5. Funn fra gjennomgangen

Vi presenteres funnene i to hoveddeler: først fra observasjonene vi gjorde ved stedlige tilsyn, deretter fra gjennomgangen av tilsynsrapportene.

Gjennom observasjonene i de fire statsforvalterembeter, samt egenevalueringer hos ytterligere tre, ser vi at det er variasjon i hvordan stedlige tilsyn prioriteres, planlegges, gjennomføres og følges opp. For å sette oss inn i sakene ba vi om kopier av kommunens vedtak og statsforvalterens overprøving. Vi ba også om varselet om stedlig tilsyn som ble sendt til kommunen, spesielt med tanke på hvordan bruker, pårørende og verge blir invitert til samtaler med tilsynslaget.

Vår gjennomgang viser at omtrent halvparten av de stedlige tilsynene ble valgt ut på grunnlag av førstegangsvedtak, mens den andre halvparten ble initiert etter risikovurdering. Statsforvalterne avholder årlige eller halvårlige planleggingsmøter der de vurderer hvilke saker det skal føres tilsyn med. Ingen har utarbeidet en helhetlig plan i tråd med kravene i tildelingsbrevet, men alle gjør en løpende utvelgelse basert på risikoforhold og opplysninger i overprøvingsvedtaket som bør følges opp. Ingen statsforvaltere gjennomfører stedlige tilsyn med samtlige førstegangsvedtak. Dilemmaet knyttet til prioritering av tilsyn rettet mot førstegangsvedtak ble løftet av flere embeter. Enkelte mente at ressursene i størst grad burde prioriteres der tvangsbruken er særlig omfattende og inngripende, uavhengig av om det gjelder et førstegangsvedtak eller en videreføring.

Alle tilsynene ble varslet på forhånd, og det ble bedt om møter eller samtaler med brukeren, pårørende, verge og overordnet faglig ansvarlig. Faglig ansvarlig og ansatte med ulike utdanningsbakgrunner ble invitert til intervju. Noen embeter ba også om intervju med den daglige ansvarlige for tvangsvedtaket. Dersom fysisk oppmøte for pårørende eller verge ikke var mulig, ble det tilbudt en telefonsamtale eller et digitalt møte. Det var fast rutine å be om befaring i brukerens bolig, og kommunene ble bedt om å tilrettelegge for dette.

Gjennom observasjon har vi sett at tilsynene dekker svært ulike typer tiltak med varierende grad av inngripen. Ett eksempel er et tilsyn med et førstegangsvedtak som gjaldt bruk av en alarm, hvor nattevakten ble varslet dersom personen forlot sengen om natten. Dette ble vurdert som et mindre inngripende tiltak, og brukeren gjorde ikke motstand mot tiltaket. I et annet tilfelle førte statsforvalteren tilsyn med videreføring av et bevegelseshindrende tiltak om bruk av belte for å forhindre fall når personen satt alene i stol. Her ga brukeren selv uttrykk for å ville bruke beltet før personalet forlot rommet, og det var ingen tegn til motstand. Et tredje tilsyn var rettet mot en person, hvor vedkommende gjorde motstand mot tiltakene. Dette var et førstegangsvedtak som omfattet tvang i form av kontroll med telefonsamtaler, kontroll av sosiale medier, utgangskontroll og utendørs fotfølging. Disse eksemplene illustrerer den store variasjonen på situasjoner og problemstillinger statsforvalterne møter.

Det var forskjeller mellom embetene i hvor mye tid som ble satt av til å gjennomføre stedlige tilsyn. Alle embeter satte av god tid til planlegging. Alt fra å varsle om tilsyn, innhente og sette seg inn i nødvendig dokumentasjon, til å lage plan for tilsynet. Det var variasjon i hvor lang tid hvert embete satte av til selve tilsynet i kommunen. Tre embeter brukte en hel arbeidsdag inkludert reisetid per tilsyn. Ett av embetene måtte fly på grunn av avstanden, og tilsynslaget overnattet i to netter. For å utnytte ressursene best mulig gjennomførte de tilsyn med to personer i samme kommune i løpet av denne reisen, en dag til hvert tilsyn, og arrangerte et felles oppsummerende møte digitalt i etterkant.

Tre andre embeter har utviklet rutiner med vekt på effektivitet, med tre til fire timer per tilsyn og to tilsyn gjennomført per dag. Her reiste to saksbehandlere ut sammen og hadde fordelt revisjonsledelse, planlegging, gjennomføring og etterarbeid seg imellom. Enkelte embeter har også forsøkt å gjennomføre tre tilsyn i løpet av en forlenget arbeidsdag, men dette ble vurdert som svært krevende, ettersom det er mye informasjon som må gjennomgås og mange vurderinger som skal foretas underveis.

Sammensetningen av tilsynslagene varierte mellom de ulike statsforvalterne. De fleste embetene sendte to saksbehandlere på stedlig tilsyn, mens enkelte embeter valgte å ha med tre deltakere. Det var også ulik praksis når det gjelder fagbakgrunn. Noen embeter hadde både en jurist og en person med helse- eller sosialfaglig bakgrunn, mens andre hovedsakelig benyttet to personer med helse- eller sosialfaglig kompetanse, og først involverte jurist i rapportskriving etter tilsynet.

Slik vi vurderer det, kan en større grad av harmonisering når det gjelder prioritering av tilsyn, tidsbruk og sammensetning av tilsynslag, øke effektiviteten samtidig som kvaliteten og det faglige grunnlaget i tilsynsarbeidet blir ivaretatt.

Det er variasjon i hvordan statsforvalterne håndterer dokumentgjennomgangen i forbindelse med stedlige tilsyn. Helsetilsynets veileder beskriver flere ulike dokumenter som kan være relevante å gjennomgå både i forkant av og/eller under et tilsyn. Noen embeter ber kun om de mest nødvendige dokumentene, som de så gjennomgår enten før eller under tilsynet. Andre embeter etterspør og går gjennom hele dokumentlisten som er anbefalt i veilederen. Dette innebærer et betydelig merarbeid for de embetene som velger en så omfattende tilnærming. Denne variasjonen i praksis viser et behov for tydeligere føringer for hvilke dokumenter som skal innhentes i tilsynsprosessen, og dokumenter som kan innhentes ved behov. En klarere avgrensning og standardisering av dokumentkrav vil kunne bidra til en mer enhetlig, effektiv og målrettet tilsynspraksis på tvers av embetene.

Noen statsforvaltere ber om å få tilsendt samtlige nødvendige dokumenter i forkant av tilsynet. De opplever at de får satt seg grundig inn i tilsynstemaet på forhånd noe som gir dem mulighet til å forberede målrettede spørsmål til intervjuene. De embetene uttrykker at de foretrekker å gå gjennom dokumentasjonen på kontoret, da dette oppleves som mer tidseffektivt. De gjennomgår kun dokumenter under tilsynet hvis det avdekkes forhold som krever en nærmere undersøkelse. Ved å bruke mindre tid til dokumentgjennomgang under selve tilsynet, kan de prioritere å besøke flere steder i løpet av en dag.

Andre statsforvaltere velger å gjennomgå alle dokumenter under det stedlige tilsynet. Embetene som gjør dette, setter av tid etter intervjuene og før møtet med den overordnede faglige ansvarlige. De oppgir at dette oppleves som effektivt fordi de lettere kan avdekke eventuelle lovbrudd etter å ha hatt samtaler med både pårørende og ansatte. På denne måten får de anledning til å vurdere om opplysningene fra intervjuene stemmer overens med det som fremgår av dokumentasjonen.

Noen embeter ber om og gjennomgår dokumenter både før og under det stedlige tilsynet. Vi observerte et embete med rutiner for dokumentgjennomgang på forhånd, måtte gjennomføre dokumentgjennomgangen under selve tilsynet. Kommunens innføring av nytt journalsystem gjorde at nødvendige papirer ikke kunne oversendes statsforvalteren på forhånd. Statsforvalteren måtte sette av en time ekstra ute i kommunen for denne gjennomgangen noe som gir en indikasjon på tidsbruk for gjennomgang av dokumenter.

I vår revidering av veilederen vil vi tydeliggjøre hvilke dokumenter som skal gjennomgås, og hvilke som kan gjennomgås ved behov for ytterligere undersøkelser. Vi vil også tydeliggjøre at embetene kan gjøre hele dokumentgjennomgangen i forkant av tilsynet.

I veilederen har vi anbefalt at statsforvalterne gjennomfører både oppstartsmøte og oppsummerende møte med de involverte parter ved tilsyn. Vår gjennomgang viser imidlertid at mange statsforvaltere i praksis har gått bort fra slike møter, og i stedet gir en kort informasjon i starten av intervjuene.

Fordeler og ulemper ved møtene

• Fordeler: Oppstartsmøte og oppsummerende møte gir en anledning til å informere og veilede kommunene og de ansatte om regelverket i hol. kapittel 9, og kan bidra til økt forståelse og læring hos de involverte
• Ulemper: Møtene krever ekstra tid og ressurser både fra statsforvalteren og kommunen, ressurser som alternativt kunne vært brukt til å gjennomføre flere stedlige tilsyn.

Gjennomgangen viser at av de embetene vi besøkte, var det kun to som fortsatt gjennomførte både oppstartsmøte og oppsummerende møte med alle involverte i tilsynet. I det ene embetet deltok også nærmeste leder i disse møtene. Et annet embete gjennomførte et innledende møte med avdelingsleder/daglig ansvarlig og brukerens primærkontakt, hvor regelverk, ansvar og oppgaver ble gjennomgått, samt en avsluttende samtale med daglig ansvarlig/avdelingsleder og overordnet faglig ansvarlig. Et tredje embete inviterte til oppsummerende møte på Teams noen dager etter tilsynet, der alle som hadde deltatt i tilsynet fikk møteinvitasjon.

Basert på dette vil vi endre veilederen. Vi tar ut anbefalingen om å gjennomføre slike møter, og i stedet åpne for at de kan gjennomføres. For å øke bevisstheten bak hva man velger, vil vi anbefale at man kort begrunner hvorfor man evt. gjør unntak.

Intervjuer og samtaler er viktige verktøy for å samle observasjoner og identifisere fakta i forbindelse med tvangsvedtak. Når informasjon hentes inn fra ansatte, er det viktig å avdekke eventuelle uoverensstemmelser i opplysningene fra ulike personer. For eksempel, hvis ansatte har forskjellige oppfatninger om hvordan et tvangstiltak skal gjennomføres, er dette informasjon som bør følges opp. Vi har derfor i veilederen foreslått hvilke personer det kan være aktuelt å intervjue.

For å sikre åpenhet, styre framdriften og unngå avsporing eller uheldig påvirkning mellom informantene, anbefales det å intervjue ansatte og ledere individuelt. De fleste statsforvaltere følger veilederens anbefalinger, men det varierer hvor mange og hvem som intervjues, samt hvor lang tid som settes av per intervju.

Alle embetene hadde til felles at de gjennomførte samtaler med kommunens overordnede faglige ansvarlige og den faglige ansvarlige for tvangsvedtaket. Utover dette var det stor variasjon i hvordan embetene organiserte intervjuene og hvilke personer som ble inkludert. To statsforvaltere inkluderte intervju med en miljøterapeut og en person med videregående utdanning. Mens et annet embete gjennomførte tre gruppeintervjuer med tre til fire personer, delt inn etter utdanning: en gruppe med vernepleiere, en med videregående utdanning, og en gruppe med assistenter. Disse intervjuene kom i tillegg til intervju med både faglig og daglig ansvarlig, samt at de hadde samtale med overordnet faglig ansvarlig. Dette tilsynet strakk seg dessuten over to dager med to forskjellige brukere, og krevde betydelige ressurser fra kommunen. Variasjonen mellom embetene spenner dermed fra fire til tolv intervju per tilsyn.

Samtlige embeter la til rette for samtale med både bruker, pårørende og verge.

I den reviderte veilederen vil vi anbefale at tilsynsteamet intervjuer mellom to til fire ansatte, i tillegg til den overordnede faglige ansvarlige og faglig ansvarlige. Vi vil fjerne avsnittet om gruppeintervjuer, da vi mener de ikke er nødvendige for stedlige tilsyn. Gruppeintervjuer er ressurskrevende for kommunene fordi de involverer mange ansatte samtidig. Vi anbefaler ikke gruppeintervjuer hvor både kommunens ledelse og annet personell deltar, fordi dette kan påvirke åpenheten og hva som faktisk blir uttalt.

Etter gjennomført stedlig tilsyn skal statsforvalteren vurdere funnene, og holde disse opp mot lovkravene. I alle tilsynene vi observerte, ble det gjort funn som kunne danne grunnlag for å konkludere med lovbrudd. Funnene gjaldt forhold knyttet til uhjemlet tvang, kompetansekrav, opplæring og manglende journalføring og dokumentasjon.

Selv om statsforvalterne i hovedsak fulgte samme fremgangsmåten for å sammenfatte funnene og vurdere dem opp mot lovkravene etter stedlig tilsyn, observerte vi ulikheter i hvordan enkelte funn ble vurdert. Dette handlet ikke om at identiske saker ble vurdert ulikt, men forskjellen lå i at ett embete i større grad la vekt på å følge lovens ordlyd og formalitetskrav, mens et annet embete foretok en mer skjønnsmessig helhetsvurdering av forholdene. Dermed oppsto det ulikhet i hvor strengt lovverket ble håndhevet i tilsynene. For eksempel ble det i én sak lagt vekt på at den skriftlige evalueringen manglet en utdypende begrunnelse, og vurderte dette som et lovbrudd. I en annen sak forelå det forhold som indikerte uhjemlet tvang, men der ble det benyttet et skjønnsmessig og helhetlig perspektiv, og konkluderte ikke med lovbrudd.

Denne variasjonen illustrerer at enkelte embeter fører en mer ordlydsnær og streng lovanvendelse enn andre. Slikt sprik kan føre til forskjeller i hvordan kommuner vurderes etter tilsyn, avhengig av hvilket embete som gjennomfører kontrollen. Dette kan igjen utfordre rettssikkerheten og likebehandlingen av tjenestene på tvers av landet. Vi anbefaler faste møtepunkt hvor statsforvalterne, Helsetilsynet og Helsedirektoratet møtes for å drøfte vurdering av funn opp mot lovkrav. Dette vil kunne bidra til en mer enhetlig vurdering av lovbrudd på tvers av embetene.

Formålet med gjennomgangen av rapportene er å se på statsforvalternes praksis og følge opp hvordan de gjengir fakta, beskriver lovkravene og konkluderer. Vi ønsket spesielt å se på hvordan brukermedvirkningen er ivaretatt, hvem som ble intervjuet eller invitert til samtale, om vurderingstemaene gikk utover det som var varslet og om rapportene inneholdt overskuddsinformasjon.

Vår gjennomgang fant at det ikke kommer tydelig frem i rapportene hvorfor det enkelte tilfellet er valgt ut for stedlig tilsyn. Av 43 rapporter fremkommer det i kun åtte av disse at tilsynet er gjort på bakgrunn av en risikovurdering. I to rapporter er det opplyst at tilfellet gjelder et førstegangsvedtak.

Ingen rapporter viser til om det har vært gjennomført stedlig tilsyn med personen tidligere. Det ble dermed vanskelig å få oversikt over hvor lenge den aktuelle brukeren har hatt vedtak om bruk av tvang og makt, og når det sist ble gjennomført stedlige tilsyn i saken. Ettersom vedtak etter hol. kapittel 9 kan bli fornyet årlig, kan vedtak om bruk av tvang samlet sett vare over flere år – og noen ganger nesten et helt liv. Det er derfor av stor betydning at statsforvalteren som kontrollorgan gjør en vurdering av sakens historikk knyttet til varighet av bruk av tvang og makt. Dette har betydning for om det er behov for å prioritere tilsyn i den aktuelle saken.

Helsetilsynet har utarbeidet en felles rapportmal som benyttes av statsforvalterne i forbindelse med stedlige tilsyn. Vår gjennomgang viser at denne malen brukes i all hovedsak. Bare fire av de gjennomgåtte rapportene avvek fra malen og brukte en annen utforming. I 16 av rapportene ble det gjort mindre tilpasninger, ofte ved at rapportene ble forenklet når det ikke var avdekket lovbrudd. Når det ikke er funnet lovbrudd, er det ikke behov for en omfattende rapport, og en forenklet mal vil kunne spare statsforvalterne både tid og ressurser. Vi tar disse funnene med i arbeidet med revideringen av den skriftlige veiledningen.

Tiden fra stedlig tilsyn til ferdig rapport varierer mye mellom embetene. Gjennomsnittet i 2024 er 19 dager, men enkelte bruker så lite som 7 dager og andre helt opp til 72 dager. Når det påpekes lovbrudd i over halvparten av tilsynene, er det viktig at rapporten ferdigstilles raskt. Kort tid mellom tilsyn og rapport gir kommunen mulighet til raskt å rette opp i avdekkede mangler, reduserer risiko for at lovbrudd får fortsette, og styrker brukernes rettssikkerhet. Derfor bør tiden mellom tilsyn og rapport være så kort som mulig og ikke lengere enn tre uker.

Vår gjennomgang viser at det i over halvparten av tilsynene konkluderes med lovbrudd. Det sammenfaller med tall fra Nestor som viser at det i 2024 var lovbrudd i over halvparten av tilsynene som gjennomføres. Vi har gjennomgått hvilke lovbrudd som har blitt avdekket i tilsynene, og vurdert i hvilken grad vi deler vurderingen av de lovbruddene som er blitt påpekt.

• Hver fjerde rapport gjelder lovbruddet etter hol. § 9-10, knyttet opp mot feil i journalføring og dokumentasjon. Lovbruddene gjaldt at informasjon om gjennomføringen av tiltaket ikke ble registrert eller at informasjonen ikke ble gjort til en del av den elektroniske pasientjournalen. Journalføring av tiltak etter kapittel 9 er en viktig og nødvendig praksis for å ivareta brukers rettssikkerhet. Dette sikrer at det er mulig å overvåke og bekrefte at reglene i kapittel 9 blir fulgt.
• I 18 prosent av rapportene er lovbruddet knyttet opp mot manglende forebygging etter hol. § 9-4. Manglende forebygging kan få betydelige konsekvenser for den enkelte bruker. Når kommunen ikke tilrettelegger tjenestene godt nok for å forebygge bruk av tvang og makt, øker risikoen for at brukeren utsettes for inngripende tiltak som kunne vært unngått.
• Det er også i 18 prosent av rapportene avdekket lovbrudd knyttet til mangler i kommunens vedtak, prosedyrer og rutinebeskrivelser etter hol. § 9-7. Denne bestemmelsen stiller strenge krav til skriftlighet, innholdet i vedtakene og tydelige ansvarslinjer i kommunen. Kommunen skal ha klare prosedyrer og rutiner for håndtering av tvang og makt, inkludert hvem som har ansvar for å fatte vedtak, følge opp tiltak og dokumentere hele prosessen. Mangler på dette området kan føre til uklarhet for både brukere og ansatte, økt risiko for feil eller vilkårlig bruk av tvang, samt utilstrekkelig dokumentasjon av viktige beslutninger og tiltak.
• I 16 prosent av rapportene gjelder lovbruddet mangler knyttet opp mot rett til kvalifisert personale ved gjennomføring av tiltak etter hol. § 9-9 andre og tredje ledd. Å arbeide med utviklingshemmede krever konkret kunnskap og loven stiller krav om at tjenesteyterne har formell utdanning ved bruk av tvang. I tillegg kreves det som hovedregel at det skal være to tjenesteytere til stede når tvangstiltak gjennomføres, hvor minst den ene tilfredsstiller kravene til utdanning.
• I 12 prosent knytter lovbruddet seg til manglende evaluering etter hol. § 9-9 fjerde ledd. Kommunene skal sikre at tvangstiltaket vurderes kontinuerlig. Det skal straks avbrytes dersom vilkårene ikke lenger er oppfylt, dersom tiltaket ikke har den tilsiktede effekt, eller dersom det oppstår uforutsette negative virkninger av tiltaket.
• Det ble også funnet lovbrudd med arbeid med andre løsninger § 9-5, skjerming § 9-6 og lovbrudd ved manglende informasjon og medvirkning § 9-3. Selv om disse lovbruddene ikke var like vanlige som andre, kan de ha alvorlige konsekvenser for den enkelte. Blant annet økt risiko for unødvendig tvang, at brukeren ikke får ivaretatt sin rett til å medvirke i spørsmål som angår egen hverdag og rettssikkerhet, og manglende tillit til tjenestene.

Et lovbrudd foreligger dersom krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift ikke er oppfylt. Et lovbrudd skal bygge på et sannsynliggjort og dokumentert faktagrunnlag. Lovbruddet må formuleres i tråd med statsforvalteren tilsynsvarsel, og skal utformes som brudd på aktuelle bestemmelser i kapittel 9. Det er viktig at det benyttes korrekt lovhjemmel når lovbrudd påpekes. Bruk av riktig hjemmel gir kommunene klarhet i hva som faktisk er brutt. Enkelte lovbrudd kan få større konsekvenser for den enkelte bruker enn andre.

Vår gjennomgang har vist at statsforvalterne hovedsakelig bruker riktig lovhjemmel når de påpeker lovbrudd. I et fåtall saker har vi observert at hjemmelsbruken har vært uklar eller feilaktig. For å sikre tydelig og riktig kommunikasjon om hvorfor det foreligger et lovbrudd, er det avgjørende at rapportene beskriver hvilket faktisk grunnlag funnene bygger på. Dette er særlig viktig for at både kommunene og brukerne skal forstå hvilke forhold som ligger til grunn for lovbruddet, og hva som kreves for å rette opp forholdene. Likevel er dette ikke alltid tilstrekkelig ivaretatt, og enkelte rapporter mangler en presis beskrivelse av hvilke funn eller dokumentasjon som danner grunnlaget for lovbruddet. Dette kan skape uklarhet og gjøre det vanskeligere for kommunene å følge opp og forbedre praksis.

Videre ser vi noe variasjon i valg av lovhjemmel, særlig ved funn knyttet til uhjemlet tvang eller manglende godkjenning av vedtak. Her benyttes ulike bestemmelser, blant annet § 9-5 om vilkår for bruk av tvang, § 9-4 om forebyggende tiltak og § 9-7 om saksbehandling. Dette kan gi inntrykk av ulik praksis mellom embetene, og gjøre det mindre forutsigbart for kommunene hvilke krav de blir vurdert etter.

Vi har vurdert om rapportene har informasjon som ikke er relevant for tilsynet. Overflødig informasjon kan føre til lange og uoversiktlige rapporter, noe som kan forlenge saksbehandlingstiden hos statsforvalterne og gjøre det mer krevende for kommunene å følge opp tilsynet. I halvparten av rapportene er det mer informasjon enn nødvendig, med blant annet omfattende beskrivelser av brukerens situasjon. Dette gjør rapportene lengre og mindre oversiktlige. Siden informasjon om brukeren allerede finnes i kommunens vedtak og statsforvalterens overprøving, er det ikke nødvendig at den gjentas i rapporten med mindre det er opplysninger som er direkte relevant for tilsynet.

Bruk av tvang og makt er svært inngripende i menneskers liv, og det er derfor avgjørende at brukermedvirkning fungerer som en reell kvalitetssikring av både tjeneste- og tiltaksutforming. Vår gjennomgang viser at statsforvalterne møter bruker når det er mulig. Når de ikke har møtt brukeren, skyldes det enten at vedkommende ikke ønsket å delta i tilsynet, eller at de ikke var hjemme under besøket. I de fleste rapportene fremgår det at tilsynsteamet har hatt samtaler med pårørende og/eller verge. Kun i fire rapporter fremgår det ikke opplysninger om slike samtaler. Imidlertid kom det frem at pårørende/verge hadde fått informasjon om tilsynsbesøket og tilbud om å snakke med tilsynsteamet. I alle de gjennomgåtte sakene har tilsynsteamet også gjennomført befaring i brukerens bolig. Dette er bra.

Statsforvalterens tilsyn med bruk av tvang overfor personer med utviklingshemming skal sikre at tvang og makt utføres i henhold til regelverket og det godkjente vedtaket. Vi har i rapportene sett eksempler på at det vises til bestemmelser utenfor kapittel 9, for eksempel hol. § 4-1 om krav til forsvarlighet og § 8-1 om kommunens plikt til undervisning og opplæring. Disse bestemmelsene omfattes ikke av stedlig tilsyn etter kapittel 9, og faller dermed utenfor tilsynets mandat. Det er heller ikke sikkert at kommunen på forhånd er informert om at slike forhold vil bli vurdert under tilsynet.

Dersom tilsynet er varslet med fokus på bruk av tvang og makt (kapittel 9), men rapporten likevel påpeker mangler i for eksempel kommunens opplæringstilbud etter hol. § 8-1, kan det skape uklarhet om hva tilsynet faktisk omfatter. Kommunen får da ikke anledning til å forberede seg på disse temaene, og det blir vanskeligere å forstå og følge opp funnene i etterkant. I tillegg kan dette føre til at det stedlige tilsynet tar lengre tid enn planlagt, fordi flere temaer enn forventet blir undersøkt.

I Helsetilsynets skriftlige veileder fra 2019 anbefales det å gjennomføre både et oppstartsmøte ved tilsynets begynnelse og et oppsummerende møte ved avslutning. Gjennomgangen viser imidlertid at mange statsforvaltere har gått bort fra denne praksisen. Det varierer i hvilken grad slike møter holdes; noen rapporter beskriver bruk av begge møtene, noen kun avslutningsmøte, mens andre rapporter viser at ingen av møtene er gjennomført.

I enkelte tilfeller har en statsforvalter valgt å gjennomføre hele tilsynet som ett felles møte, der intervjuspørsmålene stilles åpent til alle deltakere samlet, uavhengig av rolle. Helsetilsynet anbefaler ikke denne praksisen, da gruppeintervjuer der både ledelse og øvrig personell deltar kan svekke åpenheten i svarene. Gruppens sammensetning kan påvirke hva den enkelte tør å si, og tilstedeværelse av ledere kan føre til at medarbeidere unnlater å ta opp kritiske forhold. Dette kan svekke tilsynets mulighet til å avdekke reelle utfordringer og gir mindre pålitelige opplysninger.

I revidert veileder vil Helsetilsynet foreslå å ikke lenger gi en generell anbefaling om å gjennomføre oppstartsmøter og oppsummerende møter, men gi statsforvalterne mulighet til å velge dette ut fra faglig vurdering. Dette vil frigjøre mer tid og ressurser til stedlige tilsyn generelt.

Intervjuer og samtaler er avgjørende for å innhente informasjon som supplerer dokumentgjennomgangen. Ansatte, både de som er direkte og indirekte involvert, kan bidra med verdifull innsikt. Det er viktig å identifisere uoverensstemmelser i opplysninger fra ulike personer, da dette kan gi viktig informasjon om tvangstiltak. Informasjon som er tilstrekkelig sannsynliggjort og pålitelig kan brukes som faktagrunnlag. For å unngå uønsket påvirkning anbefaler Helsetilsynet at ansatte og ledere intervjues individuelt.

Alle kommuner skal ha en person som er overordnet faglig ansvarlig for hol. kapittel 9. I vår skriftlige veileder har vi understreket at både den overordnede faglige ansvarlige for tjenesten og lederen med faglig ansvar for gjennomføringen av tiltak bør bli intervjuet. Vår gjennomgang viser at de aller fleste statsforvaltere intervjuer den overordnede faglige ansvarlige, samt de som er faglig ansvarlige for vedtaket. Det er kun i noen få tilfeller, under ti prosent, at disse personene ikke blir intervjuet.

Vi anbefaler at veilederen endres slik at den understøtter, jfr. formålet som er formulert i innledningen  

Dette innebærer følgende endringer:

Språk og anbefalinger: Vi erstatter ord som "anbefale" med "kan" for å gi statsforvalterne større fleksibilitet. Anbefalingene for forberedelse og gjennomføring av tilsynet blir også justert.

Rapportmaler: Vi lager nye maler for rapport etter stedlig tilsyn, med anbefaling om kortere rapport der det ikke er funnet lovbrudd.

Møter: Anbefalingen om oppstartsmøte og oppsummerende møte endres til at statsforvalteren kan velge å ha disse møtene. Mange statsforvaltere har allerede sluttet med disse møtene og gir heller kort informasjon i starten av intervjuene. Embetene som ønsker å gjennomføre oppstartsmøter og /eller oppsummerende møter kan fortsatt gjøre det. Møtene gir mulighet til å informere og veilede kommunene og de ansatte om helse- og omsorgslovens kapittel 9. Samtidig krever møtene tid og ressurser fra både statsforvalteren og kommunene, som kunne vært brukt til flere stedlige tilsyn.

Dokumentgjennomgang: Vi er tydeligere på hvilke dokumenter statsforvalteren skal innhente og gjennomgå før eller under tilsynet. En liste over dokumenter som kan være relevante ved behov for ytterligere undersøkelser er også inkludert.

Intervjuer: Vi presiserer anbefalingene for antall personer som bør intervjues til to – fire personer. Avsnittet om gruppeintervjuer fjernes, da vi mener de ikke er nødvendige for stedlige tilsyn etter hol. § 12-3. Gruppeintervjuer er ressurskrevende for kommunene og kan påvirke hva som blir sagt når både ledelse og annet personell deltar.

I saker hvor statsforvalteren vurderer at det er behov for et bredere tilsyn, kan statsforvalteren også bruke veileder for tilsyn utført som systemrevisjon med hjemmel i hol. § 12-3.