Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A til pasienter i sykehjem i Nøtterøy kommune, Gipø bo- og behandlingssenter 2012

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, - avgrenset til sykehjem og til følgende områder:

1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Nøtterøy kommune sikrer ikke at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir fulgt overfor alle pasienter ved Gipø bo- og behandlingssenter, avdeling Bjønnesåsen.

Dato: 12.juli 2012

Cathrine Hefte
Revisjonsleder

Lisbeth Øvrejordet
Revisor

Linda Endrestad
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gipø bo- og behandlingssenter i Nøtterøy kommune i perioden 27. februar 2012- 12. juli 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Vestfold gjennomfører i inneværende år, og er ett av tilsynsområdene som omfattes av et landsomfattende tilsyn.

Fylkesmannen i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten§ 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gipø bo- og behandlingssenter er et sykehjem i Nøtterøy kommune. Sykehjemmet har 148 plasser, fordelt på 7 avdelinger, inkludert avdeling Bjønnesåsen. Fram til januar 2012 har Bjønnesåsen vært et selvstendig sykehjem med spesielt fokus på demens, med 3 bogrupper for demente pasienter, hvorav l bogruppe er forsterket skjermet enhet.

Sykehjemmet har ansatte som deltar i "Tvang, helst ikke" og Vestfolds fagnettverk demens. Gipø bo- og behandlingssenter bruker Gerica som elektronisk journal.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27. februar 2012

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8, Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15. mai 2012

Intervjuer

10 personer ble intervjuet

Sluttmøte ble avholdt 16. mai 2012

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet har vært tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, og Fylkesmannen i Vestfold har undersøkt om virksomheten følger kravene loverket setter på følgende 3 områder:

1. Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
2. Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
3. Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet har ikke omfattet somatisk helsehjelp som gis som øyeblikkelig hjelp etter helsepersonalloven § 7, eller tiltak som retter seg mot å forhindre skade på andre beboere eller personelL

Fokuset har vært på om kommunen har lagt forholdene rette slik at det enkelte helsepersonell kan utføre sine lovpålagte oppgaver, jf. helsepersonelloven § 16. Det har ikke vært ført tilsyn med det enkelte helsepersonells yrkesutøvelse.

5. Funn

Ved tilsynet ble det konkludert med at det foreligger svikt som samlet gir grunn til følgende avvik:

Nøtterøy kommune sikrer ikke at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A blir fulgt overfor alle pasienter ved Gipø bo- og behandlingssenter, avdeling Bjønnesåsen.

Avviket er brudd på bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner som gjelder avd. Bjønnesåsen:

Område 1 - Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

• Det dokumenteres ikke alltid i journal når pasienter motsetter seg helsehjelp og helsehjelpen likevel gjennomføres med tvang (men dokumentert ved avviksmelding i Kvalitetslosen på grunn av trussel/vold mot personalet)
• Det er dokumentert at pasient har ytt motstand mot helsehjelp og at tvangstiltak gjennomføres uten at det er fattet gyldig vedtak etter pasrl4A (for eksempel pas. ønsker å gå ut, men er ikke tilstrekkelig påkledd og døren låses derfor ikke opp)
• Det er satt i gang samtykkekompetansevurderinger, men en del gjenstår i forhold til kvalitet og innhold. Samtykkekompetanse er ikke vurdert for alle det er relevant for (for eksempel en pasient ikke vil være på sykehjemmet, men det er ikke vurdert samtykkekompetanse i forhold til oppholdet på sykehjemmet)

Område 2 - Om kommunen sikrer at tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres

• Det er ikke kjent hvilke planlagte tillitsskapende tiltak som skal benyttes
• Det er ikke dokumentert hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt
• Det framgår ikke hvilke tillitsskapende tiltak som prøves før tvang benyttes, der det er fattet vedtak etter pasrl4A

Område 3 - Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

• Enkelte pasienter får ikke alltid bestemme selv på områder der de har samtykkekompetanse. Det er pasienter ved sykehjemmet som ikke f'år medvirke i beslutninger om egen hverdag (eks holdningsregler)
• Enkelte pasienter utsettes for tiltak som innebærer elementer av tvang og ignorering (for eksempel ikke å imøtekomme ønske om selvbestemmelse i fht mat, spisesituasjon, telefonbruk, flytting), uten at det fremgår at dette er vurdert opp mot vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Gipø bo- og behandlingssenter har et internkontrollsystem som sikrer at pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser blir ivaretatt overfor de pasientene som befinner seg på avdelingene i Hjemsengveien. Det er nytt fra årskiftet 2011/2012 at tidligere Bjønnesåsen bo­ og behandlingssenter, er en avdeling under Gipø. Kommunen har ikke sørget for implementering av de gjeldende prosedyrer og rutiner, for denne delen av virksomheten. Kommunens internkontroll har ikke fungert slik at de forhold som ga grunnlag for avvik ved Gipø bo- og behandlingssenter, avdeling Bjønnesåsen, har blitt avdekket og retta opp.

7. Regelverk

• Lov av 10.02.67 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov av 02.07.99 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov av 30.03.84 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§§ 2 og 3
• Forskrift av 20.12.02 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart, årshjul for virksomheten
2. Ansattliste
3. Oversikt over ansatte med spesielt ansvar for oppgaver ifb pasrl kap 4A, samt 4A gruppen, Prosedyre for pasientansvarlig sykepleier, tiltaksplan i Gerica
4. Virksomhetsplan for 2012, årsmelding for 2011 samt risikovurdering
5. Rutiner for innhenting av samtykke og samtykkekompetansevurdering, nødvendig helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen, rutine for OFA (Overordnet faglig ansvarlig), flytskjema og maler for vedtak om tvang og manglende samtykkekompetanse, prosedyre for årskontroll ved lege, liste over vedtak og pasienter som mangler samtykkekompetanse, prosedyre (under arbeid) for å sikre bevegelsesfrihet for pasienter på Gipø bo- og behandlingssenter
6. Prosedyre for nødvendig helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
7. Avvikshåndtering - overordnet prosedyre, samt oversikt over avvik siste år. Det ble fremlagt referat fra ledermøter samt enkeltmeldinger om avvik ifht bruk av tvang som har vært drøftet.
8. Oversikt over kvalitetssystemets innhold (elektronisk)
9. Opplæringsplan 2012, plan for internundervisning, oppfølgingsplan for nyansatte, oversikt over gjennomført opplæring, samt opplæringsmapper til nyansatte sykepleiere/assistenter
10. Informasjon: Livsgledesykehjem- sertifisering, driftsavtale/rapportering fra avdelingene, referater fra ledermøter, rutiner ved forsvinning, retningslinje for ivaretakelse av sikkerhet jf. uanmeldt tilsyn med tilbakeholdelse, brukerråd, brukerundersøkelse, deitakeise ipasientsikkerhetsprosJekt
11. Rapport fra internrevisjon 24. november 2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 20 pasientjournaler/mapper

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Vestfold:

• Varsel om tilsyn datert 27. februar 2012
• Kommunens oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Program for tilsyn sendt 23. april2012
• Oversendelse av utkast til rapport av 24. mai 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Cathrine Hefte, revisjonsleder/seniorrådgiver Lisbeth Øverjordet, revisor/seniorrådgiver Linda Endrestad, revisor/seniorrådgiver

Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet