Helseforetak hadde ikke lagt til rette for forsvarlig håndtering av tvillingsvangerskap og fødsel – rapport etter varsel om alvorlig hendelse

Unntatt fra offentlighet i henhold til offentlighetsloven § 13, jf. forvaltningsloven § 13 første ledd nr. 1

Avgjørelse i tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven 2-2

Rapport etter alvorlig hendelse

Statens helsetilsyn har vurdert at XXXX HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Vi har også kommet til at foretaket ikke har lagt til rette for forsvarlig håndtering av tvillingsvangerskap/fødsel. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Sakens bakgrunn

Statens helsetilsyn viser til varsel om alvorlig hendelse mottatt XXXX fra XXXX HF (heretter XXXX HF). Saken gjelder den helsehjelp XXXX (heretter kvinnen), født XXXX, fikk ved XXXX HF, XXXXXX, XXXX for XXXX, i forbindelse med oppfølging av et tvillingsvangerskap og fødsel i XXXX.

Informasjonen vi mottok ga grunnlag for tilsynsmessig oppfølging av Statens helsetilsyn, jf. helsetilsynsloven § 2. Vi ba i brev av XXXX helseforetaket om ytterligere opplysninger i saken. Vi mottok svar fra XXXX XXXX, XXXX for XXXX, den XXXX.

Vi beklager sterkt den lange saksbehandlingstiden.

Saksforholdet

Første del av svangerskapet

Kvinnen var førstegangsfødende, og det ble ved ultralydundersøkelse i svangerskapsuke 12 påvist et monochorialt, diamniotisk (enegget) tvillingsvangerskap. Kvinnen ble fulgt opp videre ved fødepoliklinikken ved XXXX XXXX. Termin var fastsatt til XXXX. Fra svangerskapsuke 20 + 6 ble kvinnen kontrollert hver 14. dag, og det ble funnet normal tilvekst og god trivsel hos begge tvillingene. Fostervannsmengden ble også vurdert som normal. Det ble rutinemessig gjort dopplerundersøkelse i arteria umbilicalis (navlearterien) ved hver ultralydundersøkelse, men det ble ikke gjort målinger i arteria cerebri media (blodåre til hjernen).

Kontroll XXXXXX og beslutning om induksjon

Kvinnen var til poliklinisk kontroll den XXXX på grunn av lite liv hos tvilling 1. Hun var da i svangerskapsuke 37 + 4. Det ble funnet normal CTG-registrering hos begge tvillingene og normal blodstrøm i arteria umbilicalis. Begge tvillingene lå i hodeleie, og begge beveget seg normalt i forbindelse med undersøkelsene. Det ble besluttet induksjon med ballongkateter samme dag på indikasjonen fullgått tvillingsvangerskap. Bishops score var 4, og installasjon av ballongkateter gikk ukomplisert. Det ble avtalt at kvinnen kunne møte opp neste dag kl. 14.00. Det fremgår ikke av journalen hvilken informasjon kvinnen fikk da hun reiste hjem.

Oppfølging XXXXXX

CTG-registrering ble tatt kl.14.43 til kl.15.00 og bedømt som normal. Livmorhalsen hadde fortsatt Bishops score på 4, og det ble bestemt at kvinnen nå skulle få Cytotec (misoprostol). CTG-registeringen ble vurdert av forvakt før kvinnen ble gitt Cytotec-tablettene, og CTG ble vurdert som normal.

Kvinnen fikk Cytotec tabletter kl. 16.05. Det ble koplet til CTG kl. 16.06 som gikk til kl. 17.10. CTG hadde et påfallende mønster fram til det ble tatt av. Legen ble på dette tidspunktet ikke informert om det påfallende CTG-mønsteret, som ble oppfattet som tvilling 1.

Ved undersøkelse av pasienten kl. 21.05 var Bishops score 7, og det var 4 cm åpning.

Ny CTG-registrering fra kl. 21.31 viste mer variabilitet, men var for øvrig nokså likt det tidligere mønsteret fram til registreringen ble tatt av kl. 22.06. Jordmor oppfattet da at det var et uvanlig CTG-mønster, og jordmor var urolig for situasjonen utover kvelden. På bakgrunn av det påfallende mønsteret med et ”pseudosinusoidalt mønster” på det jordmødrene trodde var tvilling 1, ble CTG-registreringen diskutert mellom jordmødre og legene på kveldsrapporten kl. 23.00.

I virksomhetens tilbakemelding til Statens helsetilsyn opplyses det at det ved gjennomgang av ”CTG-boken til Ingemarsson”, ble funnet et liknende mønster omtalt som pseudosinusoidalt, og at det er beskrevet at dette kan ses i forbindelse med pustebevegelser/tommelsuging og kan forekomme spontant.

Det ble gjort en amniotomi kl. 23.40 som viste blakket fostervann. Kl. 23.47 ble det satt på skalpelektrode og STAN på tvilling 1. De oppdaget da at det ovennevnte CTG-mønsteret tilhørte tvilling 2, og at det var normalt CTG-mønster på tvilling 1. Ekstern CTG viste en korttidsvariabilitet på tvilling 2 på 8-10 ms i perioden mellom kl. 00.54 og kl. 01.13.

CTG-mønsteret ble tolket som noe bedre variabilitet etter at vannet var gått, og involvert helsepersonell oppfattet tilstanden som mindre alarmerende. Det ble gjort ultralydundersøkelse som viste at begge barna hadde god egenaktivitet, og at det var bra med fostervann rundt begge barna. Det ble ikke observert respirasjonsbevegelser hos tvilling 2. Det ble ikke utført blodstrømsundersøkelse i arteria cerebri media på tvilling 2. Kvinnen fikk epiduralbedøvelse kl. 00.45.

Kl. 01.00 tilkom det en annen akutt hendelse i fødeavdelingen. I første omgang var det forvakten alene som håndterte den nye hendelsen, mens bakvakten var til stede på fødeavdelingen for å følge opp tvillingfødselen. Imidlertid ble det likevel behov for at bakvakten kom til operasjonsstuen. Det ble da gjort en prioritering ved å håndtere operasjonen først, for så å følge opp kvinnen etterpå. Denne prioriteringen medførte at begge legene ble opptatt på operasjonsstuen en periode.

Legene kom tilbake til fødeavdelingen ca. kl.01.50. Kl. 01.52 inntraff igjen et pseudosinusoidalt mønster, men da nærmest uten variabilitet. Legene fikk mistanke om at det kunne være en overgang til sinusoidalt mønster og dermed mulig anemi hos tvilling 2. De mistenkte på dette tidspunktet at det kunne foreligge et akutt transfusjonssyndrom.

Det ble besluttet akutt keisersnitt ca. kl. 02.00. Kvinnen ble meldt til operasjon og forberedt i avdelingen til dette. CTG-mønsteret fortsatte videre til kvinnen forlot fødeavdelingen kl. 02.20.

Jordmor hadde kontinuerlig oppfølging av kvinnen etter kl. 23.00, og legene var etter dette regelmessig involvert i vurdering av CTG og videre oppfølging. Fra kl. 01.50 var jordmor og legene til stede og fulgte kvinnen til operasjonsstuen.

Forløsning natt til XXXX

Kvinnen var inne på operasjonsstuen kl. XXXX. Spinalanalgesi ble gitt kl. XXXX.

Tvilling 1, XXXX, ble født kl. XXXX. XXXX. Tvilling 2, XXXX, ble født kl. XXXX. XXXX og hadde fødselsvekt XXXX. Tvilling 2 viste seg å ha en alvorlig anemi.

XXXX.

Retningslinjer og rutiner

Virksomheten har prosedyre for oppfølging av tvillingsvangerskap (XXXX Tvillingsvangerskap) og for fosterovervåkning under fødsel (XXXX Fosterovervåking under fødsel, CTG og /eller STAN). Det er presisert at det skal foretas kontinuerlig CTG-overvåkning av begge tvillingene, og intern registrering (fortrinnsvis STAN) av tvilling1 så fort dette er mulig. Ved tegn på ”distress” hos tvilling 2 eller hvis det er usikkerhet ved fosterlyden, bør aktiv forløsning igangsettes. 

I prosedyren for tvillingsvangerskap er det angitt at ultralyd hver 3. - 4. uke er den eneste måten å vurdere vekst av begge tvillingene. I praksis gjøres alltid dopplerundersøkelse av arteria umbilicalis ved svangerskapskontroll av tvillinger. Det er også presisert at det alltid skal gjøres dopplerundersøkelse når det er spørsmål om vekstretardasjon (og alltid hos monochoriale). Ved monochoriale tvillingsvangerskap er det presisert at det skal gjøres ultralydundersøkelse hver annen uke, eventuelt oftere ved behov.

I prosedyre for intrauterin veksthemming (XXXX Intrauterin veksthemming) er det nedfelt at det ved avvik på tilvekst, fostervannsmengde, bevegelsesmønster og ved mistanke om utvikling av transfusjonssyndrom, i tillegg vil være aktuelt å gjøre dopplerundersøkelse av arteria cerebri media.

Det er opplyst at det er rutine at både forvakten og bakvakten alltid er involvert ved en tvillingfødsel, og at to leger alltid skal være til stede under tvillingfødsel, hvorav minst en erfaren lege. Lege skal tilkalles eller konfereres med ved avvikende og/eller patologisk CTG. Det skal samtidig legges en plan for nødvendige tiltak dersom det er indikasjon for dette, eventuelt legges en plan for videre oppfølging og forløp.

Virksomhetens uttalelse til saken

I brev av XXXX har virksomheten redegjort for bruk av dopplerundersøkelser, identifisering av CTG mønstre (spesielt sinusoidalt mønster), tidspunkt for forløsning og problemer knyttet til samtidighetskonflikter. Samtidig har de redegjort for avdelingens rutiner når det gjelder overvåkning av tvillinger, tilkalling av lege og dopplerundersøkelser ved tvillingsvangerskap. Det fremgår av uttalelsen at i dette svangerskapet hadde de funnet normal tilvekst av begge tvillinger, og at det derfor ikke var indikasjon for dopplerundersøkelser i arteria cerebri media.

Virksomheten har identifisert at dokumentasjonen på tolkning av CTG/STAN ikke alltid blir gjort når det gjelder kvinner under overvåking. Avdelingen skal gjennomføre et kvalitetsforbedringsprosjekt på dette feltet. Avdelingen opplyser at de har identifisert at de ikke har nødvendig kompetanse i avdelingen til å gjøre avanserte dopplerundersøkelser, og at de må vurdere om kvinner som har behov for å bli undersøkt med denne type undersøkelser derfor må henvises til universitetsklinikk.

Rettslige grunnlag for vurderingen

Om forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at den helsehjelpen som ytes er faglig forsvarlig. Kravet stilles både til helsepersonells utøvelse av helsehjelp og til virksomhetens tilrettelegging og organisering av helsehjelp, jf. helsepersonelloven §§ 4 og 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Spesialisthelsetjenesteloven lyder:

       Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard og tar utgangspunkt i hva som forventes av helsepersonell og virksomheter ut fra vitenskap og erfaring under gitte rammebetingelser og i forhold til de handlingsalternativene som forelå i den aktuelle situasjonen.

Forsvarlighetskravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og samfunnsetiske normer. Det innebærer at innholdet bestemmes med utgangspunkt i normer utenfor loven og endrer seg med fagutviklingen og endringer i verdioppfatninger. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går.

”Veileder i fødselshjelp 2014” som er utarbeidet av Norsk gynekologisk forening, er eksempel på anerkjente faglige retningslinjer for fagmiljøet, og gir uttrykk for hva som er god praksis innefor svangerskaps- og fødselsomsorgen.

Helsedirektoratets veileder IS-1877 – ”Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødselsomsorgen”, beskriver kvalitetskrav til en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg.

Om internkontroll

Gjennom internkontroll skal helseforetaket sikre kravet til forsvarlighet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet til internkontroll og systematisk arbeid for å ivareta pasientenes sikkerhet, jf. helsetilsynsloven § 3 og internkontrollforskrift i helse- og omsorgstjenesten § 4.

Internkontroll skal bidra til faglig forsvarlige helsetjenester, og er et verktøy som skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir utført, styrt og forbedret i henhold til lovens krav. Det krever at helseforetakene arbeider systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser i pasientbehandlingen, og at de utarbeider gode rutiner på områder med særlig fare for svikt. Det er ledelsens oppgave å sørge for at rutinene følges, og at rutinene er hensiktsmessige og tilstrekkelige, og at de følges.

Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av tjenesten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

Statens helsetilsyns vurdering

Statens helsetilsyn vil vurdere om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp ved XXXX HF, XXXX XXXX, avdeling XXXX XXXX. Dette innebærer en nærmere vurdering av helsehjelpen som ble gitt før og under fødsel. I tillegg vil vi vurdere om virksomheten ved sin styring sikrer kvinner i svangerskap og fødsel forsvarlig helsehjelp.

Det sentrale vurderingstemaet er om kvinnen fikk forsvarlig helsehjelp i forbindelse med svangerskap og fødsel. Konkret vil vi vurdere følgende:

• om kvinnen fikk forsvarlig oppfølging og behandling under svangerskapet
• om induksjonen ble gjennomført på en forsvarlig måte
• om fosterovervåkningen og helsehjelpen under fødselen var forsvarlig

Vi vil deretter vurdere om virksomheten har forsvarlige rutiner for oppfølging av tvillingsvangerskap.

Om kvinnen fikk forsvarlig oppfølging og behandling under svangerskapet

Det er velkjent at tvillingsvangerskap kan være forbundet med komplikasjoner. Det er særlig de monochoriotiske tvillingsvangerskapene som har høy risiko. Oppfølgingen i svangerskapet må derfor innrettes etter hvilken kategori av tvillinger som foreligger.

I henhold til Veileder i fødselshjelp fra 2014 skal monochoriotiske-diamniotiske tvillingsvangerskap (MCDA) følges opp med kontroller hver annen uke fra svangerskapsuke 16, og i hver uke fra svangerskapsuke 30. Ultralydsundersøkelse skal gjøres annenhver uke fra svangerskapsuke 16-18.

Transvaginal ultralydsundersøkelse bør gjøres i svangerskapsuke 24 for måling av livmorhalslengde og vurdering av navlesnorsfeste. Dette har sin bakgrunn i at det er økt risiko for preterm fødsel, og særlig de monochoriotiske tvillingsvangerskapene har økt risiko for unormalt navlesnorsfeste og vasa previa.

Monochoriotiske tvillingsvangerskap har økt risiko for tvilling-tvilling transfusjonssyndrom (TTTS) og ”Twin to twin anemia polecytemia sequence” (TAPS) som kan oppstå som følge av anastomoserende blodkar i placenta. Det anbefales derfor rutinemessig måling av blodstrøm i arteria cerebri media i svangerskapsuke 32 for å oppdage eventuell anemi hos fostrene. Dette gjelder også der begge fostrene vokser normalt. Det er viktig å undersøke for dette under svangerskapet, men også være oppmerksom på at anemi hos tvillingfostre kan utvikle seg før eller under fødsel.

Vurdering

Kvinnen ble fulgt opp regelmessig med ultralydsundersøkelse hver andre uke fram til svangerskapet var 37 uker + 4 dager, slik de nasjonale retningslinjene anbefaler. Begge tvillingene vokste tilfredsstillende, og det var ingen tegn til utvikling av TTTS. Lengden på livmorhalsen ble også jevnlig vurdert.

Det ble imidlertid ikke foretatt dopplerundersøkelse i arteria cerebri media. Den reviderte veilederen i fødselshjelp utkom våren 2014, XXXXXX. Flere kvinneklinikker i landet hadde imidlertid på dette tidspunkt ikke implementert de nye retningslinjene. Veilederen fra Helsedirektoratet, som utkom i 2010, forutsatte at avanserte dopplerundersøkelser skulle kunne gjøres ved kvinneklinikker, herunder undersøkelse av blodstrøm i arteria cerebri media.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har vurdert at oppfølgingen som ble gitt under svangerskapet ikke var i tråd med god praksis, da det ikke ble foretatt dopplerundersøkelse i arterie cerebri media. Avviket fra god praksis er imidlertid ikke så stort at vi vurderer det som uforsvarlig. Det er likevel grunn til å påpeke at rutinemessig blodstrømsundersøkelse i arteria cerebri media nå hører med som rutineundersøkelse ved oppfølging av monochoriotiske tvillinger.

Om induksjonen ble gjennomført på en forsvarlig måte

Induksjon av fødsel gjøres der det er grunn til å avslutte svangerskapet på grunn av helsetilstanden til kvinnen eller hennes foster/fostre. Tvillingsvangerskap er i seg selv en indikasjon for å indusere fødsel hvis svangerskapet når en viss varighet. Ved alvorlige komplikasjoner i svangerskapet kan det være aktuelt med keisersnitt, men de fleste tvillinger kan bli født vaginalt.

Livmorhalsen kan være umoden når beslutning om induksjon blir tatt. Det betyr at livmorhalsen først må modnes, enten ved bruk av prostaglandiner eller med bruk av ballongkateter i livmorhalsen. Prostaglandiner har en sterk uteruskontraherende effekt, og kan føre til sterke og/eller hyppige rier slik at fostret/fostrene utsettes for oksygenmangel. Preparatet må derfor brukes med forsiktighet. Det er spesielt viktig at fostret overvåkes nøye når kontraksjonene starter, og god praksis vil være at kvinnen er innlagt når prostaglandiner brukes ved induksjon.

Modning av livmorhalsen med ballongkateter brukes i dag oftere enn tidligere fordi denne metoden ser ut til å ha færre komplikasjoner. Når det gjelder overvåkning av kvinnen og hennes foster ved bruk av denne metoden, så fremgår det av fagmiljøets veileder at: ”Kvinner trenger ikke nødvendigvis innleggelse eller overvåking av fosteret, dersom ikke svangerskapet ellers har tegn til patologi”. 

Det er ikke uvanlig at kvinnen går i aktiv fødsel når livmorhalsen blir modnet med prostaglandiner eller ballongkateter. Overgangen til aktiv fødsel kan skje gradvis over tid, men kan også skje relativt raskt. Det er kjent at kvinner som behandles med ballongkateter kan få vannavgang før riene etableres.

Det er god praksis at det foreligger en medisinsk indikasjon for fødselsinduksjon. Komplikasjoner i svangerskapet er den mest vanlige indikasjonen. I andre tilfeller kan det foreligge et høyrisikosvangerskap uten komplikasjoner, men der økende svangerskapsvarighet i seg selv innebærer økt risiko. Tvillingsvangerskap, spesielt MCDA tvillingsvangerskap, er et eksempel på sistnevnte. Fagmiljøets retningslinjer gir derfor en anbefaling om induksjon av fødsel i svangerskapsuke 36-37.

Det må gjøres en grundig vurdering før hver induksjon, og det må legges en plan for hvordan livmorhalsen skal modnes, og hvordan selve induksjonen skal foretas. Det omfatter valg av metode, hvordan dette skal gjennomføres og hvor lang tid det kan ta før kvinnen er forløst. Poliklinisk oppfølging etter behandling med ballongkateter i livmorhalsen kan vurderes der risikoen for komplikasjoner er minimal. Det vil si de svangerskapene som har vært uten komplikasjoner, og der kvinnen er frisk og det ikke foreligger noen risikofaktorer som kan ha betydning for når fødsel starter eller vannavgang skulle inntreffe.

Vurdering

Det ble ikke påvist alvorlige komplikasjoner i svangerskapet, men dette var et høyrisikosvangerskap på grunn av monochoriotiske tvillinger. Det ble bestemt at fødselen skulle settes i gang da svangerskapet var 37 uker + 4 dager, og dette er i tråd med god praksis.

Preinduksjon skulle gjøres med ballongkateter, og dette ble gjort ukomplisert. Deretter ble kvinnen sendt hjem med beskjed om å komme dagen etter.

Statens helsetilsyn har vurdert at et monochoriotisk tvillingsvangerskap er et høyrisikosvangerskap med betydelig risiko for komplikasjoner både i svangerskapet og under fødselen. Den perinatale mortaliteten er minst fire ganger høyere sammenliknet med svangerskap med ett foster. Det er derfor grunn til å overvåke svangerskap og fødsel særlig nøye. Preinduksjon med modning av livmorhalsen kan føre til aktiv fødsel eller vannavgang, og det er særlig da komplikasjonene kan inntreffe. Ambulant oppfølging etter preinduksjon innebærer at eventuelle komplikasjoner kan inntreffe når kvinnen ikke oppholder seg i sykehus. De komplikasjonene som kan inntreffe kan være av alvorlig art som for eksempel blødning, TTTS eller asfyksi hos fostrene.

Hvis fødselen starter eller kvinnen får andre symptomer som følge av preinduksjonen, er det nødvendig med grundig overvåkning slik at alvorlige tilstander blir oppdaget og behandlet i tide. Dersom kvinnen oppholder seg i hjemmet, vil ikke overvåkningen være tilstrekkelig, og transporten inn til sykehus vil medføre en forsinkelse.

Statens helsetilsyn har vurdert at det er avvik fra god praksis at kvinnen ble sendt hjem etter preinduksjon med ballongkateter, fordi pasienten da var uten medisinsk overvåkning.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at det var utenfor god praksis å sende kvinnen hjem etter preinduksjon med ballongkateter. Monochoriotisk tvillingsvangerskap er et høyrisikosvangerskap, og kvinnen skulle derfor ikke vært sendt hjem etter induksjon. Avviket fra god praksis er så stort, at vi vurderer det som uforsvarlig.

Om fosterovervåkningen og behandlingen i fødsel var forsvarlig

Risikofødsler skal overvåkes med CTG, alternativt også med STAN. Det er kjent at CTG kan være vanskelig å tolke, og det er ikke nødvendigvis slik at CTG-forandringer alltid er uttrykk for at fostret er ”stresset” eller utsatt for asfyksi. Det er både ved patologisk mønster og preterminalt mønster særlig stor risiko for fosterasfyksi. Fagmiljøets retningslinjer tilsier at FIGOs klassifisering skal brukes.

Sinusoidalt mønster i CTG er et patologisk mønster. Sinusoidalt mønster foreligger når hjertefrekvensen har regelmessige oscilleringer med utslag på mellom 5 -15 slag/minutt, frekvens av oscilleringer på 2-5 sykluser per minutt, ofte opphevet variabilitet og fravær av akselerasjoner. Sinusoidalt mønster som vedvarer er ofte uttrykk for truende asfyksi eller alvorlig anemi hos foster. Det kan også ses som følge av medikamenter eller intrauterin infeksjon. Snarlig forløsning må vurderes når det foreligger et sinusoidalt mønster i CTG.

Vurdering:

Det ble tatt CTG XXXX fra kl.12.35 til ca. kl.13.20. Registreringen viser god variabilitet på begge tvillinger og normal basalfrekvens. Registreringen på tvilling 2 faller av og til ut, men dette kan være normalt for et aktivt barn.

Neste dag, altså den XXXXXX, ble CTG tatt igjen mellom kl.14.43 og kl.17.10. Registreringene i denne perioden viser et mønster som var helt forskjellig fra foregående. Mønstret på tvilling 1 var normalt, mens for tvilling 2 var det et jevnt oscillerende mønster. Det var redusert, men ikke opphevet variabilitet. CTG-mønstret var nærmest uforandret fram til CTG ble koblet fra, og dette tyder på at dette ikke var et tilfeldig mønster.

Ny CTG ble tatt fra kl. 21.31 til kl. 22.02. I denne kurven er det tilsynelatende samme mønster, men det er noe vanskelig å vurdere da den dels faller sammen med registreringen på tvilling 1. Jordmor oppfattet at det var et uvanlig CTG-mønster og var urolig for situasjonen utover kvelden. CTG ble først diskutert med legene på kveldsrapport kl. 23.00.

Det ble satt på en STAN kl. 23.47 med skalpelektrode på tvilling 1. Tvilling 2 hadde da et mønster som var vanskelig å tolke fordi mønstret hadde endret seg, og hadde ikke tydelig sinusoidalt preg. STAN-maskinen registrerte korttidsvariabiliteten på tvilling 2 i perioden fra kl. 00.54 til kl. 01.14. Da lå korttidsvariabiliteten innenfor det normale, og det taler i mot alvorlig asfyksi.

Legen var involvert i tolkningen av CTG før midnatt, og det ble gjort supplerende ultralydsundersøkelse for å vurdere tvilling 2. Barnet ble funnet å være aktivt, og blodstrømsundersøkelse i arteria umbilicalis vurdert som normal. Det ble ikke gjort måling av blodstrøm i arteria cerebri media. Dette hadde vært relevant å gjøre, da det forelå sinusoidalt mønster og dermed også mistanke om anemi. Det var ikke i tråd med god praksis at denne undersøkelsen ikke ble gjennomført.

Registreringene som er tatt mellom kl. 23.50 og kl. 01.52 viser ikke et typisk sinusoidalt mønster, men det er grunn til å mistenke at variabiliteten etter hvert legger seg på under 5 slag/min. Kl. 01.52 inntreffer igjen et sinusoidalt mønster og da uten variabilitet.

Statens helsetilsyn har vurdert at det i lange perioder forelå et sinusoidalt mønster som ga mistanke om en alvorlig tilstand hos barnet. Det var nærliggende at dette kunne være anemi, nettopp fordi det var monochoriale tvillinger med risiko for utvikling av anemi hos en av tvillingene. Det sinusoidale mønstret kan av og til være vanskelig å gjenkjenne, spesielt når korttidsvariabilitet er til stede i kurven, og det var det i perioder i denne fødselen. Legene mente derfor at dette kunne være variasjoner av et normalt mønster der barnet ikke var alvorlig truet.

Statens helsetilsyn har vurdert at det sinusoidale CTG-mønstret forelå over lang tid, og at dette ikke var et tilfeldig forekommende mønster. Da det ikke ble utført nærmere undersøkelse for om barnet var påvirket av en anemi, hadde fødselshjelperne bare CTG å forholde seg til da det gjaldt overvåkning av tvilling 2. De langvarige CTG- forandringene burde ha ført til nærmere undersøkelser eller akutt keisersnitt på et tidligere tidspunkt.

Da det ble tatt en beslutning om akutt keisersnitt ca. kl. 02.00 viste CTG sinusoidalt mønster, men da uten variabilitet i kurven. Det var grunn til snarlig forløsning, men tvillingene ble født først ca. 50 minutter senere. Dette var ikke i henhold til god praksis vurdert ut fra de alvorlige forandringene som forelå på CTG.

Konklusjon

Etter Statens helsetilsyns vurdering ble ikke CTG vurdert adekvat, og det skulle vært utført en ultralydsundersøkelse. Det var også forsinket forløsning ved truende asfyksi. Samlet sett var dette et avvik fra god praksis, og avviket er så stort at vi vurderer det som uforsvarlig.

Om virksomheten har forsvarlige rutiner for oppfølging av tvillingsvangerskap

I henhold til Helsedirektoratets veileder IS-1877 – ”Et trygt fødetilbud - Kvalitetskrav til fødselsomsorgen” skal oppfølging og fødsel av tvillingsvangerskap sentraliseres til kvinneklinikk. Det forutsetter at kvinneklinikkene har nødvendige kompetanse både i obstetrikk og nyfødtmedisin. Kvinneklinikken skal ha utstyr og kompetanse til å gjøre avanserte ultralydsundersøkelser, herunder blant annet blodstrømsmåling i arteria cerebri media. Monochoriotiske tvillingsvangerskap skal rutinemessig følges opp med slik måling.

Vurdering

Kvinneklinikken ved XXXX XXXX har fagprosedyren XXXX Tvillingsvangerskap fra 2012. Fagprosedyren og rutinen var ikke oppdatert for oppfølging av monochoriale tvillinger i forhold til faglig standard, nedfelt i Veileder i fødselshjelp 2014, utgitt i februar 2014. Dette gjelder både undersøkelse for eventuelle placentaanomalier og avanserte dopplerundersøkelser.

I prosedyre for intrauterin veksthemming XXXXXX Intrauterin veksthemming er det presisert at det ved blant annet avvik på tilvekst, fostervannsmengde, bevegelsesmønster og ved mistanke om utvikling av transfusjonssyndrom, i tillegg vil være aktuelt å gjøre dopplerundersøkelse av arteria cerebri media. Foretaket har imidlertid opplyst at de ikke har nødvendig kompetanse til å gjøre avanserte dopplerundersøkelser, og at de må vurdere om kvinner som har behov for å bli undersøkt med denne type undersøkelse derfor må henvises universitetssykehus.

Etter Statens helsetilsyns vurdering medførte avdelingens mangelfulle rutiner, at oppfølgingen av monochoriale tvillinger ikke fulgte nasjonale retningslinjer. Helsetilsynet har vurdert at helseforetaket burde erkjent at manglende kompetanse i avansert dopplerdiagnostikk var et risiko- og sårbarhetsområde. På denne bakgrunnen burde virksomheten ha sørget for å iverksette kompenserende tiltak, slik som kompetansehevingstiltak eller samarbeid med universitetsklinikk for å kunne tilby kvinner med tvillingsvangerskap, avansert dopplerundersøkelse av arterie cerebri media.

Konklusjon

Avdelingens retningslinjer og praksis for håndtering av tvillingsvangerskap er ikke i henhold til nasjonale retningslinjer, spesielt når det gjelder rutiner for ultralydsundersøkelse og blodstrømsundersøkelser. Avviket er så stort at det anses som uforsvarlig.

Konklusjon

Statens helsetilsyn har kommet til at XXXX HF ikke ga pasienten forsvarlig helsehjelp. Vi har også kommet til at foretaket ikke har lagt til rette for forsvarlig håndtering av tvillingsvangerskap/fødsel. Det foreligger dermed brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Vi ber om at foretaket redegjør for hvilke tiltak som er planlagt og gjennomført i etterkant av hendelsen. Dette gjelder særlig på følgende områder:

• rutiner for induksjon med ballongkateter
• rutiner for tolkning og vurdering av CTG
• rutiner for ultralydundersøkelse og blodstrømsundersøkelse ved tvillingsvangerskap

Vi ber om at redegjørelsen sendes Statens helsetilsyn innen XXXXXX, med kopi til Fylkesmannen i XXXXXX.

Med hilsen

XXXX
XXXX

XXXX
XXXX

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Kopi:
Fylkesmannen i XXXX
XXXX

Helsefaglig saksbehandlere:
seniorrådgiver XXXX
seniorrådgiver XXXX
Juridisk saksbehandler: seniorrådgiver XXXX

---

Lenker om tilsynssaker

Avgjørelser i enkeltsaker – søkeside

Enkeltsaker fra helse- og omsorgstjenesten og varselsaker (§ 3-3 a)

Les mer om tilsynssaker