Rapport fra tilsyn med sykehusets faglige bistand og vurdering av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 ved Sykehuset i Vestfold HF 2012

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Sykehuset i Vestfolds faglige bistand og vurdering av vedtak om tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Tilsynet avdekket ett avvik:

• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at det gis forsvarlig bistand til kommunene, når det er behov for å fatte vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Linda Endrestad
revisjonsleder

Randi Askjer
revisor

 

 

Freddy Normann Dahl
revisor

Arve Mosand
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset i Vestfold HF i perioden 27.06.12 - 21.11.12. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten§ 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset i Vestfold HF ble fra 01.01.2012 slått sammen med Psykiatrien i Vestfold HF. Ansvaret for oppfølging og veiledning av kommunens vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er delt på to avdelinger underlagt to klinikker: Glenne regionale senter for autisme- Klinikk psykisk helse og rusbehandling (tidligere Psykiatrien i Vestfold HF) og Habiliteringsseksjonen - Medisinsk klinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 27.juni 2012. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 12. september 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 14. september 2012

4. Hva tilsynet omfattet

• Sykehuset i Vestfolds faglige bistand og vurdering av vedtak om tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Fylkesmannen gjennomfØrte først tilsyn ved to kommuner i Vestfold. Det ble sett på kommunens utredning og samarbeid med spesialisthelsetjenesten, der kommunen skulle fatte vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. Samtlige journaler der det var fattet vedtak eller vurdert å fatte vedtak etter kapittel 9 siste året, ble gjennomgått i kommunene. Under tilsynet ved Sykehuset i Vestfold ble pasientjournalene til de samme pasientene gjennomgått på sykehuset. Det ble sett på den bistanden og oppfølgingen som ble gitt 23 pasienter tilhørende to kommuner.

5. Funn

Tilsynet avdekket ett avvik:

• Sykehuset i Vestfold HF sikrer ikke at det gis forsvarlig bistand til kommunene, når det er behov for å fatte vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

Dette er brudd på følgende bestemmelser:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  - § 9-7 andre ledd
  - § 9-9 første ledd
• Lov om spesialisthelsetjenesten
  - § 2-1 a og e
  - § 2-2
  - § 6-3
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
  - § 2-1 b
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  - § 14: Særlig om råd, veiledning og samarbeid
  - § 15: Ambulerende tjeneste

Jf. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Fylkesmannen legger til grunn at bistand fra spesialisthelsetjenesten tilknyttet kapittel 9 kan være av generell art eller konkret. Generell bistand trenger ikke være helsehjelp til en pasient. Konkret bistand starter opp ved at spesialisthelsetjenesten mottar en henvisning for en navngitt pasient, med behov for bistand knyttet til adferd som kan gi grunnlag for vedtak etter kapittel 9. Under tilsynet på sykehuset så tilsynsmyndigheten blant annet på 23 pasientjournaler, hvor det var sendt henvisninger, gitt rett til helsehjelp til pasienten og gitt bistand etter kapittel 9. Det var funn i disse 23 pasientjournaler som avviket var knyttet opp mot.

Avviket bygger på følgende observasjoner (der hvor observasjonen kun er registrert i en av avdelingene, er det presisert hvilken avdeling det gjelder):

Henvisningsfasen:

• Hvis en henvisning blir sendt feil avdeling, er henvisningen i flere tilfeller sendt i retur til henviser fremfor til rett avdeling. Dette forsinker oppstarten.
• Pasienter med alvorlig adferdsproblematikk er ikke alltid gitt prioritert helsehjelp innen fire uker.
• Svar sendes ikke alltid til henvisende instans der kommunen henviser (Solvang). Det har medført at kommunens tjenesteytere i enkelte tilfeller ikke er blitt kjent med at pasienten har fått time og helsehjelpen til pasienten forsinkes.
• Svar er ofte sendt pasient med innkalling til time på et angitt tidspunkt, uten at det er vurdert hva som er mest hensiktsmessig: at pasienten møter på sykehuset eller at habiliteringstjenesten oppsøker pasienten.

Oppstart- og gjennomføringsfasen:

• Gjennomgangen av journaler for 23 pasienter viste at det kun var gitt praktisk bistand med observasjon av pasienten i boligen en gang siste året. I to andre saker hadde helsepersonellet møtt pasienten siste året, en gang poliklinisk og en gang i samtale med tjenesteutøver i pasientens bolig. I intervjuer og rutiner ble det likevel beskrevet at det i stor grad ble gitt bistand/veiledning i pasientens bolig.
• Egne prosedyrer tilsier observasjon og vurdering av tilbudet til pasienten i samhandling med tjenesteytere, men i de tleste saker er dette ikke gjort.
• Det skilles i for stor grad mellom fornyelse av vedtak og nye vedtak. Dette medfører at spesialisthelsetjenesten oftest kun gjør en teoretisk/skriftlig vurdering av tvangstiltaket, fremfor å observere pasienten og tjenesteutøver.

Evalueringsfasen:

• I flere saker avsluttes kontakten med kommunen etter mottak av vedtak, eventuelt etter uttalelse til fylkesmannen. Det forventes at kommunen tar ny kontakt for videre oppfølging.
• Der pasientoppfølgingen avsluttes skrives det sjelden en epikrise eller annen oppsummering av helsehjelpen. Det er derfor vanskelig å se hva som er gitt av råd og oppfølging i den perioden spesialisthelsetjenesten har vært involvert.
• Det gis faglige tilbakemeldinger på kommunens vedtak, uten at sykehuset har vært involvert i pasientoppfølgingen eller vedtaksjobbingen i forkant av vedtaket.
• Der det gis uttalelse til fylkesmannen, følges sjelden fristen på en uke.

Samarbeid:

• Det forhold at tjenesten er delt i to klinikker, medfører i enkeltsaker forsinkelser i forhold til tjenester til pasient/bruker og kommune. Eks. henvisning blir sendt en avdeling, returnert fastlege eller kommune med orientering om at pasient/bruker skal henvises en annen avdeling.
• For enkelte pasienter med flere diagnoser har organiseringen vært til hinder for fleksibel utnyttelse av faglig kompetanse. Eks. det har vært faglig kompetanse på Glenne, men pasienten «hører til» på Solvang.
• Det inngås ikke systematisk avtaler eller utarmes planer for innhold og forløp i veiledningen til kommunene, herunder fornying av vedtak.

6. Regelverk

Vedrørende henvisninger av pasienter etter kapittel 9 siteres det fra IS-1823:....i slike saker følges de generelle retningslinjene i denne prioriteringsveilederen. Enkeltpersoner som henvises i forbindelse med tvangsproblematikk kan således ikke “fratas” rettigheter de ville hatt krav på dersom de var blitt henvist til spesialisthelse(jeneslen på vanlig måte..

Det er likevel slik at prioriteringsveilederen ikke kan brukes fullt ut i kapittel 9 sakene, fordi kravet om spesialisthelsetjenestens bistand er presisert særskilt i kapittel 9 og vurderingen om rett til prioritert helsehjelp, forventet nytte mv utgår. Poenget er at pasienter med alvorlig og skadelig adferd ikke skal gis dårligere rettigheter om de henvises etter kapittel 9 enn om de henvises uten at det er behov for vedtak om tvang.

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av om kommunale helse- og omsorgstjenester
  - § 9-7 Kommunens saksbehandling
  Andre ledd, siste setning og jerde ledd
  - § 9-9 Krav til gjennomføring og evaluering
  Første ledd
  - § 9-13. Spesialisthelsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten
  - § 2-1 a og e
  - § 2-2
  - § 6-3
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
  - § 2-1b
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  - § 14: Særlig om råd, veiledning og samarbeid
  - § 15: Ambulerende tjeneste
• Forskrift av 20.12.02 nr 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

1. Organisasjonskart for Glenne regionale senter for autisme og Habiliteringsseksjonen.

2. Navn på personer som er tillagt spesielle oppgaver tilknyttet vurderinger i forhold til helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.

3. Beskrivelse av organisering og ansvarsforhold for inntaksvurderinger, rådgivning og oppfølging av pasienter som henvises til Sykehuset i Vestfold HF, og som har behov for vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

4. Navn på andre ansatte som har oppgaver tilknyttet vurderinger i forhold til temaet for tilsynet

5. Virksomhetsplan og årsmelding for Glenne regionale senter tor autisme og Habiliterings- og rehabiliteringsavdelingen

6. Skriftlige rutiner/prosedyrer/retningslinjer for samarbeid med kommunene der det vurderes bruk av tvang etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9

7. Kopi av avviksregistreringer på temaet

8. Innholdsfortegnelse over kvalitetssystemet

9. Opplæringsplaner på området for tilsynet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Totalt 23 journaler for pasienter med bopel i Sandefjord og Tønsberg og som virksomheten hadde fått henvisning fra eller bistått etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 siste året.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn, brev av 27. juni 2012
• Dokumentasjon fra Glenne, datert 13. august 2012
• Dokumentasjon fra Habiliteringssenteret, datert 16. august 2012
• Oppdatert dokumentasjon fra Glenne, datert 29. august 2012
• Program for tilsynet, brev av 23. august 2012
• Oversendelse av foreløpig rapport
• Tilbakemelding på foreløpig rapport, brev av 17. oktober 2012

8. Deltakere ved tilsynet

Tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Linda Warelius	avdelingssjef	X	X	X
Asbjørn Barkve	Leder internrevisjon	X		X
Ida Mollerud	Juridisk rådgiver	X		X
Truls F. Olsen	Psykolog	X	X	X
Kennet ldland	Overlege	X		X
Anniken Rød	Vernepleier	X	X	X
Tom Rørby	Daglig leder	X	X	X
Sven-Erik Andersen	Direktør virksomhetsstyring	X		X
Hans Gustav Theodor	Ass fagsjef	X		X
Vegard Henriksen	Fagkonsulent	X	X	X
Anders Johansen	Fagkonsulent	X	X	X
Guro Andersen	Overlege	X
Jarl Peder Wulfsberg	Seksjonsleder			X
Aina Sander	Konsulent/koordinator			X
Brit Kristiansen	Koordinator			X
Stein Kinserdal	Administrerende direktør	X	X	X
Finn Hall	Klinikksjef		X
Lisbeth Sommervoll	Klinikksjef		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Randi Askjer revisor

Arve Mosand revisor

Freddy Normann Dahl revisor

Linda Endrcstad revisjonsleder