Helsetilsynet

 

Sammendrag

Statens helsetilsyn har valgt tjenester til eldre som satsingsområde fra 2009 til 2012 og det ble besluttet at det i 2011 skulle føres tilsyn med spesialisthelsetjenester til eldre. Behandling av eldre med hjerneslag ble valgt som et av områdene for landsomfattende tilsyn (LOT) 2011. Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte med bakgrunn i dette et regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmennen i Telemark, Aust Agder og Vest Agder, på slagenheten ved Sykehuset i Vestfold HF, i juni 2011.

Fylkesmannen i Vestfold besluttet at det i 2011 skulle gjennomføres tilsyn med pasientforløpet i flere ledd av behandlingskjeden av eldre pasienter med hjerneslag. Vi har derfor i løpet av november 2011 ført tilsyn med Horten Interkommunale Legevakt, Prehospital klinikk, Akuttmottak og Klinikk fysikalsk medisin og rehabilitering. Rehabilitering i kommunene var ikke tema for dette tilsynet.

Tilsynet har som hovedmål å undersøke om Prehospital klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig mottak, respons, transport og akuttbehandling av eldre pasient med mistanke om akutt hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig oppfølging av pasienter som henvender seg til Prehospital klinikk med symptomer på slag
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene
  • Dokumentasjon/overføring av opplysninger mellom nivåene

Funn

Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknader ved dette tilsynet, jf kap 5 Funn.

Dato: 6. januar 2012

Ruth-Anne Rojahn
revisjonsleder

Per Schjelderup
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Prehospital klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 15. september 2011 – 6. januar 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte i 2011.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF har felles Prehospital klinikk. Fellesklinikken er organisert med klinikkledelse og 4 seksjoner; AMK Nødmeldetjeneste, Ambulansetjeneste, Pasientreiser og Prehospital FOU.

Klinikkleder er administrativt tilknyttet Sykehuset Telemark HF. Når det gjelder driften av klinikken, rapporterer klinikkleder til/og er en del av ” Samarbeidsorganet for Prehospital klinikk”. Her er direktørene for Sykehuset Telemark HF og Sykehuset i Vestfold HF representert, sammen med økonomidirektørene ved begge helseforetakene. Dette samarbeidsorganet fungerer som et styre for Prehospital klinikk.

Ledergruppen i Prehospital klinikk består av Klinikksjef og stab (Medisinsk faglig rådgiver, prosjektleder/beredskapsleder, fagansvarlig ambulanse), samt de fire seksjonslederne.

AMK-sentralen for Telemark og Vestfold er lokalisert i Tønsberg. AMK-sentralen er bemannet med 2 sykepleiere og 2 ambulansekoordinatorer på dagtid og kveld. Om natten er det 1 sykepleier og 1 ambulansekoordinator, og 1 hvilende operatør. Bemanningen på fredag og lørdag natt styrkes med en sykepleier til.

AMK-sentralen benytter Norsk Medisinsk indeks med lokale tilpasninger. Det er dessuten utarbeidet en Medisinsk operativ metodebok (MOM) for AMK. Det medisinsk faglige ansvaret er tillagt medisinsk systemansvarlig. Det er en AMK-lege i vaktberedskap i Vestfold. Vedkommende er anestesilege og er tilknyttet anestesiologisk avdeling.

Alle henvendelser vedrørende pasienter skal dokumenteres i AMIS. I tillegg er det en lydlogg, som oppbevares for alltid.

I Vestfold er det fem ambulansestasjoner tilhørende klinikken i Larvik, Sandefjord, Tønsberg, Horten og Holmestrand.

Alle stasjonene i Vestfold er offentlig drevet. Larvik og Sandefjord er slått sammen til en enhet, tilsvarende er Tønsberg, Horten og Holmestrand. Hver enhet ledes av en enhetsleder.

Det medisinske fagansvaret for ambulansetjenesten er tillagt Prehospital klinikk ved medisinsk faglige rådgiver. Ambulansearbeiderne er delegert begrensede fagoppgaver under et ambulanseoppdrag og skal i utøvelse av disse oppgavene følge avtalte instrukser/retningslinjer/prosedyrer.

Ambulansetjenesten har fire metodebøker, hvorav tre beskriver medisinske forhold (MM - Medisinsk metodebok, MPK - Medikament prosedyrekort, og ESS/METTS): Disse inneholder prosedyrer og retningslinjer for bla. pasientundersøkelse og akuttmedisinske behandlingstiltak. Behandlingstiltakene er knyttet opp mot spesifikke kompetansekrav og sertifiseringer.

Metts er grunnlaget for triagering og retriagering i Prehospital klinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. september 2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 8. november 2011.

Intervjuer
18 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved AMK-sentralen.

Sluttmøte ble avholdt 10. november 2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om Prehospital klinikk ved Sykehuset i Vestfold HF gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig mottak, respons, transport og akuttbehandling av eldre pasient med mistanke om akutt hjerneslag, uavhengig av om årsaken til hjerneslaget er infarkt eller blødning.

For å avgrense tilsynets omfang, ble følgende områder vektlagt:

  • Om tjenestetilbudet til eldre slagpasienter er organisert og planlagt slik at det sikres forsvarlig oppfølging av pasienter som henvender seg til legevakten med symptomer på slag
  • Om kritiske trinn er identifisert og nødvendige tiltak iverksatt
  • Om det er iverksatt tiltak for å avdekke og korrigere svikt
  • Om kompetanse, opplæring og bemanning er planlagt ut i fra oppgavene
  • Dokumentasjon/overføring av opplysninger mellom nivåene

5. Funn

Det ble ikke gjort observasjoner som ga grunnlag for å konstatere avvik eller gi merknader på de reviderte områdene.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:

Introduksjon av METTS i april 2011 i ambulansetjeneste og akuttmottak har bidratt til større enighet mellom nivåene om valg av hastegrad i forhold til triagering.

6. Regelverk

  • Lov av 30.03.84 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.82 nr 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 02.07.99 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 02.07.99 nr 64 om helsepersonell

Tilhørende forskrifter til nevnte lover, herunder:

  • Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 21.12.00 nr. 185 om pasientjournal

I henhold til Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag er rask identifikasjon av pasienter med akutt hjerneslag og umiddelbar innleggelse i sykehus med slagenhet viktig for å kunne tilby optimal akutt behandling inkludert trombolyse. FAST er en av de enkleste og best validerte prehospital test som er utviklet for raskt å identifisere et hjerneslag.

Rød respons bør utløses for pasienter med slagsymptomer som kan nå fram til sykehuset innen 6 timer fra sykdomsdebut. Under transport bør pasienten ha kontinuerlig tilsyn, og tiltak som ivaretar vitale funksjoner og fysiologisk homøostase bør iverksettes. Ambulanse-personalet må varsle akuttmottaket i god tid og overføre nødvendig dokumentasjon for videre behandling i akuttmottaket.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Sykehuset i Vestfold HF
  • Årsrapport 2010, Prehospital klinikk, SiV HF og ST HF
  • Responstid pasienter over 67 år med mulig hjerneslag
  • Arbeidsavtale Klinikkoverlege, lederavtale Enhetsleder ambulanse
  • Instruks for svar på medisinsk nødtelefon 1-1-3 og andre henvendelser om medisinsk nød
  • Arbeidsfordeling mellom AMK operatørene
  • Definisjoner AMK`s virksomhet
  • Definisjoner, instruks, prosedyre, retningslinje
  • Overordnet ansvar i AMK
  • Prosedyre for dokumentasjon
  • Sertifisering og resertifisering
  • Fagkoordinator - Rollebeskrivelse og rammer for funksjonen
  • Beskrivelse av sykehusets kvalitetssystem
  • Medisinsk metodebok
  • METTS (triagering og retriagering)
  • Opplæringsplan for AMKoperatørene, koordinator, AMK sykepleier, opplæring i AMIS, ambulansetjenesten
  • Brukerutvalg – mandat
  • Avvik og avviksbehandling ved SiV - styringsdokument
  • Saksgang – melding om hendelse med pasient / IK-2448
  • Flyskjema – hendelse med pasient
  • Melding om hendelse med pasient IK-2448
  • Pasientsaker – posthåndtering, saksgang og saksbehandling og flyskjema
  • Henvisninger internt og eksternt
  • Anbefaling ”Hva skal hvor” – Helse Sør-Øst RHF

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 2 pasientjournaler med kontaktdiagnose hjerneslag, hjerneinfarkt eller andre hjernekarsykdommer, og forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

  • Varsel om tilsyn av 15. september 2011
  • Dokumentasjon mottatt fra sykehuset 28. oktober 2011
  • Program for tilsynet av 31. oktober 2011
  • Diverse e-poster om gjennomføring av tilsynet og program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Torbjørn Lia

Seksjonsleder Ambulanse

X

X

X

Kim Brodersen

Ambulansearbeider

 

X

 

Jan Astor Bergstrøm

Enhetsleder Ambulanse

X

X

 

Tore Torkildsen

Medisinsk operatør

X

X

 

Per Olav Dale

Klinikksjef

X

X

X

Marit Karlsnes

Avdelingssjef sykepleie

X

X

X

Natasa Poliak

Turnuslege

 

X

 

Morten Tønnesen

Seksjonsleder

X

X

X

Christine Andersen

Sykepleier

 

X

 

Lillian Berge

Sykepleier

 

X

X

Siv Bohne Krogseth

Overlege

X

X

X

Kristian N. Jenssen

Lis

 

X

 

Jørgen Einerkjær

Klinikksjef

X

X

 

Jon Erik Steen-Hansen

Medisinsk faglig rådgiver

 

X

X

Lisbeth Sommervoll

Klinikksjef

X

   

Grethe Gran

DIPS/personvernombud

X

   

Anne Junker

Overlege

X

 

X

Jon Anders Takvam

Avdelingssjef

X

   

Stein Kinserdal

Adm. dir.

X

X

X

Trond Thoresen

Fagansvarlig

 

X

X

Egil Andre Bakkum

Ambulansearbeider

 

X

 

Janne Vestby

Medisinskoperatør

 

X

 

Silje Fikse

Kvalitetsrådgiver KFMR

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Ruth-Anne Rojahn, seniorrådgiver/jurist
Revisor Per Schjelderup, ass. fylkeslege
Revisor Randi Askjer, seniorrådgiver/sykepleier