Statens helsetilsyn legger til grunn at en pasient ikke fikk forsvarlig behandling ved intubering for fjerning av mandlene i det akutte infeksjonsstadiet den 10. september 2011 ved Akershus universitetssykehus HF (Ahus)

Pasienten døde senere på Oslo universitetssykehus Rikshospitalet (OUS) den 30. september, av skadene hun fikk ved intuberingen.

Statens helsetilsyn fikk varsel fra OUS om den alvorlige hendelsen ved Ahus. Helsetilsynet innhentet nærmere informasjon om hendelsen og besluttet i samråd med Helsetilsynet i Oslo og Akershus, å kartlegge de faktiske forholdene rundt hendelsen gjennom utrykning til Ahus.

Vurdering

Statens helsetilsyn har vurdert sykehusets 

  • Preoperative utredning og behandling, herunder operasjonsindikasjon og om pasienten også burde blitt vurdert av lege med annen medisinsk kompetanse
  • Preoperative vurdering operasjonsdagen
  • Den medisinske kompetansen ved anestesiinnledningen
  • Tracheotomiberedskap og kompetanse.

Gjennom denne vurderingen har vi funnet:

  • Faresignalene ble ikke vurdert, erkjent og fulgt opp i nødvendig grad av Ahus. Pasienten skulle vært undersøkt, vurdert og fulgt opp av erfaren anestesiolog preoperativt. Sykehuset skulle sørget for tilstedeværelse av erfaren anestesi og tracheotomi kompetanse ved anestesiinnledningen.
  • Etter Helsetilsynets vurdering har ikke Ahus sikret forsvarlig kommunikasjon og tilkalling innen vaktteamet med reell tilgjengelighet ved samtidighet.
  • Videre har ikke Ahus sikret forsvarlige rapporterings- og beslutningsordninger med overlevering, kommunikasjon og tilgjengelighet av relevante og nødvendige opplysninger mellom avtroppende og påtroppende vaktteam og tilkallingsordninger og støtte av personalet på operasjonsavdelingen under rapportmøtene.

I denne saken har vi ikke funnet grunnlag for å opprette tilsynssak mot involvert helsepersonell når det gjelder vurdering av administrative reaksjoner.

Oppfølging

Statens helsetilsyn ber om at Ahus gjennomgår og analyserer hendelsen ut fra de påpekte forholdene, men vi ber også om at Ahus foretar en egen vurdering av hvilke forhold som påvirket og bidro til uforsvarlige ansvars-, kommunikasjons- og samarbeidsforhold.

Statens helsetilsyn ber om at Ahus utarbeider en redegjørelse innen to måneder for hvordan hendelsen er gjennomgått og hvilke tiltak som er iverksatt, eller skal iverksettes, for å rette de påpekte lovbrudd, samt hvordan sykehusets ledelse vil følge opp og kontrollere at tiltakene er iverksatt. Fylkesmannen i Oslo og Akershus følger opp saken.

Gå til toppen