X

 

Elisabeth S. Paulsen

virksomhetsleder

X

 

X

Veronica Dyling

barnevernkonsulent

X

 

X

Ragna Haugan

barnevernkonsulent

X

   

Monica Fjeld

barnevernkonsulent

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Marte Cecilie Ervik, Cathrine Leistad og Lillian Hamarsnes