Helsetilsynet

 

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det ble besluttet at det i 2011 skulle føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag ble valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011. Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte med bakgrunn i dette et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmennene i Telemark, Aust Agder og Vest Agder, på slagenheten på Sykehuset i Vestfold HF i juni 2011.

Fylkesmannen i Vestfold besluttet at det i 2011 skulle gjennomføres tilsyn med pasientforløpet i flere ledd av behandlingskjeden av eldre pasienter med hjerneslag. Vi har derfor i løpet av november 2011 ført tilsyn med Horten Interkommunale Legevakt, Prehospital klinikk, Akuttmottak og Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering. Rehabilitering i kommunene var ikke tema for dette tilsynet.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig rehabilitering av eldre pasienter med hjerneslag. Videre at samarbeidet med innleggende instans og den virksomhet pasienten utskrives til også sikrer forsvarlig rehabilitering.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

  • Om rehabiliteringstilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig rehabilitering
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene
  • Dokumentasjon/overføring av opplysninger mellom nivåene


Funn:

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf kap 5 Funn.

Dato: 6. januar 2012

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Per Schelderup
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 15. september 2011 – 6. januar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vestfold gjennomførte i 2011.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF er inndelt i fem klinikker, herunder egen klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering. Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering med egen klinikksjef, er lokalisert på Kysthospitalet i Stavern. Klinikken er delt i to avdelinger; Fysikalsk medisinsk avdeling og Rehabiliteringsavdeling. Rehabiliteringsavdelingen har to seksjoner hvorav seksjon 1 (seksjon A) har 21 plasser for rehabilitering av slagrammende.

Seksjon 1 har eget inntaksteam og mottar pasienter fra flere fylker. Rehabiliteringstilbudet innbefatter både primærrehabilitering etter nytt hjerneslag, og trenings-/oppfølgingsopphold etter ervervet hjerneskade, samt andre typer opphold. Tilsynet har sett på pasientgruppen som er direkte henvist fra akuttopphold etter nytt hjerneslag.

Klinikken har utarbeidet kriterier for inntak, og har definert behandlingslinje for rehabilitering der beskrivelse av et forventet pasientforløp er definert. For slagrehabilitering er det prosedyrer, rutiner og kartleggingsverktøy for de ulike leddene i behandlingslinjen; fra innkomst, kartlegging, tiltak og utreise. Brukermedvirkning og kontakt med pårørende er en integrert del av linjen.

Personalet ved seksjon 1 består av sykepleiere, hjelpepleiere, ergo- og fysioterapeuter, idrettspedagog, nevropsykolog/psykolog, logoped, lege og aktivitør. Andre yrkesgrupper knyttes til teamet etter behov. I hvert team er det en pasientansvarlig koordinator.

Klinikken har brukt Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag i sin utforming av behandlingstilbudet.

Seksjonsleder rapporterer til avdelingssjef, som igjen rapporterer til klinikksjef for Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering. Derfra rapporteres til direktør for Sykehuset i Vestfold.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14. november 2011.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet, hvorav ett var telefonintervju.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig rehabilitering av eldre pasienter med hjerneslag.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

  • Om rehabiliteringstilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig rehabilitering ved at pasienter kartlegges, systematisk og målrettede tiltak iverksettes og evalueres gjennom tverrfaglig behandling, og at brukermedvirkning er ivaretatt
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene
  • Dokumentasjon/overføring av opplysninger mellom nivåene

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på de reviderte områdene.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 15.06.01 nr 93 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder:

  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 185 om pasientjournal
  • Forskrift av 28.06.01 nr. 765 om habilitering og rehabilitering

I henhold til nasjonale faglige retningslinjer for rehabilitering av hjerneslag er det viktig med en strukturert samhandling mellom spesialisthelsetjenestens aktører og andre aktuelle etater for å tilby en helhetlig behandlingskjede. Både akuttmedisinsk personell, tverrfaglig rehabiliteringspersonell, pasient og pårørende og øvrige aktører må arbeide mot felles mål, og organiseringen må understøtte dette arbeidet. I spesialiserte slagenheter anbefales det at et fast tverrfaglig team har hovedansvaret for rehabiliteringstilbudet med vektlegging av oppgaverelatert trening.

Rehabiliteringen bør forankres i den slagrammedes livssituasjon, enten rehabiliteringen foregår i institusjon eller hjemme. Pårørende er en viktig ressurs i rehabiliteringen og en nødvendig støtte.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Sykehuset i Vestfold HF og KFMR
  • Hjerneslag – Primæropphold – Hensikt og mål Stavern
  • Oversikt over antall behandlede slagtilfeller 1. gangs slag
  • Hjerneslag – Primæropphold – Kompetanseprofil Stavern
  • Oversikt medarbeidere
  • Oversikt øvrige ansatte som behandler pasienter med hjerneslag innlagt i Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering
  • Beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem
  • Oversikt over Rehabiliteringsforløp ved primæropphold hjerneslag med beskrivelse av de ulike faser av behandling, med kartleggingsverktøy, tverrfaglig sjekkliste tverrfaglig vurderingsskjema, og tverrfaglig epikrise
  • Rehabiliteringsplan – Siv/Nøtterøy kommune
  • Verdikompass til bruk i forbedringsarbeid og evaluering
  • Hjerneslag – Samhandlingsavtale – SiV HF / Nøtterøy
  • Hjerneslag – samhandling – Sjekkliste - SiV/ Kommune
  • Hjerneslag – Rehabiliteringstilbud senfase – SIV/Kommune
  • Hjerneslag – Poliklinisk oppfølging – SiV/Kommune
  • Hjerneslag – Oversikt – SiV/Nøtterøy kommune
  • Hjerneslag – Individuell plan IP – SiV/ Nøtterøy kommune
  • Rutiner for møtestruktur
  • Informasjonshefte for nyansatte og vikarer med diverse sjekklister
  • Retningslinje for Nettverksmøte
  • Retningslinje for Målprosessen
  • Avvik og avviksbehandling ved SiV/ styringsdokument
  • Pasientinformasjon/ informasjonsbrosjyrer
  • Henvisninger internt og eksternt
  • Anbefaling ”Hva skal hvor” – Helse Sør-Øst RHF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 pasientjournaler
  • Lederavtale 2011 – styringsindikatorer
  • Statistikk over totalt behandlede pasienter i perioden 31. oktober 2010 – 1. november 2011, spesifikt fra Vestfold og Telemark
  • Oversikt over avslag

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn av 15. september 2011
  • Dokumentasjon mottatt fra sykehuset 21. oktober 2011
  • Program for tilsynet av 4. november 2011
  • Diverse e-poster om gjennomføring av tilsynet og program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Siri Solem

Seksjonsleder avd. A

X

X

X

Elisabeth Dahlin-Ricci

Avdelingssjef

X

X

X

Maud Ønvik

Fysioterapeut

X

X

 

Anne-Marte Bech

LIS - lege

X

X

 

Gry Bang - Kittilsen

Nevropsykolog

X

X

X

Merete Bakko

Sykepleier

X

X

X

Tore Hetty

Logoped

X

X

X

Trine Solvang Lindgren

Ergoterapeut

X

X

 

Harald Askjer

Avdelingsoverlege

 

X

X

Marianne Lysebo

sykepleier

X

X

X

Kari Marthinsen

Klinikksjef

X

X

X

Silje Fikse

Kvalitetsrådgiver KFMR

X

 

X

Fra tilsynsmyndigheten deltok:

Revisjonsleder Ruth-Anne Rojahn, seniorrådgiver/jurist
Revisor Per Schjelderup, ass. fylkeslege
Revisor Randi Askjer, seniorrådgiver/sykepleier
Observatør Maria Willand rådgiver/sykepleier