3. Bakgrunnen for gjennomgangen av stedlige tilsyn

Helsetilsynet er sammen med statsforvalterne en uavhengig faglig tilsynsmyndighet og har utarbeidet felles strategi for sin tilsynsaktivitet (4). Det er en forventning at tilsynsmyndighetene er i stand til å undersøke, avdekke, undersøke og følge opp feil på en måte som bidrar til bedre kvalitet, sikkerhet og tillit til tjenestene. Kontroll og tilsyn med tvang etter hol. kapittel 9 er en lovpålagt og viktig oppgave for statsforvalterne.

Tilsynet med tvang og makt overfor personer med utviklingshemming skal være kunnskapsbasert. Der det er fattet vedtak om tiltak etter hol. § 9-5 tredje ledd bokstav b og c skal det gjennomføres stedlig tilsyn. Tilsynet skal blant annet sikre at personer ikke utsettes for uhjemlet tvang og at tvangen gjennomføres i tråd med godkjent vedtak og kravene i loven.

For tilsynsmyndigheten er det viktig å:

• være oppdatert på hva som skjer i samfunnet, i kommunene og tjenestene, og legge kunnskapen til grunn for prioritering av hvor ressurser settes inn.
• ha god kunnskap om faglig innhold, organisasjon og ledelse på området vi skal føre tilsyn med.
• ha gode arbeidsmåter og bruke virkemidler som er basert på kunnskap om hva som kan bidra til økt sikkerhet og kvalitet. Disse må utøves på en måte som vekker tillit hos både de som utfører tilsynet og de som blir tilsett.
• formidle kunnskap fra tilsyn og klagebehandling til andre myndigheter, sektorene og befolkningen.

Mange kommuner, og KS, gir innspill på at tilsyn kan oppleves som en belastning. All tilsynsaktivitet innebærer allokering av ressurser. For tilsynsmyndighetene betyr det at vi prioriterer hva vi fører tilsyn med og hvordan vi gjennomfører tilsynet.

For å oppnå tillit og være relevante må vi ha brukermedvirkning. Erfaringene viser også at informasjonen vi får fra brukerne bidrar til å nyansere bildet av virksomheten, og at vi får en mer helhetlig forståelse av hvordan tjenestene fungerer i praksis.

Tall fra NESTOR viser at antallet personer med godkjent vedtak etter hol. kapittel 9 har steget fra 1259 personer i 2015, til 2005 personer i 2024 – en økning på 706 personer over ti år. Samtidig har antallet stedlige tilsyn gått ned fra 203 (16,1 prosent) i 2015, til 193 (9,6 prosent) i 2024. Dette innebærer en tendens om at antall stedlige tilsyn går ned tross en økning av antall personer med vedtak etter hol. kapittel 9. Denne reduksjonen i tilsyn kan påvirke kvaliteten på tjenestene og svekke beskyttelsen av rettighetene til personer med utviklingshemming.

Tall fra 2025 viser en svak nedgang i antallet personer med vedtak om tvang, med seks færre personer enn i oktober 2024. Denne reduksjonen har sammenheng med to endringer som trådte i kraft i 2025. For det første har en ny tolkningsuttalelse fra Helsedirektoratet om sikringstiltak i bil (5) ført til at flere tiltak nå faller utenfor området som tidligere var hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9. For det andre ble det gjort en lovendring i hol. § 9-2 om varslings- og lokaliseringsteknologi for personer med utviklingshemming (6). Endringen innebar at bestemmelsen i hol. § 9-2 andre ledd andre punktum, hvor inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger alltid skulle anses som tvang og makt etter kapittel 9, ble opphevet og erstattet med en henvisning til pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6a.

Når det gjelder stedlige tilsyn, viser tall fra oktober 2025 en tydelig nedgang sammenlignet med året før. Per oktober 2024 hadde statsforvalterne gjennomført 173 stedlige tilsyn, mens tallet for oktober 2025 var redusert til 83 tilsyn. Selv om noe av denne nedgangen kan skyldes at ikke alle tilsyn er registrert enda, opplyser flere statsforvaltere at de har gjennomført færre stedlige tilsyn i 2025 enn i 2024.

Det er betydelig variasjon i antall gjennomførte stedlige tilsyn mellom embetene. I 2024 varierte andelen tilsyn fra 2,3 prosent til 17,1 prosent av de godkjente overprøvingsvedtakene. Statsforvalterne forklarer denne variasjonen med forskjeller i ressurser, prioriteringer og geografiske utfordringer. Det er også ulike syn blant statsforvalterne hvor ofte det skal føres stedlig tilsyn i hver enkelt sak, og på hvilken måte man skal legge bestemmelsens ordlyd og Helsetilsynets styringssignaler til grunn. Vår gjennomgang viser at det er flere personer med vedtak om tvang etter hol. § 9-5 bokstav b og c, hvor det ikke har vært gjennomført stedlig tilsyn siden Helsetilsynet startet å føre statistikk i 2012.

Valg av hvilke kommuner, personer og vedtak det skal føres stedlig tilsyn med, gjøres i hovedsak på bakgrunn av en risikoanalyse. Statsforvalterne ser hen til momenter som blant annet kjennskap til kommunen og tjenestestedet, hvor inngripende tiltak er, motstand og om det gjelder et barn.

Som tidligere nevnt ble det i 2024 gjennomført 193 stedlige tilsyn. I 103 av disse ble det påpekt lovbrudd. Dette innebærer at det er lovbrudd i 53,4 prosent av sakene hvor det er gjennomført stedlig tilsyn. De største gruppene av lovbrudd dreier seg om journalføring, krav til forebygging, kompetansekrav og evaluering av tvangstiltak. Andel lovbrudd er mange, og viser at mange kommuner mangler nødvendig styring med tjenestene ved bruk av tvang og makt. Noe også tidligere rapporter fra Helsetilsynet viser.

Reglene i hol. kapittel 9 om bruk av tvang og makt overfor utviklingshemmede er utformet for sikre den enkeltes rettsikkerhet. Det er strenge vilkår for å bruke tvang og makt, og statsforvalterne skal prøve alle sider av saken ved overprøving av vedtak.

I hol. § 12-3 første ledd fremkommer det at Statsforvalteren skal føre stedlig tilsyn ved tiltak etter § 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Et stedlig tilsyn innebærer et planlagt tilsyn utført på stedet tjenestene og tiltakene gjennomføres. Formålet med stedlig tilsyn er å bidra til at bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming utføres i samsvar med krav i regelverket og godkjente vedtak. Tilsynet kan gjennomføres uten brukerens samtykke.

For å avklare innholdet og rekkevidden til hol. § 12-3 er det nødvendig å se forarbeidene til bestemmelsen.

Hjemmel for å føre tilsyn med institusjoner og boliger med heldøgns omsorgstjenester fremgikk av de midlertidige bestemmelsene i lov av 19. juli 1996 nr. 60 om sosialtjenesten kapittel 6A (7), med tilhørende forskrift. Den midlertidige loven i 6A ble videreført som kapittel 4A i sosialtjenesteloven, og bestemmelsene i 6A med tilhørende forskrift ble opphevet. Tilsynsbestemmelsen som senere kom inn i sosialtjenesteloven og dekket kapittel 4A var i § 2-6 (8). Det er med denne bestemmelsen at stedlige tilsyn kom inn og som er videreført i hol. § 12-3.

Av forarbeidene i Innst. O. nr. 14 (2003-2004) s. 7 (9) er det uttalt at «det er nødvendig at Fylkesmannen i tillegg til systemrettet tilsyn også må ha plikt til å føre stedlig tilsyn med tiltak etter kapittel 4A», og det ble lagt som forutsetning at Fylkesmannen selv vurderte hvor ofte det er nødvendig å føre stedlig tilsyn.

Ved innføringen av helse- og omsorgstjenesteloven og bestemmelsene om kapittel 9 fremgår det av Prop. 91L (2010-2011) om § 12-3 i kapittel 35 (10) om statlig tilsyn:

«Disse tiltakene gjelder bruk av tvang og makt, og plikten til å føre stedlig tilsyn med disse tiltakene er en videreføring av sosialtjenesteloven § 2-6 første ledd andre punktum. Det er også presisert at i forbindelse med tiltak som gjelder bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning, kan tilsynet gjennomføre tilsynsbesøk uten beboerens samtykke. Dette er en videreføring av sosialtjenesteloven § 2-6 tredje ledd andre punktum.»

Rettskildene må forstås slik at det som gjaldt som krav til tilsyn etter sosialtjenesteloven § 2-6 er det som fortsatt er gjeldende i dag i hol. § 12-3. Dette innebærer at statsforvalterne har adgang til å føre stedlig tilsyn. Vurderingen av hvor ofte det er behov for tilsyn er overlatt til tilsynsmyndighetene å vurdere. Statsforvalterne overprøver alle vedtak om tvang etter hol. kapittel 9 og har best oversikt over saker og dens alvorlighetsgrad. Dette er også en oppfatning som er lagt til grunn hos enkelte statsforvaltere.

Helsetilsynet har gjennom årene gitt styringssignaler til statsforvalterne knyttet til stedlige tilsyn ved bruk av tvang og makt etter kapittel 9.

I hovedinstruksen fra Digitaliserings og forvaltningsdepartementet fra 2025 (11) står det i punkt 5.3.8.12:

Se hele teksten her: Styringsdokumenter

Statsforvalterne skal føre stedlig tilsyn når et vedtak er overprøvd og godkjent. Formuleringen peker i retning av at nye saker skal prioriteres. Denne oppfatningen er lagt til grunn blant flere av statsforvalterne, som velger førstegangsvedtak som et av kriteriene for saker for stedlige tilsyn.

Det er i tildelingsbrevet til landets statsforvaltere for 2025 lagt inn et krav om en oversikt og plan for sine tilsyn jfr. 3.3.1.3.4.1:

«Statsforvalteren skal ha oversikt over alle brukere med vedtak om tvang, og skal utarbeide en plan for gjennomføring av de lovpålagte stedlige tilsynene for den enkelte bruker. Med utgangspunkt i denne planen skal stedlig tilsyn etter overprøvde og godkjente vedtak om bruk av tvang og makt prioriteres ut fra tvangsbrukens omfang og mulige konsekvenser for den enkelte bruker.»

Hensikten med en slik plan er at statsforvalterne skal få en god oversikt over personene hvor det brukes tvang og makt etter hol. kapittel 9, samt hvor det er risiko for at det brukes uhjemlet tvang. Planen skal også identifisere personer som ikke tidligere har hatt stedlige tilsyn, eller der det er lenge siden forrige tilsyn ble gjennomført.

I Helsetilsynets veileder for tilsyn med bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming, Internserien 6/2019, står det i punkt 2.1:

«Krav til omfang og volum på tilsynsaktiviteten vil framgå av tildelingsbrevet fra Statens helsetilsyn. Prioritering av hva fylkesmannen skal føre tilsyn med skal være basert på informasjon om risikoforhold, og på fylkesmannens kjennskap til kommunene og aktuelle vedtak.»

Sivilombudets forebyggingsenhet gjennomførte i perioden 2020 til 2022 besøk i boliger/bofellesskap i fire utvalgte kommuner, og i statsforvalterembetene disse kommunene tilhører. I rapportene (12-15) har Sivilombudet redegjort for en rekke mangler både hos kommunene, men også hos statsforvalterne. Gjennomgangen viste blant annet at flere av personene ikke hadde hatt stedlig tilsyn fra statsforvalteren de siste fem årene, tross at det jevnlig har vært bruk av tvang og makt etter kapittel 9. Sivilombudet understreker viktigheten av stedlige tilsyn som en mekanisme for å sikre at tvangsvedtak er lovlige og at personenes rettigheter blir ivaretatt. Videre uttrykker de bekymring over manglende stedlige tilsyn fra statsforvalteren i tilfeller hvor det er kjente risikoforhold som tilsier at tilsyn burde ha blitt gjennomført. Dette kan svekke rettssikkerheten og øke risikoen for krenkelser av beboernes grunnleggende rettigheter. Sivilombudet legger til grunn at Helsetilsynet anbefaler at nye godkjente vedtaket skulle følges opp med tilsyn, og ellers prioritere tilsyn basert på informasjon om risikoforhold, kjennskap til kommunene og vedtak om inngripende tvangstiltak.

Berge og Ellingsen ved Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU) publiserte i oktober 2025 artikkelen Bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming er ute av kontroll (16). I artikkelen påpeker de svakheter ved statsforvalterens arbeid med stedlige tilsyn ved bruk av tvang og makt. Antall personer med vedtak om tvang og makt har økt betydelig de siste 20 årene, mens antallet stedlige tilsyn er blitt halvert i samme periode. Forfatterne understreker at denne utviklingen har ført til redusert kontroll med kommunenes praksis, og at rettssikkerheten til personer med utviklingshemming dermed er svekket. Samlet mener forfatterne at dagens system for stedlig tilsyn ikke ivaretar lovkravene, og at statens kontroll med bruk av tvang og makt framstår som utilstrekkelig. Dette utgjør et alvorlig rettssikkerhetsproblem for personer med utviklingshemming, og det anbefales en styrking av både tilsynsrollen og den uavhengige kontrollen på dette området.

Undersøkelseskommisjonen (Ukom) lanserte i september 2025 en rapport om pasientsikkerheten for personer med alvorlig utviklingshemming (17). I rapporten vises det til at det er behov for mer kontroll og tilsyn med tjenester til personer med utviklingshemming, og de tar til orde for å utrede en tilsynsordning på lik linje med den som finnes for barneverninstitusjoner. Ukom understreker at både regelmessig kontroll av tjenestetilbudet i bofellesskap og bruk av kvalitetsnettverk kan være med på å styrke læring, øke kompetansen og forbedre sikkerheten for personer med utviklingshemming.