Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av styringssystemet

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

I tilsynet undersøkte Fylkesmannen om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer over 18 år med utviklingshemming som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette betyr at de får de tjenestene som de har rett til, og at hjelpen som gis dekker behovet til den enkelte.

Formålet med tilsynet var å undersøke følgende områder:

  • Hvordan kommunen planlegger og gjennomfører tjenestene personlig assistanse og helseoppfølging.
  • Hvordan kommunen legger til rette for brukermedvirkning, samarbeid og samhandling i tjenestene, og om det innhentes politiattest ved tilbud om ansettelse .

Funn:

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for gi ett avvik.

Avvik:

Trondheim kommune v/Moholt bo- og aktivitetstilbud sikrer ikke at personer over 18 år med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Dato: 06.01.2017

Merete O. Bondø
revisjonsleder

Cecilie Rønning Melø
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Trondheim kommune ved Moholt bo­ og aktivitetstilbud i perioden 20.04.16- 11.11.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tjenesten for funksjonshemmede er underlagt kommunaldirektør for Helse og Velferd i Trondheim kommune. Tjenestene gis ved Bo- og aktivitetstilbudene i kommunen, og det er enhetslederne ved det enkelte Bo- og aktivitetstilbud som er overordnet faglig ansvarlig for utføring av tjenestene. Kommunen har organisert sine tjenester i bestiller/utfører modellen, og det er Helse og velferdskontorene i kommunen som tildeler tjenestene i form av tjenestebeskrivende vedtak. På bakgrunn av vedtakene utarbeides det arbeidslister som beskriver når tjenesten skal gis, og de ansatte registrerer tide n de bruker for å utføre tjenesten. Dagtilbud gis i hovedsak ved Tyholt aktivitet- og sansesenter.

Moholt Bo- og aktivitetstilbud er ansvarlig for å gi tjenester til 7 bofelleskap med til sammen 63 brukere. Enheten har 89 årsverk og 120 ansatte. Bofelleskapene er ulike med hensyn til antall beboere og behov for tjenester. I tillegg er enheten ansvarlig for å gi punkttjenester til personer som bor i egen eid eller leid bolig.

Enhetslederavtalen ligger til grunn for styringslinjen, og det rapporteres regelmessig blant annet på virksomhetskritiske områder, faglig forsvarlighet, legemiddelhåndteringen med mere til Styringskraftteamet til rådmannen.

Enheten har to fagledere, en for drift og en for fag, og det foreligger en beskrivelse av deres oppgaver og ansvarsområde. Enhetsleder har ukentlig møte med sine fagledere for blant annet gjennomgang av journaler, evt. avvik og ting som krever særlig oppmerksomhet. Fagleder for fag er blant annet ansvarlig for fagutviklingen på enheten, veiledning og oppfølgning omkring beboer, koordinering av tjenester, deltar på ansvars-­ og gruppemøter og besøker bofelleskapene rutinemessig og etter behov.

Bofellesskapene har en bo-koordinator og det foreligger en funksjonsbeskrivelse for dennes ansvar og oppgaver, som blant annet er ansvar for den daglige driften, vurdere hvilken kompetanse som er nødvendig til en hver tid, og sikre at brukes helhetlige behov blir ivaretatt gjennom tjenester og samarbeid med andre. Bo-koordinators tilstedeværelse på boligen er noe forskjellig fra bolig til bolig. Det utnevnes en ansvarsvakt for dag og kveldsvakt, og det er utarbeidet en stillingsinstruks for denne vakten.

Alle tjenestemottakerne har en primærkontakt og det foreligger en funksjonsbeskrivelse av dennes oppgaver og ansvar som blant annet å vurdere brukerens funksjonsnivå og behov for bistand, følge opp brukers helsetilstand, avtale møter med lege, tannlege, pårørende, ansvarsgruppemøter, aktiviteter, ajourhold i fagsystemet Gerica m.m. Ansvaret for at det dokumenteres i journal er plassert og det er kjent at journalføringen ikke er god nok i alle bofelleskapene.

Enheten har utarbeidet en plan for møtestruktur. Det siste halve året har det ikke blitt satt av tid til personalmøter og brukermøter i kalenderplanen.

Kommunen benytter verktøyet Helhetlig pasientforløp (HPF). HPF er et verktøy for å kvalitetssikre at ting blir gjort til rett tidspunkt . Brukerne kan i tillegg ha en individuell plan dersom dette er ønskelig.

Trondheim kommune har et kvalitetssystem, som er nedfelt elektronisk i "Kvaliteket" som er tilgjengelig for ansatte, og er godt kjent. Det er utarbeidet skriftlige rutiner/prosedyrer innenfor området som det fortsatt jobbes med å implementere. Det er blant annet utarbeidet rutine for ansvarsgruppemøter som gjennomføres minimum to ganger pr. år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjone n omfattet følgende aktiviteter:

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag er tildelt midler fra Statens Helsetilsyn for et prosjekt innenfor planlagt tilsynsvirksomhet . Prosjektet går i korthet ut på å finne og prøve ut nye metoder for å involvere pasienter, tjenestemottakere og pårørende i tilsyn med det mål å få et bredere informasjonsgrunnlag på området det føres tilsyn med. Fylkesmannen har derfor engasjert erfaringsmedarbeidere som har bruker/ pårørende erfaring fra helse- og omsorgstjenesten, som skal arbeide sammen med tilsynsmyndigheten i dette tilsynet og i tilsyn med tjenester til eldre i sykehjem i 2016. 3 erfaringsmedarbeiderne som deltar i dette tilsynet, har i tillegg erfaring fra NFU. (Norsk forbund for utviklingshemmede) .

Medarbeiderne er gitt opplæring i tilsynsmetodikk, og har bidratt med sine erfaringer og kompetanse i arbeidet med å forberede og gjennomføre tilsynet. To har deltatt i samtaler med brukere og pårørende i kommunen som forberedelse til tilsynet og i intervju under selve tilsynet. Deres erfaringer og funn er tatt med som grunnlag for tilsynsmyndighetens vurdering.

To studenter fra NTNU, Institutt for samfunnsmedisin skriver sin masteroppgave om brukermedvirkning fra dette prosjektet. Professor Marit By Rise følger prosjektet og vil lage en sluttrapport.

Revisjonsvarsel ble utsendt 20.04.16 .

Formøte ble avholdt 31.08.16.

Samtaler: Det ble gjennomført samtaler med 4 brukere i deres hjem sammen med deres bisittere og pårørende. Det ble gjennomført en samtale med foreldre til en bruker.

Det ble gjennomført omvisning og samtale med ansatte ved Heimdal aktivitetstilbud og Tyholt aktivitet- og sansesenter.

Apningsmøte ble avholdt 09.11.16.

Intervjuer

20 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 11.11.16.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen eid eller leid bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:

- Tilsyn og bistand til egenomsorg
- Bistand til aktivisering
- Opplæring i dagliglivets gjøremål, personlig stell og egenomsorg

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:

- Helsetjenester i hjemmet
- Tilgang til medisinsk undersøkelse og utredning og behandling

  • Om kommunen legger til rette for at brukerne får medvirke
  • Om kommunen legger til rette for samhandling internt
  • Om kommunen legger til rette for samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjeneste.
  • Om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om ansettelse.

5. Funn

Avvik

Trondheim kommune v/Moholt bo- og aktivitetstilbud sikrer ikke at personer over 18 år med utviklingshemming får forsvarlige tjenester i form av personlig assistanse.

Avvik fra følgende myndighetskrav

- Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd bokstav b og § 3-1, jf. § 4-1 første ledd bokstav b og c.
- Helsepersonelloven § 16.
- Internkontrollforskriften (av 20. desember 2002 nr. 1731) § 4.
- Kvalitetsforskriften (av 27. juni 2003 nr. 792) § 3.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremkommer at grunnbemanningen i flere av boligene er lav, særlig på helg.
  • Der det er uttrykt ønske om mere tjenester og aktiviteter, er det ulik praksis for om dette blir utformet som en søknad om ekstra tjenester og dokumentert i journal. Det er også ulik praksis for hvor man retter en slik henvendelse, for eksempel til primærkontakt, bo-koordinator eller til Helse og Velferdskontoret. Det fremkommer at det er liten hensikt i å fremme behov for ytterligere tjenester på grunn av lav bemanning og stram økonomi.
  • Det er lite spor av individuelle vurderinger av den enkeltes behov ved tildeling av tjenesten personlig assistanse. Tildelingen er i stor grad styrt av fastsatt norm.
  • Det er varierende praksis for om verge eller foresatte er med under kartleggingen av tjenestene ved hjelp av ADL/Iplos ved evaluering av tjenestebehovet.
  • Det gjennomføres ikke systematisk veiledning i alle boligene.
  • Det er ulik praksis i de enkelte boligene om det dokumenteres i journal og skrives referat fra ansvarsgruppemøter.
  • Det er ulik praksis for om det meldes avvik for tjenesten personlig assistanse dersom bruker ikke får gjennomført planlagte aktiviteter.
  • Det er ikke rom for ekstra aktiviteter i enkelte av bofelleskapene da dette ikke fremgår av vedtakene.
  • I enkelte av de fremlagte sakene er det lite spor av at tjenestene har som mål å fremme mestring og økt selvstendighet eller å beholde eller videreutvikle ferdigheter - dette gjelder både i vedtak og i journal, og ses kun sporadisk i møtereferater etter ansvarsgruppemøter. Individuell plan benyttes i liten grad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Trondheim kommune, helse og velferd har en overordnet strategisk kompetanse- og rekrutteringsplan for 2014 - 2017 . Moholt bo- og aktivitetstilbud har utarbe idet en kompetanse- og rekrutteringsplan for perioden 01.06.16 - 01.06.18 hvor nåværende kompetanse er kartlagt og fremtidig behov er vurdert.

Kommunen arrangerer Boa skolen som alle ansatte i boliger skal gjennomføre samt delta på medisinkurs. I tillegg arrangeres det 3 dagers kurs om tvang og makt etter kapitel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven.

Det foreligger rutine for årlig kontroll hos fastlege, og det benyttes e-link for utveksling av informasjon med lege og spesialisthelsetjenesten. Informasjon dokumenteres i dataprogrammet Gerica. Alle ansatte har kurs i legemiddelhåndtering.

Enheten har utarbeidet en møteplan, men det har ikke blitt satt av tid til personalmøter i kalenderplanen det siste halve året på grunn av stram økonomi. Brukermøter som omhandler utveksling av erfaring og rapportering av endringer hos den enkelte bruker gjennomføres ved enkelte av bofelleskapene.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen er forpliktet til å etablere internkontroll med kommunale tjenester som ytes til alle pasienter og brukere. Et sentralt element i virksomhetens internkontroll er en beskrivelse av virksomhetens oppgaver, mål, ansvar og myndighet jf. Internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Kommunale helse- og omsorgstjenester til mennesker med utviklingshemming er et område der det er stor fare for svikt fordi brukerne ofte ikke selv klarer å ivareta sine rettigheter, melde fra om manglende tjenester eller om endrede behov. Konsekvensene kan være alvorlige og føre til redusert livskvalitet, eller til unødvendig lidelse dersom somatisk eller psykisk lidelse ikke blir fanget opp. Det er derfor viktig at kommunen organiserer sine tjenester på en slik måte at det sikres at alle mennesker med utviklingshemming får forsvarlige tjenester, at bistandsbehov kontinuerlig vurderes og at tjenestetilbudet evalueres.

Moholt Bo- og aktivitetstilbud har etablert et system for styring og internkontroll ved at det er klare ansvarsforhold for tjenestene og det er utarbeidet nødvendige rutiner og prosedyrer for området. Enheten har utarbeidet en kompetanse- og rekrutteringsplan og det er foretatt vurdering av dagens og fremtidig kompetansebehov. Enhetsleder og fagledere har ukentlig gjennomgang av journaler, statusrapporter og meldte avvik for videre oppfølging. De ansatte har god praksis for å melde avvik på medisinhåndtering, og det arbeides med å få redusert antallet avvik på dette området.

Kommunen er organisert etter en bestiller/utfører modell, og Moholt Bo- og aktivitetstilbud er utfører enheten. Brukernes behov kartlegges i samarbeid med Helse og Velferdskontorene, primærkontakt, pårørende, bruker og bo-koordinator. På denne bakgrunn utformes det tjenestebeskrivende vedtak som legges til grunn for utarbeidelse av arbeidslister og en plan for brukeren. Det foreligger også skriftlig planer i søkers perm o. l., som er en samleoversikt fra den som er registrert på Gerica som er mere utfyllende og detaljert. Ved at kommunens vedtak er tjenestebeskrivende, fremkommer det ikke hvor mange timer som gis eller hvor og når tjenestene skal gis. Dette fordrer at det utarbeides gode planer som gir brukerne og deres verge/pårørende god oversikt over tjenestetilbudet slik at rettsikkerheten ivaretas. I tillegg fordres det at det foreligger en kjent praksis for hvordan endringer i tjenestebehovet til den enkelte skal håndteres og følges opp.

Ansatte dokumenterer tidsbruken når de gir tjenester i journal. Mindre endringer i behov medfører ikke at vedtak endres, og vedtakene er i flere av sakene av eldre dato. Helse og Velferdskontorene deltar i ansvarsgruppemøter dersom det er store endringer i brukerens situasjon.

Tjenesten støttekontakt er lite brukt. Det opplyses om at støttekontaktordningen innebærer redusert bemanning og derfor er vanskelig å få innvilget. Tjenesten er en integrert del av heldøgns omsorg, og personer med heldøgns omsorg får sjelden innvilget støttekontakt. Midlene til denne ordningen er overført fra kulturenheten til Bo­ og aktivitetstilbudet. Det er imidlertid besluttet at den enkelte bruker har en rett til minimum en uteaktivitet pr. uke.

Bemanningen beskrives som lav på flere av botiltakene, og særlig på helg. Enkelte boliger har fått ekstra personal i form av en mellomvakt, men det må planlegges godt og vurderes hvem som skal få en ekstra tur eller aktivitet ut i fra den totale bemanningen og behovene på boligen. Det registreres ikke som avvik dersom bruker ikke får tur ut om han/hun ønsker dette. Det er derfor en fare for underrapportering av behov for ekstra tjenester eller aktiviteter, ved at dette i liten grad registreres som økt behov eller en søknad om ekstra tjenester.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten.
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 3. april 2008 nr.320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Kommunaldirektør Helse og Velferd
  • Organisasjonskart Moholt bo- og aktivitetstilbud
  • Kompetanse og rekrutteringsplan for Moholt Boa 01.06.16- 01.06.18
  • Rapport/plan for Virksomhetskritiske områder 2015 - 2018 Moholt Boa
  • Enhetsavtale 2015- 2018
  • Stillingsbeskrivelse Fagleder - drift
  • Stillingsbeskrivelse Fagleder - fag
  • Stillingsbeskrivelse for ansvarsvakt
  • Funksjonsbeskrivelse for bo-koordinator
  • Beskrivelse av primærkontaktrollen.
  • Sjekkliste opplæring
  • Skjema for evalueringssamtale
  • Rutine for krav til fagkompetanse i helse og velferd, Trondheim kommune - sykepleierfaglig og vernepleierfaglig kompetanse
  • Funksjonsbeskrivelse for merkantil Moholt Boa
  • Oversikt over plasstillitsvalgte ved Moholt Boa
  • Skjema for vurdering av samtykkekompetanse knyttet til pasient- og brukerrettighetsloven kap.4 og 4a.
  • Skjema for vurdering av samtykkekompetanse
  • Rutine for når kontakt med bruker ikke oppnås.
  • Rutine ved turer og feriereiser for personer med bistandsbehov og/eller svak økonomi.
  • Link til samarbeidsavtale med St. Olavs Hospital m.m.
  • Rutine for individuell plan og koordinator.
  • Beskrivelse/bilde av Helhetlig pasient forløp.
  • HPF lA Forberedelse mottak av ny bruker.
  • HPF lB Mottak av ny bruker
  • HPF lC Planlagte legebesøk etter oppstart av tjeneste.
  • HPF 2 Kartlegging etter 3 mnd.
  • HPF 3 Kvartalsrapportering
  • HPF 4 Endring i helsetilstand.
  • HPF 5 Årlig legebesøk
  • HPF 6 Avslutning av tjenesten
  • Saksbehandling i forbindelse med vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A.
  • Rutine for ukentlig møte fagledere og enhetsleder
  • Rutine for utarbeidelse av arbeidsplan og kalenderplan
  • Rutine for ansvarsgruppemøte
  • Rutine for melding om avvik, nestenulykker, skader og forslag til forbedringer.
  • Rutine for !PLOS registrering
  • Strategiplan for personer med utviklingshemming 2015 - 2018 «En bedre hverdag for alle».
  • Avtale om disponering av brukers midler.
  • Rutine for brukers økonomiske midler.
  • Rapport 1/2016-R Brukers økonomiske midler.
  • Utfylt skjema for kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming.
  • 20 brukermapper
  • Rutine for uttak av reseptvarer og/eller reseptinformasjon fra apotek
  • Dosering og kontroll av medikamenter i dosett (fast/evt.medisin)
  • Fullmakt til å hente reseptvarer og eller reseptinformasjon på Apotek
  • Vaktbok for ansatte for dagene 9. til og med 11. november 16.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av brukerjournaler på kommunens fagsystem Gerica sammen med bo-koordinator ved Åsta Hansteens vei.
  • Politiattester.
  • Avviksregistreringer for 6 mnd.
  • Organisasjonskart
  • Årshjul for primærkontakt
  • Innholdsfortegnelse/mal for brukermappe

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 20.04.16.
  • Diverse eposter om forberedelse og tilrettelegging av tilsynet
  • Program for samtale med brukere og deres representanter
  • Brev med vedlegg av program for tilsynet av 14.10.16.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Erlend Ellefsen

Rådgiver/enhetsleder

X

X

X

Linda T. Allan Blekkan

Rådgiver Esikt

X

   

Ellen Tangvik

Fagleder

X

X

X

Rigmor Brox

Sykepleier

X

X

 

Frank Hofstad

Enhetsleder

X

X

X

Eirik Roos

Rådmannens fagstab

   

X

Karoline Stav

Bo-koordinator

   

X

Margareth Hansen

Vernepleier

 

X

 

Morten Skjerve

Vernepleier

 

X

 

Nina Ellewsen

Fagarbeider

 

X

 

Torill Tiller

Fagarbeider

 

X

 

Ann Kristin Skaget

Miljøterapeut

 

X

 

Dagrun Reitan

Vernepleier

 

X

 

Bjørn W Olsen

Hjelpepleier

 

X

 

Hildegerd Von Minden

Hjelpepleier

 

X

 

Carina Vik

Tilkallingsvikar/assistent

 

X

 

Anita Solvang

Omsorgsarbeider

 

X

 

Runar Karlsen

Bo-kordinator

 

X

 

Helge Garåsen

Kommunalsjef

 

X

 

Aud J. Nordtiller

Hjelpepleier

 

X

 

Marianne Hansen

Fagarbeider

 

X

 

Eva Holden

Fagarbeider

 

X

 

Bjørg Gjeset

Saksbehandler Helse og velferd Lerkendal

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Merete Olufsen Bondø, Seniorrådgiver/revisjonsleder
Cecilie Rønning Melø, juridisk rådgiver/revisor
Lars Wikdahl, seniorrådgiver/revisor
Steinar Johnsen, Erfaringsmedarbeider
Frode Strømman, Erfaringsmedarbeider

Gå til toppen