Helsetilsynet

Fra: Sosial- og helsedirektoratet
Til: Statens helsetilsyn
Dato: 14.02.2003
Vår ref.: 03/478 TS/INM
Deres ref.: 2002/1587 ALH

Det vises til Helsetilsynets brev av 9. januar 2003 og Helsedepartementets brev av 21. januar 2003 vedrørende ovennevnte.

Det er stilt spørsmål til hvordan man skal forstå pasientrettighetsloven(pasl.) § 2-2.

Vurderingsprosess

I praksis vil spesialisthelsetjenestens vurdering av helsetilstanden, basert på kravet til faglig forsvarlighet i spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, foregå slik:

1. Spesialisthelsetjenesten avgjør hvilken spesialist som skal vurdere henvisningen

2. Vedkommende spesialist vurderer henvisningen og tar standpunkt til om saken er tilstrekkelig opplyst til å vurdere hvilken helsetilstand det gjelder

3. Hvis saken ikke er tilstrekkelig opplyst, må spesialisten se til at a) det innhentes supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller b) pasienten innkalles til undersøkelse.

4. Det skal nå være mulig å vurdere a) om tilstanden gir grunnlag for at det skal innvilges nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasl. § 2-1 b) hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle tilstanden

5.Spesialisthelsetjenesten skal gi tilbakemelding om hvilken utredning/behandling pasienten kan forvente å fl og når utredning/behandling forventes å bli gitt. Er det ikke grunnlag for A yte helsehjelp, gis det tilbakemelding om dette.

Denne prosessen skal være gjennomført innen 30 virkedager. alternativt innen 15 dager (eller raskere) dersom vurderingen tilsier at det foreligger en livstruende eller alvorlig helsetilstand som krever raskere håndtering ut fra forsvarlighetskravet jf. prl. § 2-2.

Pasientens rett til å få sin helsetilstand vurdert

Innledningsvis peker vi pl at pasl. § 2-2 fastslår at alle pasienter som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, har rett til l fl sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Bestemmelsen har ikke innarbeidet ressurs- eller kapasitetsvurderinger i forhold til pasientens rett til A fl sin helsetilstand vurdert innen 30 dager. Den sentrale problemstilling blir hva som skal til for at pasientens "rett til å ta sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager" anses innfridd. jf. pasl. § 2-2. I departementets brev av 21. januar 2003 opplyses det at pasienten ikke kan ha krav på at det blir stilt endelig diagnose innen 30 dager i de tilfeller medisinske forhold gjør dette umulig. Vi viser til Inst. O. nr. 91 (1998-99) fra Sosialkomiteen om pasientrettighetsloven § 2-2 side 23 som lyder: "Komiteen forutsetter at det innen fristens utløp skal foreligge en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på videre undersøkelse og behandling fra spesialistens side for at lovens ordlyd skal være oppfylt." Det er pasientens helsetilstand som skal vurderes innen fristens utløp med hensyn på videre undersøkelse og behandling. Det fremgår videre av innstillingen at retten til vurdering vil være et viktig redskap for at pasienter med de alvorligste sykdommene sikres behandling først.

Bruk av begrepet diagnose kontra undersøkelse/behandling
Vår vurdering er at det blir viktig å skille mellom begrepene diagnose og helsetilstand når vi skal vurdere hva som skal til for at pasientens rett til vurdering anses innfridd etter pasl. § 2-2. Endelig diagnose er et sluttprodukt som, om mulig, foreligger idet pasienten er ferdig utredet. I visse tilfeller er ikke diagnosen klar før et behandlingsforsøk er sluttført, nemlig ut fra bedømmelse av mulig behandlingsrespons. Et eksempel på dette kan være temporal arteritt (betennelse i åreveggen) der man ikke nødvendigvis finner objektive tegn til sykdom ved spesialundersøkelse (biopsi), men tar god effekt av prednisonbehandling som går over måneder. I andre tilfeller står man overfor alternative diagnoser, altså flere mulige differensialdiagnoser. Det kan kreves langvarig utredning med spesialundersøkelser som følger en logisk rekkefølge over lang tid, ofte med innsats fra mange spesialavdelinger. I enkelte tilfeller finner man ingen sikker forklaring på helseplagene, og da åpner den internasjonale diagnoseklassifikasjonen for å sette en symptomdiagnose, enten midlertidig eller som endelig konklusjon. Eksempler på dette kan være forhøyet senkning, hodepine og leddsmerter.

Ut fra ovenstående kan retten til å ta sin helsetilstand vurdert ikke innbære en rett til en diagnose innen en frist på 30 virkedager. Pasienten vil imidlertid ha rett til en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling.

Forholdet til prioritering

Pasrl. § 2-2 innebærer at det stilles et minimumskrav til at alle pasienter som henvises til offentlig sykehus eller spesialistpoliklinikk, får sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt, uavhengig av prioriteringsgruppe eller andre hensyn.

Bestemmelsen om raskere vurdering enn fristen på 30 dager ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom betyr i praksis at spesialisthelsetjenesten har vurdert henvisningen for å avgjøre om det foreligger slik mistanke. Det forutsetter at spesialisthelsetjenesten har et system som ivaretar at henvisningene vurderes uten unødig forsinkelse slik at pasientens rett til raskere undersøkelse/behandling blir innfridd. En viktig del av vurderingstemaet blir derfor alvorlighetsgrad. Det vises også i denne sammenheng til helsetjenestens plikt til å yte faglig forsvarlig helsetjeneste jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette medfører også at sykehuset/poliklinikken må forsikre seg om at henvisningen er av en slik kvalitet at retten til vurdering kan innfris. En mangelfull henvisning fratar ikke pasienten retten til å få vurdert sin helsetilstand innen 30 dager, eller raskere dersom forsvarlighetskrav tilsier det.

Ut fra alvorlighetsgrad som prioriteringskriterium, vil pasientens rett til vurdering av sin helsetilstand innen 30 dager i forhold til pasl § 2-2 innebære:

1. Når henvisningen gir begrunnet mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom skal det gis prioritet for raskere vurdering enn 30 virkedager med hensyn på videre undersøkelse/behandling av pasienten. Dette kan innebære at undersøkelse/behandling av pasienten igangsettes før 30 dagers fristen for vurdering utløper, f eks. 15 dager eller raskere i tråd med forsvarlighetskravet.

2. Når henvisningen inneholder opplysninger om vage og uspesifikke symptomer, og man ikke med rimelig sikkerhet kan utelukke at det foreligger alvorlig eller livstruende sykdom, må det iverksettes tilstrekkelige undersøkelser/behandling av pasienten slik at det kan gis en realistisk vurdering av pasientens helsetilstand før 30 dagers fristen utløper.
3. Når henvisningen inneholder opplysninger om at det åpenbart foreligger mindre alvorlige sykdommer, innebærer retten til å få sin tilstand vurdert innen 30 dager at det skal opplyses om det er nødvendig med helsehjelp, og når helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eventuelt kan forventes gitt.

Alle pasienters rett til å ta sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager, innebærer således ikke en rett til at det bli stilt endelig diagnose når medisinske forhold gjør dette uforsvarlig eller umulig.

Innenfor for eksempel spesialitetene indremedisin, nevrologi og psykiatri kan det være behov for lengre tid enn 30 dager før man kommer frem til en endelig diagnose, uten at dette medfører prognosetap. Det gjelder først og fremst tilstander der det ikke er tilgjengelig behandling, f eks. visse degenerative tilstander, der det naturlige sykdomsforløpet har betydning for endelig diagnose. Et eksempel er demens av Alzheimers type der diagnosen pr. definisjon ikke kan endelig fastslås før etter seks måneder etter symptomdebut. Helsetjenesten skal vurdere hvor ressurskrevende utredning og behandling vil være, i forhold til forventet nytte av behandlingen. At utredning/behandlingen eventuelt er særskilt ressurskrevende, fratar ikke pasienten rett til å ta vurdert sin helsetilstand innen fristen på 30 dager.

Konklusjon

Bestemmelsen i pasientrettighetsloven § 2-2 har ikke innarbeidet ressurs- eller kapasitetsvurderinger i forhold til pasientens rett til å ta sin helsetilstand vurdert innen 30 dager. Direktoratet slutter seg til Helsetilsynets distinksjon mellom helsetilstand og diagnose. Retten til å få sin helsetilstand vurdert innbærer ikke nødvendigvis en rett til diagnose innen en frist på 30 virkedager.

Bestemmelsen må praktiseres ut fra kravet om en helhetsvurdering av pasientens helsetilstand. Med utvikling i retning av mer sammensatte helseproblem, bl a. som følge av redusert sykdomsspesifikk dødelighet, vil det nettopp være spesialisthelsetjenestens ansvar å foreta en grundig vurdering av hvordan de ulike helseproblemene virker inn på hverandre, og hvilken innvirkning helsetilstanden har på livssituasjonen til den enkelte. Hvordan vurderinger av pasientens helsetilstand skal følges opp i forhold til det forventede "sluttprodukt" vil avhenge av behandlingens prioritet, både i forhold til alvorlighetsgrad, fare for prognosetap og forventet nytte av vurderingen, sett i forhold til ressursforbruket, det vises til prl. § 2-1. "Sluttproduktet" kan være en ferdig utredning, endelig diagnose og igangsatt eller ferdig behandling.

Det er behov for at fortolkningen av bestemmelsen klargjøres i forhold til den utøvende helsetjenesten. Sosial- og helsedirektoratet vil komme tilbake til dette, når forestående lovendringer i pasientrettighetsloven blir vedtatt

Med vennlig hilsen

Hans Petter Aarseth e.f.
avdelingsdirektør

Ingunn Myklebust,
rådgiver
 
Kopi:
Helsedepartementet
Fylkesmennene

Dette brevet er skannet inn og publisert av Statens helsetilsyn. På grunn av produksjonsformen kan det forekomme mindre trykkfeil og lignende i teksten. Gi gjerne beskjed til nettredaksjonen om du oppdager feil.