Slik varsler spesialisthelsetjenesten

Om Undersøkelsesenheten og saksbehandlingen

Nyeste publiseringer

Avsluttede saker

Statistikk

Konferanser

Publikasjoner

Slik varsler spesialisthelsetjenesten

Denne artikkelen inneholder informasjon om hvordan virksomhetene skal varsle til Helsetilsynet.

Slik varsler spesialisthelsetjenesten alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn

Om Undersøkelsesenheten og saksbehandlingen

Denne artikkelen inneholder informasjon om hvordan varslene behandles og følges opp overfor virksomhetene, hvordan pasienter og pårørende involveres og lovgrunnlaget og bakgrunnen for Undersøkelsesenheten. Behandling av varsler og videre tilsynsmessig oppfølging skjer etter egen veileder.

Om Undersøkelsesenheten og saksbehandlingen

Nyeste publiseringer

Denne listen omfatter innhold på denne siden og rapporter i enkeltsaker fra siden Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlig hendelse. Stoff fra Undersøkelsesenheten publiseres også på Statens helsetilsyns side på facebook. 

Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser Nyhet og Rapport fra Helsetilsynet 2/2018 6.4.2018

Pasient fikk overført blod av feil type – ikke forsvarlig helsehjelp. Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 8.1.2018

Mottatte og håndterte varsler –  statistikk over alle varsler 2010–2017 (pdf) Statistikk ajour pr. 31.12.2017 12.1.2018

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av barn ved Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 18.12.2017

Svikt i behandlingen, elleve pasienter fikk alvorlig øyeinfeksjon. Alvorlige øyeinfeksjoner etter injeksjonsbehandling med Avastin ved St. Olavs hospital HF Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 4.9.2017

Alvorlig hendelse med barn som døde etter fødsel ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 25.8.2017

Varselhåndtering i Helsetilsynet Video 1.juni 2017

Alvorlig skade og død etter hysteroskopiske inngrep ved XXXXXX HF Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 18.5.2017

Svikt i behandlingen av akutt syk ung mann i akuttmottaket – brudd på helselovgivningen Nyhet og tilsynsrapport etter alvorlig hendelse 2.5.2017

Avsluttede saker

I alle saker der Statens helsetilsyn har vært på stedlig tilsyn, publiseres avsluttende rapport. Rapportene er adressert til virksomheten som varslet. Rapportene finnes på egen søkeside med filtreringsmuligheter. 

I noen saker lages i tillegg egne sider, der alle dokumenter om saken er lenket samlet.

Avgjørelser i tilsynssaker og rapporter etter varsel om alvorlige hendelser, se Undersøkelsessaker i venstre kolonne.

Daniel-saken – samleside

Sebastian-saken – samleside

Statistikk

Statistikken omfatter antall varsler fordelt på bl.a. helseforetak, fylkesmannsembete, type hendelse og skadegrad, dessuten antall stedlige tilsyn og hvordan varslene er fulgt opp. Mer statistikk finnes i rapportene 3/2014, 5/2015, 2/2016 og 2/2017 se Publikasjoner nedenfor.  

Mottatte og håndterte varsler –  statistikk over alle varsler 2010–2017 (pdf) Statistikk ajour pr. 31.12.2017 12.1.2018

Konferanser

Undersøkelsesenheten arrangerte to konferanser i 2014, en erfaringskonferanse om varselordningen og en konferanse om involvering av pasienter og pårørende.

Konferanser arrangert av Undersøkelsesenheten

Publikasjoner

Til beste for den neste – risikostyring før og etter alvorlige hendelser. Eksempler og erfaringer fra Statens helsetilsyns arbeid med tilsynssaker i 2017, der Undersøkelsesenheten foretok stedlige tilsyn etter varsler om alvorlige hendelser Rapport fra Helsetilsynet 2/2018

Utenkelig eller forutsigbart? Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2016 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn Rapport fra Helsetilsynet 2/2017

Alvorlige hendelser i norske fødeinstitusjoner (pdf) Artikkel fra Tilsynsmelding 2016

Veileder for varselhåndtering og stedlig tilsyn. Tilsynsmessig håndtering av varsler etter alvorlige hendelser, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-3a (pdf) Internserien 4/2016

Oppfølging av varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten – et relevant bidrag i pasientsikkerhetsarbeid? Status og erfaringer 2015 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 2/2016

Med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser i spesialisthelsetjenesten. Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn
Rapport fra Helsetilsynet 5/2015

Svikt i samhandling, kommunikasjon og kompetanse i alvorlige hendelser …… kunne det skjedd hos oss?  Eksempler og erfaringer 2010–2013 fra Undersøkelsesenhetens arbeid med varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten (§ 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven) Rapport fra Helsetilsynet 3/2014 / Could this have happened here? Examples and experience gained from investigation of serious adverse events 2010–2013 Serious Adverse Events in Hospitals  (pdf) Full Text in English

Gå til toppen