Hopp til hovedinnhold
Innhold 2 Krav til styring og ledelse

Meny

Innhold 2 Krav til styring og ledelse
Rapport fra Helsetilsynet

2. Krav til styring og ledelse

I oversendt egenrapportering er det opplyst at Nav-leder deltar i møter med ledelsen i kommunen hver 14 dag. Ved behov orienterer Nav-leder da om tilstanden og risiko i Nav-kontoret på eget initiativ ifølge egenrapporteringen. Kommunen benytter avvikssystemet Simpli, men ifølge egenrapporteringen og intervjuer under tilsynet benyttes dette i svært liten grad til faglige avvik. Virksomhetsleder på Nav-kontoret er øverste ledernivå som mottar faglige avviksmeldinger i Simpli. Kommunen skriver i egenrapporteringen at der de ser avvik gis det tilbakemelding og gjennomgås rutiner. Det er videre opplyst i egenrapporteringen at fagkoordinator og fagrådgivere har ukentlige møter for å se på felles praksis, og drøfte saker og rutiner. Det fremgår også at Nav-kontoret har tre internkontroller i året i tillegg til stikkprøvekontroller. Kontorets rutine for interkontroll av vedtak etter sosialtjenesteloven beskriver at dette innebærer en sjekk av om vedtakene er tilstrekkelig opplyst og begrunnet. Alle porteføljer hos saksbehandlerne skal også gjennomgås to til tre ganger per år. I kontorets rutine for internkontroll av vedtak etter sosialtjenesteloven står det at i etterkant av kontrollen gis det tilbakemelding direkte til veileder og i fagmøter. Det utarbeides også en kort oppsummeringsrapport som lagres på Teams/sosiale tjenester.

Det skrives journalnotater i Arena og noe kommunikasjon rundt arbeidsrettet oppfølging i Modia. Skriftlig dokumentasjon til søknader om sosialhjelp er i Socio, mens noen helseopplysninger og rapporter fra tiltak er i Gosys. Nav-kontoret har opplæringsplaner for alle nyansatte og skriver i egenrapporteringen at det gis systematisk opplæring av systemansvarlig, fagkoordinator og fagrådgiver. Kontoret opplyser at de jobber med struktur for opplæring for alle for å sette opplæring og utvikling mer i system. I Nav Askers virksomhetsplan for 2022 fremgår det at familier med barn skal prioriteres, og at alle skal ha kompetanse for å kartlegge barns situasjon.

Asker kommune gjennomførte en internrevisjon i 2020 for saksbehandling og tildeling av ytelser etter sosialtjenesteloven i Nav. Barnefamilier med vedvarende lavinntekt var et av temaene som ble undersøkt. I rapporten står det at interne revisjonsrapporter fra tidligere i Asker viser at barna og barnas behov har vært et forbedringsområde over tid. Rapporten konkluderte også med at barn nevnes i vedtakene, men at det i mange tilfeller kun er en beskrivelse av hvor gamle de er. Det ble videre vist til at i noen vedtak er det uklart om barna går i barnehage, på skole eller deltar i fritidsaktiviteter, og om de selv har søkt eller har rett til å søke ytelser. Det ble også konkludert med at barnas behov og rettigheter i liten grad blir beskrevet i vedtakene.

Internrevisjonen skriver også i sin rapport at avvik kun meldes i det statlige systemet ASYS og da fortrinnsvis kun HMS avvik. Andre typer avvik som mangler i vedtak, feil anvendelse av lov/forskrift og lignende meldes ikke systematisk i noe system med tanke på å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav ifølge rapporten.

2.1. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Created with Highcharts 9.0.1ValuesChart Title7272140140246246399399414414501501587587638638639639675675724724763763000000000000000094941401401581580000000000000000444410100000000000000000232361615353000000000000000050506868323200000000000000002232322121SpesialisthelsetjenestenKommunal virksomhetAndre virksomheterPasient/brukerPårørendeAnnet (pasient/bruker/pårørende/andre)20102012201420162018202002505007501000Highcharts.com
  1. Nav Asker foretar ikke en tilstrekkelig kartlegging av barns behov ved søknad om økonomisk stønad.
  2. Nav Asker foretar ikke en forsvarlig vurdering og beslutning ved søknad om økonomisk stønad til barnefamilier.

Dette er lovbrudd på: Sosialtjenestelovens §§ 4, 18, 19, 42 og 43, forvaltningslovens § 17,

24, 25 og 41 og kommunelovens § 25-1.

Nav Asker

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Nav Asker, og innledet med et kort informasjonsmøte 23.09.2022. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 03.10.2022.

«Nav-kontoret har rutiner for internkontroll av vedtak etter sosialtjenesteloven, og det gjøres systematiske gjennomganger av saksbehandlernes porteføljer. »

Sykehus og sykehjem ga feilaktig dobbelt opp med blodfortynnende medisiner – pasienten døde

Tekst

En eldre hjemmeboende person døde etter feilmedisinering på sykehus og sykehjem. Vedkommende brukte blodfortynnende tabletter på grunn av hjertesykdom. I forbindelse med en sykehusinnleggelse ble tablettene for en periode erstattet med blodfortynnende medisin gitt i sprøyter. Etter at pasienten hadde blitt utskrevet til sykehjem ble det startet opp igjen med blodfortynnende tabletter, men de blodfortynnende sprøytene ble ikke stoppet. Dette medførte at pasienten fikk dobbel dose blodfortynnende medisin i ni dager. Feilmedisineringen ble gitt gjennom ett opphold på sykehus og to opphold ved korttidsavdeling på sykehjem.

Helsetilsynet har kommet til at selv om pasienten hadde blitt vurdert av helsepersonell flere ganger, hadde hverken sykehuset eller sykehjemmet i tilstrekkelig grad gått gjennom og vurdert legemiddelbehandlingen. Rapporter, som inneholdt opplysninger om at pasienten fikk tabletter og sprøyter samtidig, ble flere ganger overført mellom sykehjem og sykehus, uten at feilmedisineringen ble oppdaget.

Pasienten fikk etter hvert symptomer på en stor indre blødning, og ble på ny innlagt på sykehus hvor feilmedisineringen ble oppdaget. Pasienten døde kort tid etterpå av denne blødningen. Helsetilsynet har konkludert med at helseforetaket og kommunen ikke ga den aktuelle pasienten forsvarlig helsehjelp.

Helsetilsynet har også kommet til at sykehusets og sykehjemmets rutiner ikke var gode nok til å forhindre feilmedisinering. Det var ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for at helsepersonell kunne gi forsvarlig legemiddelbehandling. Blant annet hadde både sykehuset og sykehjemmet støtteverktøy som kunne brukes for å oppdage og varsle om medisiner som ikke burde gis sammen, men det var ikke sørget for at helsepersonellet visste hvordan støtteverktøyet skulle brukes. Helsetilsynet har konkludert med at hverken kommunen eller helseforetaket i tilstrekkelig grad hadde sikret forsvarlig legemiddelbehandling for innlagte pasienter.

Sykehuset og sykehjemmet er i gang med å rette opp de uforsvarlige forholdene. Helsetilsynet vil følge opp at de iverksetter tiltak som reduserer sjansen for at slike feil kan skje igjen.