Rapport fra tilsyn med sykehjemsdriften ved Friskmeldt AS Vitale sykehjem 2013

Sammendrag

Fylkesmannen i Vestfold gjennomførte i perioden 14. - 18. november tilsynsbesøk ved Vitale sykehjem som ligger i Hof kommune i Vestfold, og drives av Friskmeldt AS. Sykehjemmet er i samme bygning som tidligere Hof kommunale sykehjem, som nå har flyttet til nye lokaler. I virksomhetens dokumentasjon benyttes både navnet Vitale sykehjem og Hof sykehjem, og Fylkesmannen benytter i rapporten konsekvent navnet Vitale sykehjem.

Bakgrunn for gjennomføring av tilsynet var en bekymringsmelding fra Sykehuset i Vestfold - Prehospital klinikk. Ambulansepersonell hadde reagert på forholdene ved sykehjemmet både når det gjaldt ivaretakelse av hygiene, smittevern, og ansattes generelle kompetanse da de hentet en pasient den 2. oktober 2013.

Fylkesmannen mottok bekymringsmeldingen 15. oktober, og gjennomførte et tilsynsbesøk ved virksomheten 18. oktober 2013. Etter tilsynsbesøket konkluderte vi med at det var grunn til å undersøke virksomheten nærmere, og besluttet å gjennomføre et mer omfattende tilsyn.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. Formålet med tilsyn gjennomført som systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Vi har vurdert hvordan Friskmeldt AS -gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring - sikrer at pasientene på sykehjemmet gis forsvarlig og tilstrekkelig helsehjelp, herunder om:

• journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen
• faglig kompetent personell kan fange opp endringer i pasientenes tilstand som kan tyde på alvorlig sykdomsutvikling og funksjonssvikt
• virksomheten sikrer forsvarlig kosthold og forebygger feilernæring
• pasientene sikres forsvarlig legemiddelhåndtering og behandling
• pasientene sikres forsvarlig rehabilitering
• bestemmelsene i kapittel 4A i pasient og brukerrettighetsloven håndteres tilfredsstillende
• smittevern sikres forsvarlig

Tilsynet har avdekket avvik ved alle de undersøkte forholdene, til sammen 10 avvik. Disse er nærmere omtalt i kapittel 5, under «Funn» i rapporten.

Dato: 20. desember 2013

Randi Askjer
Revisjonsleder

Per Schelderup
revisor

 

Linda Endrestad
revisor

 

1.Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Friskmeldt AS.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3, og helsetilsynsloven §§ 2 og 3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Friskmeldt AS -organisasjonsnummer 990 546 762 -er registrert i enhetsregisteret fra 2006. Styret består av Bjørge Skjerven Nygårdshaug, Bengt Magnus Andersson og Katarina Elisabeth Magnusson. Daglig leder er Bengt Magnus Andersson.

Det fremgår av selskapets nettside: Vitale.as, at selskapet høsten 2013 byttet navn til Vitale. Det foreligger imidlertid ikke et formelt navneskifte på firmaet Friskmeldt AS og det juridiske navnet er derfor fortsatt Friskmeldt AS, selv om Vitale benyttes på hjemmeside og brevark. I enhetsregisteret er det registrert et selskap med navn Vitale AS, men dette firmaet har ingen tilknytning til Friskmeldt AS.

Friskmeldt AS tilbyr forebyggende og behandlende helsetjenester for næringslivet og offentlig sektor, samt investeringer i noterte og unoterte aksjer og andeler. Innenfor helse og omsorg tilbys: BPA, sykehjem, egne heldøgns omsorgsboliger, bemanning innen helse og omsorg, psykologsenter og kurs/rådgivning.

Friskmeldt AS startet opp sykehjemsdrift første gang i juli 2013, med pasienter fra 24. juli 2013 ved Vitale sykehjem i Hof kommune. Bemanningen på sykehjemmet er institusjonsleder, lege, sykepleiere, vernepleiere, fysioterapeut, sosionom, psykiatrisk sykepleier og annet personell. Fra oppstart har alt personell inkludert institusjonsleder vært konsulenter og selvstendig næringsdrivende og dermed uten ansettelsesforhold i Friskmeldt AS. Ansettelsesforholdet reguleres i en oppdragsgiver - oppdragstaker kontrakt.

Det er inngått avtale med Drammen kommune om kjøp av sykehjemsplasser for korttidsopphold (1 til 4 uker) og langtidsopphold. Det er også inngått avtale med Nedre Eiker kommune, men frem til nå har ikke Nedre Eiker kommune kjøpt plasser ved sykehjemmet.

Rammeavtalen med Drammen kommune beskriver at det er forventet 1-2 pasienter på korttidsplass og inntil 8 pasienter på langtidsplass det første kontraktsåret. I praksis har det kun vært pasienter på korttidsopphold, sendt direkte fra sykehus. Av statistikk fra perioden 24. juli til 27. september har varigheten på opphold variert fra 3 til 17 døgn, med snitt på 10,4 døgn. Av 25 utskrevne pasienter i denne perioden er 15 utskrevet til hjemmet med hjemmesykepleie, 4 innlagt sykehus, 4 sendt til Drammen helsehus, en til rehabiliteringsinstitusjon og en er ikke kjent.

Bygningen der Vitale sykehjem drives var tidligere et kommunalt sykehjem. Det er ikke gjort endringer i bygningsmassen, og Friskmeldt AS har frem til nå kun benyttet den ene fløyen i bygningen til sykehjemsdrift. Det er enerom til hver beboer tilknyttet bad.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. oktober 2013. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og hva tilsynet er forelagt under selve tilsynsbesøket, er gitt i kapitlet «Dokumentunderlag», og disse dokumentene er gjennomgått. Fylkesmannen valgte å ikke følge vanlig praksis med tre måneders forhåndsvarsling av systemrevisjon, da vi mente det var viktig å gjøre en rask undersøkelse av virksomheten.

Åpningsmøte ble avholdt 14. november 2013.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Journalgjennomgang:

Virksomheten har hatt 37 innlagte pasienter fra oppstart og frem til tilsynet ble gjennomført. Virksomheten hadde ikke tilgjengelig pasientjournaler for 9 av pasientene. Det ble fremlagt 28 pasientjournaler som ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 18. november 2013.

4. Hva tilsynet omfattet

Vi har vurdert hvordan Friskmeldt AS - gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring - sikrer at pasientene på sykehjemmet gis forsvarlig og tilstrekkelig helsehjelp, herunder om:

• journalføringen sikrer kontinuitet i helsehjelpen
• faglig kompetent personell kan fange opp endringer i pasientenes tilstand som kan tyde på alvorlig sykdomsutvikling og funksjonssvikt
• virksomheten sikrer forsvarlig kosthold og forebygger feilernæring
• pasientene sikres forsvarlig legemiddelhåndtering og behandling
• pasientene sikres forsvarlig rehabilitering
• bestemmelsene i kapittel 4A i pasient og brukerrettighetsloven håndteres tilfredsstillende
• smittevern sikres forsvarlig

5. Funn

De 10 avvikene som er gitt er sortert under 6 hovedområder

Avvik knyttet til journalføringen:

1. Virksomheten sikrer ikke en forsvarlig oppbevaring av journaler

2. Virksomheten sikrer ikke at journal skrives i henhold til gjeldende bestemmelser

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 5-10
• Lov om helsepersonell §§ 16, 39, 40
• Pasientjournalforskriften §§ 7, 8 a, c, d, e, f, i, j, 1, 9, 14,

Observasjoner som legges til grunn for avvikene:

• Virksomheten har ikke elektronisk journal og all journalføring er papirbasert. Virksomheten har hatt som rutine å sende fra seg hele pasientjournalen fortløpende etter som pasienter skrives ut. Virksomheten har ikke beholdt kopi.
• For at tilsynslaget skulle få tilgang til journaler, måtte pasientjournalene innhentes fysisk fra ulike helsevirksomheter.
• Av de 37 pasientene som har vært innlagt i virksomheten, er det forelagt pasientjournal for 28 pasienter, og for 9 pasienter mangler pasientjournal.
• Ny prosedyre for pasientjournal sier at alle papirer skal sendes tilbake til kommunen, og legenotat til fastlege (men at virksomheten nå skal arkivere en kopi av journalen på Vitale sykehjem ved utreise)
• Pasientjournalene var gjennomgående mangelfulle. Det manglet bl.a. både anamnese og status med funn ved undersøkelse, samt vurdering av medikamenter. I flere journaler var innkomstnotat skrevet samme dag som utskrivelsen. Alle pasientjournalene inneholdt utfyllende epikriser fra spesialisthelsetjenesten ved innleggelse av pasienten.
• Tiltaksplanene var gjennomgående mangelfulle med hensyn til beskrivelse av mål og tiltak for oppfølging av den enkelte pasient, og flere aktuelle problemstillinger fra sykehusdokumentasjon var ikke videreført i tiltaksplan.
• Kartlegginger ved innkomst var gjennomgående mangelfulle
• Det foreligger så godt som ingen løpende journalnotater fra lege
• Sykehjemslegen som fungerte fra juli og frem til 1. oktober har ikke ført journal
• Mottatte dokumenter (hovedsakelig fra sykehuset) er ikke signert mottatt og datert
• Rapporter er ikke alltid signert

Kommentar:

En virksomhet som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, har plikt til å ha et forsvarlig journalsystem, og oppbevare den enkelte pasients journal også etter at pasienten er utskrevet. Relevant og nødvendig informasjon som skal videresendes andre tjenesteytere, skal sendes i kopi.

Pasientjournalforskriften angir et minimum av hvilke opplysninger som en pasientjournal skal inneholde, herunder blant annet bakgrunn for helsehjelpen som gis, opplysninger om sykehistorie, om pågående behandling, beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskrivning, foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelse, behandling, pleie og annen oppfølging som gis og resultat av dette, samt plan eller avtale om videre oppfølging.

Ved utskrivning skal epikrise sendes til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging

Avvik knyttet til faglig kompetent personell

3. Legetjenesten ved sykehjemmet har ikke vært tilstrekkelig hverken med hensyn til tilgang eller kompetanse

4. Virksomheten har ikke sikret at helsepersonellet gir faglig forsvarlige tjenester

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
• Lov om helsepersonell §§ 4 og 16
  
  Det vises også til internkontollforskriften § 4

Observasjoner som legges til grunn for avvikene på kompetanse og faglig forsvarlige tjenester:

• Ved oppstart av sykehjemsdriften ble en legekonsulent midlertidig engasjert som sykehjemslege en dag pr uke, men det er ikke mulig å finne dokumentasjon på hvilke dager legen faktisk har vært til stede eller hva han har gjort. Legen har ikke erfaring fra sykehjemsdrift
• Det var ingen lege tilknyttet virksomheten i perioden 1. - 18. oktober 2013
• Ved planlagt fravær for sykehjemslegen fra 1. oktober, ble nyutdannet lege med studentlisens engasjert. Legen er utdannet i Polen og har planlagt oppstart av turnustjeneste i 2014. Vikaren har derfor ikke forskrivningsrett til A preparater
• Vikaren hadde ingen opplæringsvakt før hun fikk pasientansvar fra første dag 18. oktober, og ingen lege hadde opplæring med vikaren før oppstart
• Etter oppstart den 18. oktober ble det ble avtalt rådgivning fra annen lege med kontorsted i Bærum. Denne legen ble i 2012 fratatt forskrivningsretten til A og B preparater. Rådgiveren har vært til stede på sykehjemmet en dag, samt hatt telefonkontakt med sykehjemslege når hun trengte rådgivning.
• Fra oppstart av sykehjemsdriften og frem til 28. oktober hadde sykehjemmet sykepleierkonsulent som institusjonsleder. Fra 28. oktober ble ny midlertidig institusjonsleder engasjert, og lederoppgaven er delt mellom sykepleierstudent som har ett år igjen av sin sykepleierutdannelse, og sykepleier/systemansvarlig i Friskmeldt
• Ved oppstart av sykehjemsdriften kjente virksomheten til den enkelte konsulents utdannelse og yrkesbakgrunn. Det ble imidlertid ikke kartlagt kompetanse og erfaring hos den enkelte konsulent i forhold til erfaring og kunnskap om relevante prosedyrer som er aktuelle for å ivareta sykehjemspasienter.
• Flere av konsulentene, både leger og sykepleiere, hadde lite eller ingen erfaring fra sykehjemsarbeid før oppstart, og opplæringsbehovet viste seg etter hvert å være større enn virksomheten hadde beregnet
• Det har vært mangelfulle rutiner og prosedyrer for gjennomføring av helsehjelp ved sykehjemmet, og rutinene har ikke systematisk blitt gjennomgått før i oktober I november, hvor det har vært gjort en registrering av hvem som har lest og gjennomgått rutiner og internkontroll
• Manglende kontroll på at rutiner er implementert og forstått, eksempelvis vedtak etter pasl. kap. 4A
• Virksomhetens rutiner og lovkrav sier at IPLOS registrering skal gjøres, men IPLOS registrering gjøres ikke, og det er ikke gitt opplæring i kartleggingsmetoden.
• Det har i perioden sykehjemmet har vært i drift, ikke vært et ringesystem fra pasientrom til vakt, noe flere ansatte har vært ukomfortable med.
• Virksomheten har ikke et infeksjonskontrollprogram

Kommentar:

Helselovgivningen stiller krav til at kvalifisert kompetanse fra helsepersonell må tilpasses innholdet i virksomheten. Dette innebærer at virksomheten må gjøre en analyse av hvilken kompetanse som kreves for å ivareta sykehjemspasienter, og hva disse pasientene oftest krever av oppfølging.

Sykehjemsdrift krever høy faglig oppdatert kunnskap og kompetanse, og det innebærer både at den enkelte konsulents kompetanse bør kartlegges før oppstart av vakter, og at det må lages en opplæringsplan for å sikre at kompetansekravet er ivaretatt. Det krever også at virksomheten bidrar i gjennomgang av rutiner og opplæring innenfor relevante områder, og at dette ansvaret ikke alene overlates til den enkelte konsulent.

Sykehjemsleger bør ha god kompetanse på problemstillinger knyttet til polyfarmasi. I tillegg til at legen må ha en formell rett til all forskrivning, er også erfaring i klinisk vurdering av multisyke pasienter nødvendig.

For leger som ikke har gjennomført turnustjeneste stilles det krav til at virksomheten sikrer tilgang på forsvarlig veiledning.

Kompetanse i sykehjemsdrift og faglig forsvarlighet handler om summen av det enkelte helsepersonells kompetanse både med hensyn til kunnskap og erfaring, og virksomhetens tilrettelegging i form av utstyr, bemanning. retningslinjer, prosedyrer og tilgjengelighet på dette, for at det enkelte helsepersonell kan gi nødvendig og riktig helsehjelp i rett tid.

For at det enkelte helsepersonell skal kunne ivareta sin plikt til å sikre forsvarlig smittevern, er enhver virksomhet pålagt å ha et infeksjonskontrollprogram.

Avvik knyttet til forsvarlig ernæring:

5. Virksomheten sikrer ikke at det gjøres en individuell kartlegging og vurdering av pasientens ernæringsstatus, og at det gis individuelt tilpasset oppfølging i forhold til den enkeltes behov for tilpassede tiltak

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
• Lov om helsepersonell § 16
• Forskrift om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten
• Forskrift om en verdig eldreomsorg

Observasjoner som legges til grunn for avvik om ernæring:

• Ingen av pasientene er veid eller målt, og BMI er ikke benyttet for å kunne vurdere pasientenes kaloribehov
• Tiltaksplanene er gjennomgående mangelfulle på hvordan ernæringsbehov skal følges opp
• For enkelte pasienter er det ført drikkelister, men det fremgår ikke av journal at det er gjort vurderinger i forhold til væskebehov
• Det er ikke ført ernæringslister, selv om det i sykehusets epikrise fremgår som et oppfølgingsområde

Kommentar:

Sykehjemspasienter er gjennomgående en utsatt gruppe i forhold til under- og feilernæring, og et grunnleggende krav for å gi forsvarlig oppfølging er at pasientens ernæringsstatus kartlegges ved innkomst. Det bør minimum gjøres registrering av høyde og vekt, registrering av spesielle behov osv., og at det lages en individuell plan for tilpasset oppfølging, med registrering og evaluering spesifikt om den enkeltes ernæringssituasjon.

Avvik knyttet til legemiddelhåndtering og behandling:

6. Virksomheten har uklare rutiner og følger ikke egne rutiner som skal sikre en forsvarlig legemiddelhåndtering

7. Virksomheten sikrer ikke tilstrekkelig kompetanse hos ansatte for gjennomføring av en forsvarlig legemiddelbehandling

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
• Lov om helsepersonell § 16
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp

Observasjoner som legges til grunn for avvik knyttet til legemiddelhåndtering:

• I internkontrollhåndboken står det at autorisert sykepleier/ vernepleier ikke trenger personlig delegasjon for istandgjøring /utdeling av legemidler.
• Det er ikke en oversikt over hvem som er gitt myndighet til å dele ut legemidler
• Ordinasjonsark for medisinering er ofte ikke signert (hvem har påtegnet, hvem har forskrevet?)
• Liste for dosering og kontrollering av ukedosetter er signert lagt av sykepleier, men det er ikke dokumentert at den er kontrollert av annen sykepleier

Kommentar:

Legemiddelhåndteringsforskriften krever at det i hver virksomhet skal gjøres en vurdering av det enkelte helsepersonell på om vedkommende har tilstrekkelige formelle og reelle kvalifikasjoner til å gjøre i stand legemidler. Selv om man er utdannet sykepleier kan eksempelvis mange års fravær fra praksis på legemiddelhåndtering gjøre at man trenger opplæring for å ivareta dette.

Observasjoner som legges til grunn for avvik knyttet til legemiddelbehandling

• Fra 1. oktober var det er ikke sikret mulighet for rekvirering av A preparater
• Vikarlegen har ikke vært kjent med rådgivers (lege) manglende rekvireringsrett for A og B preparater
• Legen som har påtatt seg rådgiverfunksjon har ikke vært kjent med vikarlegens manglende rett til å rekvirere A preparater
• Vi finner ikke at det er gjort systematisk legemiddelgjennomgang av lege
• Det er gitt A og B preparat (Vival, Sobril og Morfin) som eventueltmedikasjon, uten at det fremgår hvem som har ordinert medikasjonen

Kommentar:

All rekvirering og ordinering av legemidler forutsetter en formell godkjenning for å rekvirere preparatet, og det skal alltid fremgå av journal hvem som har ordinert medikasjonen. Selv om pasienten kun har korttids opphold på sykehjem, kreves det at det gjøres en legemiddelgjennomgang og vurdering av dette, noe som også skal journalføres.

Avvik knyttet til forsvarlig rehabilitering

8. Virksomheten har ikke rutiner som sikrer at mål og planer for rehabiliteringstiltak følges opp av personalet og at personalet har fått tilstrekkelig opplæring for å følge opp relevante tiltak

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
• Lov om helsepersonell § 16
• Forskrift om en verdig eldreomsorg

Observasjoner som legges til grunn for avviket knyttet til forsvarlig rehabilitering:

• Det er gjennomgående mangler i tiltaksplanene vedrørende rehabilitering
• Ingen planmessig tverrfaglig vurdering av rehabiliteringspotensiale og behov for tiltak.
• Oppfølgingen fremstår ikke som planmessig gjennomført og rapporteringen på tiltak er ikke systematisk fulgt opp.
• Fysioterapeutens journalføring er mangelfull

Kommentar:

Det stilles krav til at det gjøres en utredning og undersøkelse av den enkelte pasient med avklaring av rehabiliteringsbehov og -potensial. Videre skal det lages en individuell plan

med mål, tiltak og evalueringer, og at denne er kjent for alle aktuelle yrkesgrupper. Pasientens egne ønsker og forventninger bør også fremgå.

Avvik knyttet til pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A

9. Virksomheten sikrer ikke at det gjøres samtykkekompetansevurderinger

10. Virksomheten sikrer ikke at bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A følges

Dette er avvik fra følgende lov- og forskriftskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 4-1
• Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Pasientjournalforskriften § 8
  
  Jf. Internkontrollforskriften § 4

Observasjoner som legges til grunn for avviket knyttet til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A:

• 12 konsulenter har i perioden 29. oktober til 9. november gjennomført E-opplæring fra Helsedirektoratet vedrørende samtykkekompetanse. Intervjuene viser likevel store mangler i forståelsen av samtykkekompetansebegrepet, samt i kunnskap om kapittel 4A
• Skriftlig rutine for vedtak etter 4A er ikke kjent, den er på 8 sider og svært vanskelig skrevet, den er ikke oppdatert på nye bestemmelser
• Det foreligger ikke et skjema eller lignende til hjelp for å skrive et 4A vedtak
• Rutinen «bruk av beskyttelsestiltak» er i strid med gjeldende lov
• I henhold til rutinen «samtykkekompetanse» skal legen vurdere pasientens samtykkekompetanse ved innkomst og ved det løpende medisinske tilsynet. Det fremgår ikke av de gjennomgåtte pasientjournaler at dette er gjort på noen av pasientene
• Det fremgår av journaler at pasienter har vist motstand mot å ta medisiner, mot dusj og mot sengehest. Medisiner er knust i maten, dusj er likevel gjennomført og sengehest er benyttet uten at dette har vært/er dokumentert vurdert opp mot bestemmelsene i kapittel 4A

Kommentar:

Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp og for hvordan helsehjelp i så fall skal gjennomføres.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene er store for pasienten - både der det gis helsehjelp med tvang og der det besluttes at det ikke skal gis helsehjelp. Det stilles krav om at samtykkekompetansen vurderes der dette kan være uklart. Hva som regnes som tvang er uklart for mange og virksomheten må sikre at motstand blir identifisert av personalet. Videre må virksomheten sikre tilstrekkelig oppæring og kompetanse, slik at det gjøres vurderinger og skrives vedtak i henhold til kapittel 4A.

6. Vurdering av styringssystem

Myndighetskravet til internkontroll innebærer at virksomheten har styring og kontroll over egen virksomhet. For å sikre dette trengs et ledelsesverktøy som er tilstrekkelig for å sikre den daglige drift. Internkontrollen skal tilpasses virksomhetens størrelse, og en forutsetning for at et kvalitetssystem er et verktøy i å sikre forsvarlig drift, er at ledelsen følger med på at kvalitetssystemet er kjent og i bruk.

Ved tilsynsbesøk 18. oktober fikk Fylkesmannen fremlagt virksomhetens internkontrollperm med kvalitetssystem hvor det fantes rutiner for en del av virksomhetens oppgaver. Permen var imidlertid lite kjent for konsulentene.

Ved oppstart av sykehjemsdriften fra juli 2013 hadde virksomheten engasjert sykepleiekonsulenter og annet helsepersonell for å dekke vakter. Det var imidlertid ikke gjort en systematisk kartlegging av den enkelte konsulents kompetanse for å ivareta aktuelle oppgaver knyttet til sykehjemsdrift, og heller ikke registrert hvem som hadde satt seg inn i kvalitetssystemet. Dette ble initiert av ledelsen etter Fylkesmannens tilsynsbesøk 18. oktober. Konsulentene ble da forelagt flere permer med Internkontroll, herunder Internkontrollhåndbok, Internkontroll sykehjemsdrift, Infeksjonskontrollprogram, legeperm, vaktbok, Internkontroll for mat, og oppgavefordeling på de ulike vakter. Den enkelte konsulent ble anmodet å signere at innholdet var lest og forstått. Virksomheten gjorde da også en kartlegging av behov for opplæring på prosedyrer for den enkelte konsulent ved sykehjemmet. Den enkelte konsulent skulle selv vurdere om vedkommende trengte opplæring eller ikke innenfor det enkelte område.

Under tilsynet 14. - 18. november hadde virksomheten supplert kvalitetssystemet med ytterligere skjemaer og rutiner for daglig drift. Mange rutiner og prosedyrer er aktuelle og sentrale for virksomheten, og noe av innholdet er til dels omfattende. Enkelte rutiner er som det fremgår av observasjoner ikke oppdatert i henhold til lovverk.

Etter Fylkesmannens vurdering hadde virksomheten ved oppstart forutsatt at konsulentene hadde større forutsetninger til å ivareta oppgaver sykehjemsdrift krever enn hva de hadde. Videre har virksomheten i stor grad lagt opp til at den enkelte konsulent selv skal sette seg inn i retningslinjer, regler, prosedyrer og rutiner på områder som til dels kan være vanskelig å forstå. Etter vår vurdering kan denne form for implementering av kvalitetssystem benyttes til enkelte nye rutiner ol, forutsatt at ledelsen følger med på om dette følges opp i praksis. En signatur på at innhold er lest og forstått har liten verdi dersom praksis viser at det ikke blir fulgt opp. Eksempelvis hvis mange sykepleiere har krysset at for at de ikke trenger opplæring i å skrive tiltaksplaner, mens tiltaksplanene i pasientenes journaler er svært mangelfulle.

Ved oppstart og drift av Vitale sykehjem har mange av konsulentene lite eller ingen erfaring fra tidligere sykehjemsarbeid, mange av arbeidsoppgavene har vært nye, og i tillegg er de ikke ansatt ved sykehjemmet, men selvstendige næringsdrivende som har et uforutsigbart antall vakter avhengig av et svingende pasientgrunnlag. Dette stiller etter vår vurdering et særskilt krav til virksomhetens ledelse, at de fra først stund skulle kvalitetssikret realkompetanse for å jobbe på sykehjem, og fulgt med på at myndighetskrav ble etterlevd i praksis. Friskmeldt AS burde også ha sikret en systematisk kartlegging av konsulentenes opplæringsbehov fra etablering av sykehjemsdriften, og ikke 3 måneder etter oppstart. Pasientgrunnlaget i sykehjem i 2013 innbefatter multisyke pasienter som kommer rett fra sykehus, og selv om hvert enket opphold ofte er kort, er det desto mer avgjørende at den enkelte møtes med oppdatert kompetanse og riktig tjenestetilbud under oppholdet. Sykehjemsbestyrer har brukt mye tid på opplæring av ansatte, og det har vært på grunnlag av behov som har blitt synlige når de har stått overfor ulike pasientsituasjoner, og en del av dette burde vært kartlagt på forhånd.

Fylkesmannens konklusjon er derfor at styringen av virksomheten har vært for svak, og at det i for stor grad har vært opp til den enkelte konsulent å gjøre en best mulig jobb ut fra egne forutsetninger, og at ledelsen i for liten grad har fulgt med på virksomhetens drift fra oppstart, og før tilsynet ble varslet. Dette er etter Fylkesmannens vurdering å styre med for stor risiko for svikt og fare for at pasientene ikke f°ar forsvarlige tjenester.

7. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov om helsepersonell mv.
• Lov om pasient- og brukerrettigheter
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Forskrift om kommunal helse- og omsorgsinstitusjon
• Forskrift om smittevern i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om verdig eldreomsorg

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til daglig drift, og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelse av revisjonene, eller fremlagt under selve tilsynsbesøket.

a) Organisasjonskart Friskmeldt AS

b) Personaloversikt med kompetanse

c) Bemanningsplan

d) Oversikt over faktisk benyttet personal (Tamingo - Show Authorized Plan)

e) Oversikt pasientflyt

f) Konkurransegrunnlag -Rammeavtale -kjøp av plasser på sykehjem

g) Skjematisk oversikt prosjekt «Intern struktur Hof»

h) Diverse e- poster med informasjon fra Hedvig Andersson

i) Virksomhetens internkontrollsystem med rutiner, prosedyrer, skjema mm.

Tilsendt dokumentasjon fra Drammen kommune

a) Kontrakt mellom Drammen kommune og Friskmeldt AS

b) Standard avtalevilkår

c) Avtale mellom Drammen kommune og Vestre Viken HF om henvisning, behandling og utskrivning for pasienter med behov for somatiske helsetjenester

Rammeavtale mellom Nedre Eiker kommune og Friskmeldt AS

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Magnus Andersson	X	X	X
Hedvig Andersson	X	X	X
Kim. Nilsson	X	X	X
Katrine Bjåmer	X		X
Hedda Kilen	X	X
Asle Bjåmer		X
Gro Søland	X	X	X
Camilla Nilsen	X	X	X
Monica Myrberg		X
Andre Thomasrud		X
Lars Borgersen		X
Anne Liv Thunstrøm	X	X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver/sykepleier Randi Askjer som revisjonsleder, ass. fylkeslege Per Schjelderup som revisor, fagsjef/jurist Linda Endrestad som revisor.

Videre oppfølging:

Virksomheten er pålagt å lage en plan for retting av avvikene, og gitt en frist til å oversende planen til Fylkesmannen innen 28. februar 2014.

Fylkesmannen i Vestfold finner avvikene som er påpekt i rapporten så alvorlige at vi vil diskutere eventuelt videre tilsynsmessig oppfølging med Statens Helsetilsyn.

Det er opprettet egen tilsynssak mot legen som hadde sykehjemslegefunksjon ved sykehjemmet frem til 1. oktober 2013.