Rapport fra tilsyn med behandling av eldre pasienter med mistanke om hjerneslag ved Sykehuset i Vestfold HF, Akuttmottaket 2011 - 2012

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det ble besluttet at det i 2011 skulle føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag ble valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011. Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte med bakgrunn i dette et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmennene i Telemark, Aust Agder og Vest Agder, på slagenheten på Sykehuset i Vestfold HF, i juni 2011.

Fylkesmannen i Vestfold besluttet at det i 2011 skulle gjennomføres tilsyn med pasientforløpet i flere ledd av eldre pasienter med hjerneslag. Vi har derfor i løpet av november 2011 ført tilsyn med Horten Interkommunale legevakt, Prehospital klinikk, Akuttmottak og Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering. Rehabilitering i kommunene var ikke tema for dette tilsynet.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om akuttmottaket ved SiV gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig respons og behandling ved melding om eldre pasient med mistanke om akutt hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

• Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig behandling av pasienter som mottas i akuttmottaket med symptomer på slag
• Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
• Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
• Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene
• Dokumentasjon/overføring av opplysninger mellom nivåene

Funn:

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf kap 5 Funn.

Dato: 6. januar 2012

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akuttmottaket i perioden 15. september 2011 – 4. januar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte i 2011.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF driver spesialisthelsetjeneste innen somatikk, og er organisert i fem klinikker, i tillegg til Servicedivisjonen:

• Kirurgisk klinikk
• Medisinsk klinikk
• Klinikk medisinsk diagnostikk
• Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering
• Prehospitalklinikk Vestfold Telemark

Akuttseksjonen med akuttmottak, obs post og skadestue er organisert i kirurgisk sykepleieavdeling i kirurgisk klinikk og har sykepleiefaglig ledelse. Avdelingssykepleier for akuttseksjonen har det overordnete faglige ansvaret og personalansvaret for sykepleierne i mottaket. Det medisinsk faglige ansvaret er ivaretatt av lege tilknyttet akuttmedisinsk seksjon i anestesiologisk avdeling. Legen rapporterer til klinikksjefen. Den øvrige legetjenesten er tilknyttet de organisatoriske linjene for legene i de øvrige klinikkene.

Alle pasienter som henvises sykehuset som øyeblikkelig hjelp mottas i akuttmottaket. Ved mottak foretas triagering som grunnlag for videre håndtering og oppholdstiden i akuttmottaket kan variere i forhold til dette. Det er utarbeidet egne rutiner for håndtering av slagpasienter for å sikre at aktiv behandling med trombolyse kan iverksettes innen dagens tidsvindu. METTS benyttes både av prehospitale tjenester og akuttmottaket og er et viktig verktøy for overføring av informasjon for videre triagering av pasientene ved innkomst i akuttmottaket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. november 2011.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Akuttmottaket.

Sluttmøte ble avholdt 10. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt hvordan akuttmottaket ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig mottak og behandling ved melding om eldre pasient med mistanke om akutt hjerneslag uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, vektlegges følgende områder:

• Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling
• Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
• Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
• Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene
• Dokumentasjon/overføring av opplysninger mellom nivåene

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på de reviderte områdene.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:

Introduksjon av METTS i april 2011 i ambulansetjeneste og akuttmottak har bidratt til større enighet mellom nivåene om valg av hastegrad i forhold til triagering.

6. Regelverk

• Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
• Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder:

• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 21.12.00 nr. 1385 om pasientjournal

I henhold til Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag er rask identifikasjon av pasienter med akutt hjerneslag og umiddelbar innleggelse i sykehus med slagenhet viktig for å kunne tilby optimal akutt behandling inkludert trombolyse.

Akutt slagbehandling bør organiseres slik at pasienter med symptomer på akutt hjerneslag øyeblikkelig undersøkes ved ankomst i akuttmottak, og har høy prioritet men henblikk på nødvendige undersøkelser som billeddiagnostikk og blodprøver.

Ved ankomst i akuttmottaket har pasienten behov for undersøkelse og observasjon av vitale funksjoner, respirasjon, sirkulasjon og nevrologiske utfall. Det bør raskt tas stilling om pasienten er en potensiell kandidat for trombolyse.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for Sykehuset i Vestfold
• Organisasjonskart for kirurgisk klinikk med klinikksjef, kirurgiske fagavdelinger, anestesiologisk avdeling og kirurgisk sykepleieavdeling
• Organisasjonskart for kirurgisk kontoravdeling
• Organisasjonskart for kirurgisk fagavdeling II
• Organisasjonskart for kirurgisk fagavdeling I
• Organisasjonskart for anestesiologisk avdeling
• Organisasjonskart for kirurgisk sykepleieavdeling
• Oversikt over diagnosegrupper I63 og I64 samt oppholdstid i akuttmottaket
• Liste med ansatte i akuttseksjonen SiV pr 14.10.2011
• Retningslinje for ansvarshavende sykepleiers ansvar for å sikre forsvarlig bemanning – SiV HF
• Retningslinje for triage
• Beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem
• Prosedyre for mottak av pasient med mulig hjerneslag i Vestfold
• Retningslinje for meldingsrutiner for Akuttmottaket
• Rutine for rekvirering av prøver i Akuttmottaket
• Standard for sykepleie til den akutt syke og/eller kritisk syke pasient i Akuttmottaket
• METTS-adult, lokal tilpasning for akuttmottaket
• Prosedyre METTS-A, ESS algoritmer, pretriage akuttmottak
• Utskrifter med hendelser i Akuttmottaket fra TQM
• Flytdiagram for hjerneinfarkt og hjerneblødning SiV

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 32 pasientjournaler med kontaktdiagnose hjerneslag, hjerneinfarkt eller andre hjernekarsykdommer, og forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 15. september 2011
• Dokumentasjon mottatt fra sykehuset 28. oktober 2011
• Program for tilsynet datert 31. oktober 2011
• Diverse e-poster om gjennomføring av tilsynet og program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Ruth-Anne Rojahn, revisjonsleder/jurist
Randi Askjer, revisor/sykepleier
Per Schjelderup, revisor/lege