Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011.

Dette tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet gjennomføres regionalt med felles revisjonsteam for Helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Telemark.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Alle pasienter med hjerneslag i Vestfold innlegges på slagenheten i nevrologisk avdeling uavhengig av alder. Pasientene blir tatt i mot i akuttmottaket og raskt undersøkt av vakthavende nevrolog eller lege i spesialisering.

Sykehuset har utarbeidet lokale prosedyrer og retningslinjer for slagbehandlingen som bygger på Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag, disse er kjent og i bruk. Behandlingslinje ”fra hjem til hjem” for hjerneslag er utarbeidet og andre evaluering foregår nå.

Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf. kap 5 Funn

Dato: 11. august 2011

Anne Marie Moen Vollan
revisjonsleder

Ruth-Anne Rojahn
revisor

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 14. februar – 11. august 2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det er besluttet at det i 2011 skal føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag er valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet gjennomføres regionalt med felles tilsynsteam for Helsetilsynet i Aust-Agder, Vest-Agder, Vestfold og Telemark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF har etablert slagenhet med 13 senger som en del av nevrologisk avdeling. Nevrologisk avdeling ble fra 1. januar 2009 en avdeling innen Medisinsk Klinikk. Medisinsk klinikk er organisert i søyler hvor den medisinsk faglige virksomheten (legevirksomheten) er organisert under en avdelingssjef for medisinske fag. Likedan er klinikkens sykepleietjeneste og sengeposter organisert under en avdelingssjef for sykepleie og kontoravdelingen under avdelingssjef for kontor.

I 2010 ble 521 pasienter innlagt i nevrologisk avdeling, slagenheten, av disse var 198 over 80 år. Ved utgangen av 2010 var det i overkant av 250 000 innbyggere i opptaksområdet.

Alle pasienter med hjerneslag i Vestfold innlegges på slagenheten uavhengig av alder. Pasientene blir tatt i mot i akuttmottaket og raskt undersøkt av vakthavende nevrolog eller lege i spesialisering.

Sykehuset har utarbeidet lokale prosedyrer og retningslinjer for slagbehandlingen som bygger på Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering av hjerneslag, disse er kjent og i bruk. Behandlingslinje ”fra hjem til hjem” for hjerneslag er utarbeidet og andre evaluering av behandlingslinjen foregår nå.

Slagenheten har etablert tverrfaglig behandlingsteam som består av lege, sykepleier, hjelpepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom og logoped. Sykehuset benytter logoped som er ansatt i Skolen for sosialmedisinske institusjoner (SMI-skolen) i Vestfold fylkeskommune. Det er faste fysioterapeuter og ergoterapeut i slagenheten, disse er organisert i Habiliterings- og rehabiliteringsavdelingen.

Ergoterapeut og fysioterapeuter arbeider ukedager, i helger og høytider har sykehuset fysioterapeut på vakt til pasienter med særlig behov. I all hovedsak er det sykepleiere som utfører tidlig rehabiliteringen i helger og høytider.

Behandlingsteamet gjennomfører tverrfaglige møter i forbindelse med previsitten, samt gjennom daglig tverrfaglig kommunikasjon. I tillegg gjennomføres tverrfaglige møter hver 14. dag.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 14. februar 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 7. juni 2011.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved sengeposten 3c i nevrologisk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 8. juni 2011.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig behandling av eldre (over 80 år) med diagnosen hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, er det valgt ut følgende områder hvor det kan være fare for svikt:

  • Observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehuset
  • Tidlig rehabilitering
  • Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Herunder:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig akuttbehandling og tidlig rehabilitering.
  • Om eldre slagpasienter vurderes og følges opp av et tverrfaglig team
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre observasjon, utredning og behandling de første 24 timene etter innleggelse.
  • Om det er etablert rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre tidlig rehabilitering
  • Om det er etablert nødvendige rutiner, prosedyrer og tiltak for å sikre forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene

Kommentarer til tema og myndighetskravene

Ved dette tilsynet er det først og fremst kravet til forsvarlig behandling av pasienter med hjerneslag jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2 som er sentralt.

Helsedirektoratet har i april 2010 utgitt Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. Denne er utarbeidet i et nært samarbeid mellom helsemyndighetene og relevante fagmiljøer. Klinisk praksis som følger anbefalingene i retningslinjen vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i retningslinjene, skal dette derfor dokumenteres og begrunnes. Retningslinjene har også en rekke anbefalinger som gjelder organiseringen av tilbudet. Disse er først og fremst rettet mot ledelsen i tjenesten.

Forskrift om habilitering og rehabilitering har en bestemmelse om brukermedvirkning i § 5, jf. lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) §§ 1-3 bokstav b og 3-1, som er relevant når det gjelder tidlig rehabilitering av slagpasienter.

For at behandlingen av eldre pasienter med hjerneslag skal være faglig forsvarlig, er det en forutsetning at også myndighetskravene til internkontroll etterleves. Virksomhetens internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav.

Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 g utdyper kravene til internkontroll på området læring og forbedring:

"Den/de ansvarlige for virksomheten skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen."

Dette punktet omfatter faglige og administrative prosedyrer generelt, samt avviksbehandling spesielt.

Formålet med tilsynet er således å undersøke om virksomheten har innarbeidet systemer for hvordan lovbestemte krav innfris på best mulig måte, herunder at svikt blir gjort kjent for de ansvarlige og brukt som middel til forbedring og forebygging av lignende uønskede hendelser.

Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på de reviderte områdene.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Tilsynsmyndigheten har merket seg at alle pasienter med nyoppstått hjerneslag eller mistanke om hjerneslag behandles i slagenheten. Dette gjelder uavhengig av alder og alvorlighetsgrad.

TIA pasienter observeres også på slagenheten.

Pasientene blir tatt i mot i akuttmottaket og raskt undersøkt av vakthavende nevrolog eller lege i spesialisering som arbeider i nevrologisk avdeling, slagenheten.

Sykehuset har utarbeidet behandlingslinje for behandling av pasienter med hjerneslag. Denne følger anbefalingene gitt i Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag.

Den logopeden som sykehuset benytter er ansatt i SMI-skolen i Vestfold fylkeskommune. Dette medfører at logopeden følger skoleruten i ferier og høytider. Det er mulighet for å leie inn privat logoped, men denne ordningen fungerer ikke alltid tilfredsstillende. Sykepleierne er imidlertid opplært til å ta svelgtest og ved behov henvises pasientene til logoped i hjemkommunen.

Tilsynet har avdekket at slagpasientene følges opp med hensyn til væske og ernæring, imidlertid kan virksomhetens retningslinjer som omhandler væsketilførsel og ernæring forbedres.

Slagenheten har fokus på forebygging av komplikasjoner, blant annet ved oppfølging av TIA-pasienter som ledd i forebygging av større hjerneslag. Slagenheten har tydelig fokus på diagnostikk av sykdommer som øker faren for hjerneslag, for eksempel atrieflimmer og carotisstinose (doppler av halskar utføres systematisk).

Nevrologisk seksjon, inkludert slagenheten, har opplæringsplan for nytilsatte og det gjennomføres regelmessig internundervisning. I tillegg foregår opplæring direkte i behandlingssituasjonen med erfarent helsepersonell. Slagenheten har regelmessige møter for informasjon, opplæring og evaluering bl.a. av målsetting mv.

Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell
  • Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder
  • Forskrift av 28.06.01 nr 765 om habilitering og rehabilitering
  • Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Medisinsk klinikk og oversikt over ansatte i slagenheten
  • Visjoner, verdier og mål for sykepleietjenesten på nevrologisk avdeling
  • Beskrivelse av slagenheten
  • Årsrapport 2010 for Nevrologisk avdeling
  • Stillingsbeskrivelse seksjonsoverlege ved Slagenheten, nevrologisk avdeling, for seksjonsoverlege ved nevrologisk poliklinikk, for teamledere/sengepost, samhandlingssykepleier, for hjelpepleiere, for ergoterapeut og funksjonsbeskrivelse fysioterapi
  • Retningslinjer: Ergoterapi til hjerneslagspasienter og Fysioterapi til pasienter med hjerneslag
  • Informasjon om logopedtjenesten
  • Oversikt over ansatte i Nevrologiseksjonen, Nevro 3c, Medisinsk kontor, fysio- og ergoterapeuter og hvem som er tilstede tilsynsdagene
  • Prosedyre DIPS – Gi kollega tilgang til egen arbeidsgruppe
  • Utskrift fra SiV nettet: behandlingslinjer ved SiV
  • Retningslinje: Varslingsrutiner og behandling ved akutt hjerneslag med symptomstart innen 4,5 timer, Pasienter med hjerneslag, Blodprøver til nye pasienter – Nevrologi 3C, Eventuelt medisiner som kan gies av sykepleiere ved Nevrologisk avdeling uten leges signatur – 3C, Ernæringssonde – nedleggelse og bruk av nasogastisk sonde,
  • Skjema NIHSS, MMS, MMSE GCS, Barthel, klokketest,
  • Trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt
  • Prosedyre: Ernæring av slagpasienter med total svelgparese eller nedsatt svelgfunskjon – 3C, PEG – stell etter anleggelse, Overvåkning av slagpasienter i den akutte fase – 3C, Dødsfall (mors) voksen pasient (over 16 år) – stell, Intravenøs infusjon av Actilyse – 3C, Utskrivning av pasienter – 3C, Rutiner ved melding av pasienter til rehabiliteringsinstitusjoner og sykehjem – 3C,
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
  • Skjema Foreløpig epikrise
  • Dokumenter i forbindelse med – Samhandlingsavtale – SiV HF/Nøtterøy kommune
  • Informasjon og opplæring i slagenheten
  • Saksframlegg til Brukerutvalget – Årsmelding 2010 for Brukerutvalget
  • Prosedyre Avvikshåndtering i samhandling mellom kommunehelsetjenesten i Vestfold, - PIV og SIV
  • TQM-saker ved Klinikk Medisin – Nevrologisk seksjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Pasientjournalen for 14 pasienter over 80 år utskrevet i live fra slagenheten med diagnosen hjerneslag som skyldes hjerneinfarkt (ICD-10 diagnose 163)
  • Pasientjournal for 8 pasienter over 80 år utskrevet i live fra slagenheten med diagnosen hjerneslag som skyldes hjerneblødning (ICD-10 diagnose 161)
  • Pasientjournal for en pasient under 80 år utskrevet i live fra slagenheten med diagnosen hjerneslag som skyldes hjerneblødning (ICD-10 diagnose 161)
  • Pasientjournal for to pasienter over 80 år utskrevet i like fra slagenheten med diagnosen hjerneslag der det ikke var spesifisert om slaget skyldtes blødning eller infarkt
  • 31 avviksmeldinger fra 2010 og 2011
  • Lederavtaler
  • Ledelsens gjennomgang – styringsindikatorer pr april 2011
  • Utkast til kvalitetsstrategi for sykehuset 2011-2015
  • Prejournal
  • Utkast til logopedtilbud sommeren 2011

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vestfold:

  • Brev fra Helsetilsynet i Vestfold av 14. februar 2011 med varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon fra Sykehuset i Vestfold HF mottatt 26. april 2011
  • Brev fra Helsetilsynet i Vestfold av 29. April 2011med program for tilsynet
  • E-post 23. mai 2011 bekreftelse av endring i programmet

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Beate Bohne

Seksj. leder avd. sykepleie 3c

X

X

X

Nicolai J. Brun

Konst. overlege

X

X

 

May Sørsdal

Slagsykepleier

X

X

X

Jon Anders Takvam

Avd. sjef med. fag

X

X

X

Heidi Flemmen

Lis

X

X

X

Stian Jørgensen

Sykepleier

 

X

X

Annfrid Husevåg

Spesialergoterapeut

X

X

X

Tellervo Hirsch

Logoped

X

X

X

Remo Gerdts

Seksjonsleder Nevro

X

X

X

Siv Bohne Krogseth

Seksjonsoverlege slagenheten

X

X

X

Kristian Jenssen

Lis

X

X

X

Kim G. Persen

Spesial fysiotrapeut

X

X

X

Janne Marthinsen

Sykepleier

   

X

Anita Schumacher

Fagdirektør

X

X

X

Stein Kinserdal

Adm. direktør

X

X

 

Silje Lehn Pedersen

Sykepleier

   

X

Kari Klægstad

Slagsykepleier/samhandlingssyke-pleier

   

X

Kirsti Limbo

Fysioterapeut

   

X

Turid Sundvor

Seksjonsleder – fysio/ergo

   

X

Annicken G. Jahnsen

Sykepleier

   

X

Vibeke Svanevik

Lis

   

X

Anne Flaaten

Seksjonsleder kontor

   

X

Renate Hole

Ass. seksjonsleder kontor

   

X

Anette Korsæth

Sykepleiefaglig rådgiver, Medisinsk sykepleieavdeling

   

X

Birgit Finne

Sekretær

   

X

Sebjørg H. Nordstrand

Lis

   

X

Runar Danielsen

Avd. sjef sykepleie

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver/sykepleier Anne Marie Moen Vollan, Helsetilsynet i Telemark, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Elizabeth Bakke, Helsetilsynet i Aust Agder, revisor
Ass. fylkeslege Geir Stangeland, Helsetilsynet i Vest-Agder, revisor
Seniorrådgiver/jurist Ruth- Anne Rojahn, Helsetilsynet i Vestfold, revisor