Innhold
Helsetilsynets vurdering av ulike typer rapporterte tiltak
Meny
Innhold
Helsetilsynets vurdering av ulike typer rapporterte tiltak
Rapport fra Helsetilsynet
Helsetilsynets vurdering av ulike typer rapporterte tiltak
I etterkant av et varsel om alvorlig pasientskade rapporterer virksomheten til tilsynsmyndighetene om hvordan de vil jobbe med å redusere aktuell risiko og forbedre pasientsikkerheten. Basert på disse rapportene ser vi at tjenestene benytter en stor bredde av forbedringstiltak. Litt forenklet har vi delt de ulike tiltakene det rapporteres om i tre kategorier ut fra omfang og hva en kan forvente av effekt. Kategoriseringen er i tråd med hva oppdatert forskning viser (21):
1. Enkle tiltak med forventet liten effekt
Tiltak som fremstår som planer eller beslutninger, men som ikke er forankret i praksis og derfor ikke kan forventes å få reell betydning. Helsepersonell involveres lite og kjenner gjerne ikke til tiltakene. Tiltakene kan signalisere handling, men er ofte enkle, individrettede og lite ressurskrevende. Sammenhengen mellom tiltakene og reelle årsaker til hendelsen fremstår som svak. Denne type tiltak har klare fellestrekk med de forenklede tiltakene vi beskrev innledningsvis. I en nylig publisert studie undersøkte man et stort antall hendelsesgjennomganger og fant at enkle tiltak rettet mot individer for å endre helsepersonells beslutningstagning, atferd eller kunnskap, brukes i stor grad (21). Denne typen tiltak har forventet lav effekt og er lite bærekraftige på lang sikt.
På et sykehus, som ved tidligere tilsyn har rapportert om at de skal innføre “Tidlig oppdagelse og rask respons ved forverret tilstand”, dør en pasient som følge av utilstrekkelig ivaretakelse da han fikk en akutt forverring. Pasientens forverring og vitale målinger ble registrert, men ikke fulgt opp. Oppfølgingen av hendelsen viser svikt i mange ledd, fra akuttmottak til sengepost.
Sykehuset rapporterer om følgende tiltak: Ledelse tar regelmessig opp hvordan NEWS (system for måling av vitale parametere) skal brukes og viktigheten av at det brukes rett, mobilintensivsykepleier skal minne alle på at det tilbudet eksisterer, og LIS 1 skal informeres om at de må se grundig på prøvesvar og rapportere til LIS 2 ved avvikende verdier.
2. Strategisk sammensatte tiltak med forventet middels effekt
Tiltakspakker utviklet med utgangspunkt i reelle risikoer og svakheter i tjenesten, planlagt for å støtte endringsprosesser og skape eierskap hos ansatte. De kombinerer ulike virkemidler og involverer de som faktisk skal utføre helsetjenesten. Denne typen tiltak har mindre fokus på individer og er ofte knyttet til endring av endringer i praksis, rutiner og gjeldende retningslinjer, som for eksempel standardisering av kommunikasjonsverktøy (21).
En bruker i kommunehelsetjenesten ble funnet død i hjemmet sitt. Brukeren hadde vedtak om daglig tilsyn, men det viste seg at hen ikke hatt besøk av hjemmetjenesten på nesten to uker. Som en del av oppfølgingen av hendelsen opprettet kommunen et implementeringsteam, involverte ansatte bredt og kombinerte standardisering med tiltak for eierskap og engasjement. På den måten benyttet de både strukturelle og kulturelle virkemidler.
3. Langsiktige og tilpassede tiltak med forventet god effekt
Tiltak som følges opp, evalueres og justeres over tid, og som retter seg mot både strukturer og kultur, med mål om å opprettholde effekter og skape varig forbedring. Samtidig er de ressurskrevende, og kan vanskelig gjennomføres på mange områder samtidig. Denne typen tiltak er lite avhengige av å endre individers atferd og handlinger, og vil på denne måten være mer effektive og bærekraftige (21).
En kommune analyserte en alvorlig hendelse knyttet til trygghetsalarm, og brukte tverretatlig samarbeid til å avdekke uklare ansvarsforhold og utlede mer helhetlige endringer. Ansatte i de ulike tjenestene ble involvert i grundige analyser for å forstå hverandres arbeidsprosesser, understøttet av strukturelle tiltak som tydelige prosedyrer for å besvare alarm.
De tre kategoriene av tiltak kan illustreres på denne måten:
Figur 4: Illustrasjon av de tre ulike typene tiltak mht. omfang av innsatsen, forventet effekt på pasientsikkerheten og tidshorisont. De enkle tiltakene krever lite ressurser, forventes å ha liten effekt og har et kortvarig perspektiv, mens «langsiktige og tilpassede tiltak» ligger i motsatt ende.
Etter vår vurdering er det særlig de to siste kategoriene, «strategisk sammensatte tiltak» og «langsiktige og tilpassede tiltak» som har potensial til å gi reell og varig forbedring, men de er også de mest ressurskrevende. Slike tiltak forutsetter kompetanse innen systematisk kvalitetsforbedring og prioritering av risikoområder.
Avsluttende refleksjon
Helsetilsynet har gjennom håndteringen av varslene og oppfølgingen av virksomhetenes arbeid i etterkant av alvorlige hendelser sett mange ulike måter å jobbe med læring og forbedring på. Vi ser at tiltak kan ha ulik funksjon og effekt, og at noen tiltak trolig har begrenset verdi alene. Samtidig finnes det gode eksempler på tiltak som er mer systemiske, involverende og med varighet over tid – og som derfor har større sannsynlighet for å bidra til tryggere tjenester.
Dette er vår forståelse og erfaring basert på det vi har sett i praksis gjennom vår oppfølging av varsler og gjennom forskningslitteraturen. Vi vet at det finnes andre perspektiver, og at konteksten alltid vil være avgjørende. Vi mener likevel at vår innsikt er viktig for tjenestene, og tilsynsmyndighetene bidrar med dette til å gjøre helsetjenestene tryggere. Det kan være nyttig for virksomheter å reflektere over egen praksis og vurdere hvordan de best kan bruke kunnskap fra varslene som utgangspunkt for læring og forbedring. Likeså er det viktig for tilsynsmyndighetene å reflektere over hvordan vi støtter opp om virksomhetenes ansvar for eget lærings- og forbedringsarbeid. Vi som tilsynsmyndighet kan bidra med å formidle funn og erfaringer vi tilegner oss gjennom vår overordnede oversikt over alvorlige hendelser.