Helsetilsynet

Det vises til Deres brev av XXXXX 2007 hvor det på vegne av XXXXX (heretter pasienten), er anmodet om omgjøring av Helsetilsynet i XXXXX vedtak av XXXXX 2007. Det er i samme brev anmodet om utsatt iverksetting av vedtaket. Helsetilsynet i XXXXX har i vedtak av XXXXX 2007 stadfestet LAR XXXXX vedtak om utskrivning av pasienten fra LAR.

Statens helsetilsyn besluttet den XXXXX, i samarbeid med pasientens fastlege, utsatt iverksetting av den medikamentelle behandlingen til Statens helsetilsyn har tatt endelig stilling til saken i sin helhet. Det ble satt som vilkår at medisineringen ikke kom i strid med kravet til faglig forsvarlig medisinsk behandling.

I samarbeid med Helsetilsynet i XXXXX ble det innhentet dokumentasjon fra fastlege, XXXXX og fra XXXXX kommune.

Statens helsetilsyns kompetanse

Helsetilsynet i XXXXX vedtak er endelig og kan ikke påklages, jf. forvaltningsloven § 28. Statens helsetilsyn har imidlertid som overordnet organ adgang til å omgjøre klageinstansens vedtak med hjemmel i forvaltningsloven § 35.

Av hensyn til sakens prinsipielle karakter, har Statens helsetilsyn som overordnet organ funnet det riktig å behandle saken.

Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter

Pasienten er født XXXXX. Som barn var han utsatt for alvorlig omsorgssvikt. Ifølge opplysninger i et brev datert XXXXX fra XXXXX sosialkontor var begge foreldre rusmisbrukere. Pasienten begynte selv å ruse seg i 12-årsalderen ved å sniffe løsemidler. Senere gikk han over til tyngre stoffer og har brukt heroin og amfetamin i ca 24 år samt cannabis. Han brukte heroin fra 1997 til 2003, og det opplyses at han greide å slutte med amfetamin under et opphold på XXXXX behandlingssenter i 2005/2006. Pasienten har levd på gata store deler av sin rustilværelse og bare hatt sporadiske botilbud. De behandlingstilbud pasienten har fått, har vært i regi av XXXXX og DPS i XXXXX. Behandlingstilbudene fra XXXXX har hovedsaklig vært kortvarige avrusningsopphold.

Det fremgår av pasientens journal fra XXXXX at pasienten har hatt en invalidiserende sosial fobi helt fra barneår. Han begynte å bruke rusmidler som selvmedisinering og opplevde sterke angstreaksjoner i nykter tilstand. Pasienten røyker fortsatt cannabis – to jointer hver 3. dag blir det opplyst i klagen. XXXXX sosialkontor opplyser i sitt brev av 28. august 2007 at pasientens eneste opphold i bruk av cannabis var når han var på XXXXX behandlingssenter i 2005/2006. Av journalnotat fremgår også at han var helt rusfri etter endt avvenningsopphold i forbindelse med oppstart LAR i juni 2005.

Den 15. juli 2004 sendte XXXXX kommune søknad om LAR. Pasienten bodde da på XXXXX som var et botilbud for rusmisbrukere hvor beboerne også fikk en del oppgaver. Pasienten opplyser at han måtte stå opp hver morgen, spise måltider, utføre diverse arbeidsoppgaver og det var personale han kunne snakke med ved behov. Pasienten ble tatt opp i XXXXX prosjektet og begynte med Subutex i forkant av inntak i LAR. Pasienten hadde sidemisbruk av cannabis og flunipam. Sistnevnte fikk han forskrevet av sin tidligere fastlege. Det ble første gang søkt om behandlingsopphold ved XXXXX behandlingssenter i september 2004 men pasienten fikk avslag. Det ble vurdert at pasientens helsetilstand og rusmisbruk ikke var av en slik alvorlighetsgrad at det var behov for innleggelse i rusinstitusjon. Det ble vurdert at pasienten ikke hadde rett på nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1.

I XXXXX 2005 hadde pasienten et møte med LAR. Han gav uttrykk for at han var skuffet over avslaget på opphold på XXXXX, og det ble diskutert hvordan pasienten skulle klare å slutte med cannabis. Han fikk med seg en brosjyre kalt: ”En guide for deg som vil slutte med hasj”.

I XXXXX 2005 ble det vurdert at pasienten likevel hadde rett på nødvendig helsehjelp, men bare til et avrusningsopphold. I XXXXX 2005 fikk pasienten på ny avslag på opphold på XXXXX behandlingssenter. Ruskonsulent XXXXX ved XXXXX sosialkontor var uenig i denne vurderingen og kommunen sendte klage på avslaget.

I XXXXX 2005 ble pasienten henvist XXXXX DPS og i XXXXX 2005 var pasienten inn til ny avrusning ved XXXXX for avvenning av cannabis som skulle gjøre han klar for oppstart i LAR. Pasienten fikk spørsmål om hvordan han hadde tenkt å greie å slutte med hasj. Han sa da at han ville fortsette å røyke hasj hver lørdag ”for å roe ned og få bort demonene i hodet.”  Etter avrusningen flyttet pasienten tilbake til XXXXX. Selv om han trivdes på XXXXX hadde pasienten gitt uttrykk overfor XXXXX at han ikke ville tilbake dit på grunn av rusingen som foregikk der. Han var redd for å begynne å ruse seg igjen når han kom tilbake til XXXXX, men han trodde heller ikke han ville klare å bo alene. Pasienten ønsket institusjonsopphold med både gruppebehandling og individualsamtaler. Han understreket overfor XXXXX at han trengte behandling. Den XXXXX 2005 avla han negativ prøve på cannabis og utskriving til LAR ble besluttet. Pasienten understreket igjen at han ikke ville klare dette uten behandlingsopphold. Den XXXXX 2005 ble han utskrevet fra XXXXX avrusningsenhet. Pasienten begynte å røyke hasj med en gang han var ute av avrusning.

I XXXXX 2005 ble det fattet vedtak om at pasienten hadde rett på nødvendig helsehjelp og behandlingsfrist ble satt til XXXXX 2005. Utover høsten hadde pasienten fortsatt noe utslag på cannabis og sporadisk amfetamin på de urinprøvene han leverte. Men i journalen fremgår det at pasienten hadde ”klar nedgang i cannabis som viser at pasienten forsøker å ta seg inn.” Pasienten startet behandlingsopphold på XXXXX behandlingssenter i XXXXX 2005. Det går fram av journalen fra XXXXX 2006 at det gikk svært bra med pasienten på institusjonen. XXXXX behandlingssenter opplevde at han hadde stor fremgang og at han var svært positiv. Pasienten selv uttalte at han aldri hadde vært så lenge nykter før.

Den XXXXX 2006 ble XXXXX kjent med at behandlingsoppholdet på XXXXX ikke kunne vare lenger enn maks 6 måneder. Sosialkontoret hadde i samarbeid med LAR søkt om langtidsbehandling, men ved en feil hadde pasienten havnet på en korttidsavdeling som begrenset behandlingstiden fra 3 til 6 måneder. Pasienten fikk i stedet tilbud om ”Halveishus” etter utskriving – et ettervernsopplegg. Pasientens kontaktperson ved XXXXX, XXXXX, var på dette tidspunktet enig med ruskonsulent XXXXX i at et behandlingsopphold på 6 måneder var for kort og hun ville ta opp problemet med inntaksutvalget ved XXXXX. XXXXX sosialkontor søkte samtidig om forlengelse av behandlingsoppholdet da de mente at pasienten ikke kunne anses rehabilitert ennå.

Det ble holdt flere ansvarsgruppemøter denne perioden, og det var snakk om å overføre pasienten til en langtidsavdeling, men det ble ikke noe av. XXXXX behandlingssenter ville ikke forlenge oppholdet. Ifølge journalnotat av 6. mars 2006 er det uklart om XXXXX behandlingssenter vurderte pasienten som rehabilitert.

Pasienten gav også uttrykk for at han syntes oppholdet var for kort. Han var skuffet og redd for å flytte tilbake til XXXXX. I inntaksnotat av 11. april 2006 framgår det at da XXXXX henviste pasienten til XXXXX behandlingssenter våren 2005, var de ikke klar over at avdelingen han ble henvist til var en korttidsavdeling. I samme møtet ble det derfor avtalt at XXXXXs inntaksutvalg skulle sende en beklagelse til XXXXX kommune over at pasienten har blitt henvist til langtidsbehandling på en institusjon som kun tilbyr behandling i 6 måneder.

XXXXX sendte 5. mai 2006 et brev til XXXXX kommune hvor det blant annet fremgår følgende:

Utskrivingen av XXXXX fra XXXXX behandlingssenter er dessverre utenfor vår kontroll. Vi kan ikke overstyre vurderingene til en annen institusjon innen tverrfaglig spesialisert behandling.

XXXXX er eneste institusjon i Helse Sør som mottar LAR-pasienter over en viss alder. 

XXXXX jobber aktivt for å bedre behandlingstilbudet for denne målgruppen. Vi tar opp og vil ta opp denne problemstillingen med eventuelle aktører i Helse Sør.”

Pasienten ble utskrevet i mai 2006. Han takket nei til ettervernstilbud fra XXXXX og flyttet tilbake til XXXXX. Han begynte å ruse seg igjen og møtte ruset på et ansvarsgruppemøte senere samme måned. I juli 2006 ble XXXXX nedlagt og alle beboerne ble flyttet til XXXXX på XXXXX. Pasienten gikk i denne perioden til behandling ved XXXXX DPS i XXXXX. Oppstart er uklart, men det fremgår av journalen at han i begynnelsen av plasseringen på XXXXX pleide å reise til DPS i XXXXX inntil han ikke lenger fikk dekket reiseutgiftene og måtte avbryte behandlingen i XXXXX 2006. Pasienten etterlyste dessuten ny primærkontakt fordi den han hadde var sykemeldt.

På urinprøve i XXXXX 2006 testet pasienten positivt på cannabis igjen. På ansvarsgruppemøtene gav han uttrykk for at han ville prøve å forbedre seg men sa at det var vanskelig å holde seg rusfri på et sted der de andre beboerne ruset seg.
Bekymringsmelding ble sendt pasienten XXXXX 2006, hvor XXXXX blant annet minnet pasienten på kontrakten han inngikk med LAR hvor rusfrihet var en målsetning. I bekymringsmeldingen står det blant annet:

Vi kan ikke se at rusmestringen din er blitt betydelig bedre etter at du var i behandling, og at du viser liten forståelse for at cannabis er en del av ruslivet. Vi vil minne om den kontrakten du skrev under da du startet i LAR hvor det bl.a. står at ”vedvarende rusmisbruk av alkohol, narkotika eller andre rusmidler (inklusive vanedannende medikamenter) kan føre til utskrivelse.

Du fikk beskjed på ansvarsgruppemøte den XXXXX.06 at du ville få en bekymringsmelding. Vi krever at du viser en endring i forhold til rusmestring og at du avlegger negative urinprøver 2 ganger i uken fremover. Det er også viktig at du tenker over ditt forhold til cannabis og om du ønsker å slutte med det, og hvordan du skal greie det. Din rehabiliteringsprosess vil kontinuerlig bli evaluert av ansvarsgruppene fremover.”

Bekymringsmeldingen inneholder ingen forslag til tiltak eller tilbud om hjelp til å slutte med cannabis eller tilbud i forhold til å håndtere angsten. Av tidligere notater fremgår det at pasienten bruker cannabis som selvmedisinering for å holde en invalidiserende angst på avstand. På et ansvarsgruppemøte i desember 2006 fikk pasienten en muntlig advarsel pga. hasjrøyking. Han sa igjen at han ønsket å slutte, men at han syntes det var vanskelig å slutte med cannabis og rehabilitere seg så lenge han bodde på et sted med mange rusmisbrukere.

Den XXXXX 2007 skrev XXXXX et brev til XXXXX kommune med spørsmål om hva som skjer med hensyn til å skaffe pasienten egen bolig. I brevet vises til at pasienten hadde gitt uttrykk for at det var vanskelig å rehabilitere seg der han bodde på grunn av det bodde mange rusmisbrukere der. 

Den XXXXX 2007 fikk pasienten en skriftlig advarsel. Begrunnelsen er fortsatt cannabisrøyking. XXXXX viser til at det er forsøkt med tiltak for å avhjelpe cannabismisbruket, og skriver: ”Ditt forhold/forbruk av cannabis har vært tema på de fleste ansvarsgruppemøtene og vi har forsøkt å komme med forslag om tiltak for at du skal slutte å ruse deg. Dette gjennom å informere om avhengigheten til cannabis, behandling på XXXXX behandlingsinstitusjon og opphold på XXXXX.”

Senere i advarselen står det:

Som deltaker i LAR forventer vi at du jobber seriøst med å oppnå rusmestring og delta aktivt i din rehabiliteringsprosess:
- LAR forventer at du leverer negative urinprøver 2 gr i uken og følger øvrige avtaler.
- Det forventes at du samarbeider med ansvarsgruppen din for å finne aktuelle tiltak som kan være nyttige i din rehabiliteringsprosess.

Ansvarsgruppen forventer at å se en positiv endring i rehabiliteringen og rusfri tilværelse innen to måneder etter at du har flyttet i egen leilighet. Dersom dette ikke skjer, vil det bli skrevet sak til XXXXXs inntaksutvalg som anbefaler utskriving.”

I mars 2007 flyttet pasienten i egen leilighet. Han signaliserte både at han ville være i fred og at han trengte hjelp. LAR mistenkte rusing. Selv opplevde pasienten et kultursjokk ved å bo i egen leilighet, men han mente selv at han hadde god rusmestring. Manglende tenner hemmet han sosialt. Han testet fortsatt positivt på cannabis samt hadde utslag på kodein. Pasienten forklarte kodeininntaket med at han av sin mor fikk Paralgin forte mot tannsmerter. Han ble innvilget yrkesrettet attføring den XXXXX 2007 og fikk avtale med Nav Arbeid og tilbud om arbeidstrening ved XXXXX. XXXXX oppfordret han til å ta kontakt med XXXXX DPS igjen. Pasienten møtte bare sporadisk til urinprøver.

På ansvarsgruppemøtet XXXXX 2007 ble det snakket om den forestående arbeidsutprøvingen på XXXXX, og pasientens sosiale angst i møte med mange mennesker ble et tema. Det er opplyst at han ikke oppholdt seg i rusmiljøet, og at han hadde fått god kontakt med familien – mor, søster, ekskjæreste og sønn på 17 år. Han hadde også jobbet litt hos sin far. Pasientens avhengighetsforhold til cannabis ble igjen diskutert og pasienten ble informert om at det ville bli lagt fram et forslag til XXXXXs inntaksutvalg om utskriving fra LAR. Pasienten ble informert om at de neste ukene ville bli hans siste sjanse til å vise at han ville være deltaker i LAR. Dersom han klarte å levere negative urinprøver to ganger i uken, ville utskrivingsforslaget bli stoppet.

I anbefalingen til inntaksutvalget datert XXXXX 2007 går det fram at pasienten i 2007 har levert 13 urinprøver hvorav 9 viste nytt inntak av cannabis og 4 som var positive på cannabis, men ikke nytt inntak. En av prøvene viste i tillegg inntak av kodein. Den aktuelle situasjon er beskrevet ved at pasienten opplevde det som en stor overgang å flytte fra institusjon til egen bolig og at han hadde hatt en del sosial angst når han skulle på steder med mye folk. Pasienten hadde vært mye sammen med familien etter at han flyttet tilbake til XXXXX i tillegg til at han hadde fått avtale med Nav arbeid og Føniks. Han hadde stort sett fulgt opp avtaler i forhold til ansvarsgrupper og andre, og ansvarsgruppen vurderte at ” foruten at han røyker regelmessig cannabis og uteblir fra de fleste urinprøver, så er han i en god rehabiliteringsprosess.”

Den XXXXX 2007 ble det besluttet å skrive pasienten ut fra LAR. Vurdering og begrunnelse for utskrivingen lyder:

”Vurdering fra LAR:
Pasienten har vist stor endring siden han begynte i LAR og har fått mange brikker i livet på plass, med for eksempel nettverk og sysselsetting. Pasienten har vist ambivalens til å ønske å slutte med cannabis, og manglende oppmøte på urinprøve.

LAR erfarer at pasienten ikke følger opp urinprøver, samt røyker cannabis jevnlig. Dette er ikke forenlig med å være i LAR, og anbefaler utskriving.

Begrunnelse:
Pasienten har hatt et vedvarende misbruk av hovedsakelig cannabis og benzodiazpiner og amfetamin siden han startet i LAR. I tillegg unnlater pasienten å avlegge urinprøver to ganger i uken.”

Pasienten klaget på avgjørelse med hjelp fra sin tidligere fastlege XXXXX. mener det er feil å skrive ut en person fra LAR ensidig pga sidemisbruk, særlig en person som er inne i en så god rehabiliteringsprosess som her er tilfelle. Det ble også bedt om utsatt iverksetting av vedtaket inntil klagen ble avgjort. I klagen anføres at pasienten ikke har brukt heroin etter februar 2003 og at han ikke har brukt amfetamin de siste 1 ½ årene. Han har nå sin 17 år gamle sønn boende hos seg og har dessuten jevnlig kontakt med sin 9 måneder gamle datter. Pasienten har et sterkt ønske om å slutte med cannabis, men sliter mye med sosial angst og greier derfor ikke å slutte utelukkende med de hjelpetiltakene han har fått hittil. Videre vises til at han er tildelt egen bolig fra kommunen, har fått godkjent attføringstilbud som skulle vært startet opp fra høsten. I forbindelse med nedtrappingen av Subutex blir det opplyst at pasienten har gått ned 7-8 kilo og har hatt betydelige abstinenser. Videre frykter lege XXXXX at pasienten vil begynne å ruse seg på tyngre stoffer igjen.

Klagen ble behandlet XXXXX 2007, hvor XXXXX opprettholdt sitt vedtak om utskriving, da de ikke kan se at det er fremkommet nye opplysninger av betydning for saken. Av vedtaket fremgår følgende:

”Pasienten har et vedvarende cannabismisbruk parallelt med at han er innskrevet i LAR.  Cannabismisbruk er ikke forenlig med substitusjonsbehandling, verken i forhold til statlige retningslinjer eller i forhold til hva som er medisinsk forsvarlig. Det har blitt satt inn ulike tiltak både fra spesialisthelsetjenesten og fra kommunen, for å bedre pasientens rusmestring, uten at han har klart å nyttiggjøre seg disse tilbudene.”
 
XXXXX ser at pasienten har hatt en bedring i sin livssituasjon etter at han startet i LAR. Det må imidlertid legges avgjørende vekt på at LAR har som hovedmålsetting å gi pasienter en mestring av rusproblematikk, og på dette området sees det ikke noen bedring hos pasienten med tanke på hans kontinuerlig pågående cannabismisbruk. En god rehabiliteringsprosess forutsetter rusmestring, og i så henseende kan ikke denne pasientens rehabiliteringsforløp sies å være vellykket. Pasienten har ikke klart å nyttiggjøre seg LAR og de forsterkede behandlingstiltakene som er satt inn.”

Klagen ble oversendt Helsetilsynet i XXXXX. Det ble i brev fra Helsetilsynet i XXXXX av XXXXX  2007 besluttet å ikke gi utsatt iverksetting av utskrivingsvedtaket med begrunnelsen at nedtrappingen var avsluttet. 

Helsetilsynet i XXXXX stadfestet XXXXXs vedtak om utskriving i brev av 16. juli 2007, og det siteres fra deres vurdering:

”Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er i utgangspunktet en behandlingsform som har til hensikt å oppnå rusmestring og psykososial rehabilitering av vedkommende rusmisbruker. For å hjelpe rusmisbrukeren til å oppnå slike resultater, brukes opiater som minsker heroinsuget og forhindrer abstinenssymptomer. Hensikten med medisineringen er ikke primært substitusjonsbehandling som sådan.

Dokumentasjonen som er mottatt bekrefter at XXXXX siden starten av LAR-behandlingen har hatt et parallelt pågående cannabismisbruk som han gjentagende ganger er blitt tilbudt ulike behandlingstiltak for. Det har blitt satt inn ulike tiltak både fra tverrfaglig spesialisert rusomsorgs side som fra kommunens, uten at pasienten har klart å nyttiggjøre seg disse tilbudene.

På denne bakgrunn har Helsetilsynet konkludert med at inntaksutvalgets vedtak stadfestes, jf. pasientens manglende evne og vilje til å nyttiggjøre seg LAR-tiltaket”

Advokat XXXXX har på vegne av pasienten i brev av XXXXX 2007 til Helsetilsynet i XXXXX og i brev av XXXXX 2007 til Statens helsetilsyn, fremsatt påstand om at XXXXXs og Helsetilsynet i XXXXX vedtak er ugyldige. Det er anført at det er en saksbehandlingsfeil at det ikke er foretatt en vurdering av om vedtaket vil framstå som en uforholdsmessig reaksjon. Videre har han satt spørsmålstegn ved om sidemisbruket av cannabis har hatt noen negativ virkning på substitusjonsbehandlingen. XXXXX har også anført at rundskrivet som vedtaket bygger på må ses i lys av at det er skrevet før pasientrettighetsloven og at det ikke ensidig kan brukes som grunnlag for utskriving.

XXXXX har vist til at pasienten har hatt nytte av substitusjonsbehandlingen uten at dette er tatt hensyn til. Pasienten har vært i en positiv utvikling med hensyn til generell livskvalitet, sysselsetting, nettverk og familiekontakt. XXXXX har videre vist til at pasienten har sin 17 år gamle sønn boende hos seg. Videre er det anført at det må være en saksbehandlingsfeil at vedtaket mangler en medisinskfaglig vurdering som tilsier at det er uforsvarlig å fortsette behandlingen. Utskrivingsvedtaket er etter advokat XXXXX mening mangelfullt med hensyn til samarbeid med kommunen og i forhold til deres ansvar for å planlegge nye nødvendige tiltak. XXXXX hevder at nedtrappingsplanen som XXXXX foreslo med tre ukers avrusing ikke var egnet tilbud. Videre at utskrivingen av pasienten ikke er i tråd med målsettingen med LAR og at vedtaket fremstår som urimelig. Til sist hevder XXXXX at avslaget på å gi utsatt iverksetting var fattet på feil grunnlag da pasienten fortsatt er under medisinsk behandling.

I medhold av forvaltningsloven § 42 besluttet Statens helsetilsyn den XXXXX 2007 at del av utskrivingsvedtaket som gjelder opphør av den medikamentelle behandlingen skulle gis utsatt iverksetting inntil spørsmålet om omgjøring etter forvaltningsloven § 35 er avgjort.

Pasienten er nå trappet opp med Subutex, og XXXXX har opplyst at han også er tatt inn igjen i LAR i påvente av endelig beslutning fra Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyns vurdering

I henhold til forvaltningsloven § 35 kan et vedtak omgjøres dersom vedtaket blir kjent ugyldig. Forvaltningsloven § 35, 1. og 2. ledd lyder:

”Et forvaltningsorgan kan omgjøre sitt eget vedtak uten at det er påklaget dersom
a) endringen ikke er til skade for noen som vedtaket retter seg mot eller direkte tilgodeser eller
b) underretning om vedtaket ikke er kommet fram til vedkommende og vedtaket heller ikke er offentlig kunngjort, eller
c) vedtaket må anses ugyldig.
Foreligger vilkårene etter første ledd, kan vedtaket omgjøres også av klageinstansen eller av annet overordnet organ.”

Statens helsetilsyn har vurdert om klageinstansens vedtak lider av slike feil at det er grunnlag for omgjøring etter forvaltningsloven § 35 annet ledd, jf. første ledd bokstav c.

Retten til nødvendig helsehjelp er regulert i pasientrettighetsloven § 2-1, og bestemmelsens andre ledd lyder:

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.”

Helse- og omsorgsdepartementet har gitt ut et rundskriv I-35/2000 kalt ”retningslinjer for legemiddelassistert rehabilitering av narkotikamisbrukere.” Rundskrivets pkt. 8 angir utskrivningskriterier som skal gjelde for LAR-deltakere, og lyder som følger:

”Ved omsetting av illegal narkotika og/eller vanedannende legemidler eller begrunnet mistanke om dette, og ved bruk av vold/og eller trusler om vold, skal klienten skrives ut, med mindre det vil fremstå som en uforholdsmessig reaksjon.

Vedvarende alkohol- og/eller narkotikamisbruk ved siden av behandlingen, fusk med urinprøver eller legemiddelinntak, manglende oppmøte til avtaler/henting av legemiddel og samarbeidsvegring i forhold til avtaler, regelverk og/eller tiltaksplan kan gi utilstrekkelig behandlingseffekt. Slike forhold kan derfor gi grunnlag for utskriving.”

Disse retningslinjene kom før rusreformen og er fortsatt gjeldende, men i forbindelse med innføring av rusreformen, gav Helse og omsorgsdepartementet ut et rundskriv I-8/2004 som gir noen presiseringer blant annet om LAR. I rundskrivet heter det:

Rusreformen førte til at også LAR-sentrene ble overført til de regionale helseforetakene, ved at de organisatorisk var tilknyttet institusjoner som ble omfattet av reformen. Virksomheten ved LAR-sentrene er etter sitt innhold å anse som tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelmisbruk og LAR-sentrene er derfor en del av spesialisthelsetjenesten jf. spesialisthelsetjenesteloven, vurdering: § 2-1a første ledd nr. 5.

Om vurderingsplikten sier rundskrivet:

��De regionale helseforetakene må sørge for en organisering når det gjelder vurdering av pasienter som er henvist til LAR, som sikrer at det blir foretatt en helhetlig vurdering av hvilke(t) behandlingstiltak pasienten bør tilbys”

Rundskriv I-8/2004 pkt. 4.7.4 omhandler klage på utskriving fra LAR og gir en presisering av rundskriv I-35/2000 pkt. 8 annet avsnitt:

”Sidemisbruk, fusk med urinprøver og andre forhold som nevnt i punkt 8 annet avsnitt, vil ikke gi grunnlag for utskrivning med mindre de gir utilstrekkelig behandlingseffekt.

Når det gjelder utskrivningsbeslutninger begrunnet i forhold som nevnt i punkt 8 annet avsnitt, vil vurderingstemaet være om retten til helsehjelp i form av LAR ikke lenger foreligger fordi behandlingen ikke viser seg å ha nytte. Imidlertid må klageinstansen vurdere om rusmiddelmisbrukeren har rett til nødvendig helsehjelp i forhold til andre behandlingstiltak, det vil si at det finnes andre behandlingstiltak som kan ha forventet nytte.”

Statens helsetilsyn vil fremheve at LAR-tiltakene i sin utskrivingspraksis må ta høyde for at LAR-behandlingen har blitt en del av spesialisthelsetjenestens ansvar for en tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk. Dette medfører at også LAR- pasienter må sikres nødvendig helsehjelp fra andre deler av spesialisthelsetjenesten hvis dette er påkrevd for å komme ut av et rusmiddelmisbruk. I de tilfellene LAR-tiltaket skriver ut pasienten fordi han ikke lenger kan dra nytte av behandlingen, må det kunne dokumenteres at pasienten har fått en forsvarlig tverrfaglig vurdering av helsetilstanden og at helsehjelpen har vært gjennomført i samsvar med konklusjonen av vurderingen. Det må også tas hensyn til eventuelle nye behandlingsbehov som oppstår under behandlingen og at disse blir forsvarlig ivaretatt. I helsehjelpen som tilbys må det om nødvendig inngå både en helsefaglig og sosialfaglig tilnærming.
Det kan ikke redusere pasientens rett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten at helsehjelpen fra spesialisthelsetjenesten ikke er gjennomført som forutsatt eller at de kommunale tiltakene har sviktet.

I Helsedepartementets rundskriv 1-8 (2004) Rusreformen, står det bl.a. på side 34, at sidemisbruk og fusk med urinprøver, mangel på oppmøte til avtaler og andre forhold som står under samme avsnitt i rundskriv I-35/2003 ikke vil gi grunnlag for utskriving med mindre de gir utilstrekkelig behandlingseffekt.

Ved den konkrete vurderingen av LAR-behandlingens effekt, er det flere elementer i behandlingen som må vurderes.

For det første må effekten vurderes ut fra LAR-behandlingens formål som er rehabilitering. Se også rundskriv I-35/2000 som beskriver mål for rehabiliteringen.

Vurdering av rehabiliteringseffekten må skje opp mot en realistisk rehabiliteringsplan som inneholder delmål på grunnlag av pasientens ressurser, tidligere rusmisbruk, behandlingsbehov og de ytre rammer som er relevante for rehabiliteringen. Planen må være utformet i samråd med pasienten og revurderes ved endrete rammer og/eller ved at pasienten får andre behandlingsbehov.

I nyttevurderingen kommer også inn en vurdering av om sidemisbruket har et slikt omfang og karakter at det svekker effekten av substitusjonsbehandlingen eller gjør fortsatt medisinering faglig uforsvarlig.

Det må også vurderes om en utskriving pga. rusing med overveiende sannsynlighet fører til større skadevirkninger sett i et rehabiliteringsperspektiv enn å fortsette i LAR.

Vurderingstemaet for Statens helsetilsyn i denne saken er for det første hvorvidt pasientens misbruk av cannabis medfører at han ikke har nytte/effekt av behandlingen. Videre om misbruket av cannabis medfører at det er medisinsk uforsvarlig å fortsette substitusjonsbehandlingen. Dernest vil vi vurdere hvorvidt pasienten har fått tilstrekkelig hjelp til å slutte med inntak av cannabis, dvs. om han har fått nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1. Og til sist vil vi vurdere hvilke skadevirkninger en utskriving vil få for pasienten, både i forhold til økt rusmiddel misbruk, og skadevirkninger av sosial, psykisk og somatisk karakter.

Effekt av behandlingen

I helsetilsynet i XXXXX vedtak av XXXXX 2007 er det sagt at pasienten har vist manglende evne og vilje til å nyttiggjøre seg LAR-tiltaket. Denne vurderingen er basert på at pasienten ikke har greid å slutte med cannabis i løpet av de to årene han har vært LAR-deltaker. Etter XXXXXs vurdering har ikke pasienten oppnådd den rusmestring som var avtalt ved innskriving i LAR fordi han ikke er blitt rusfri.

Det er korrekt at intensjonen med substitusjonsbehandlingen er rusfrihet, men det er like klart at rehabiliteringen bør være overordnet. Samtidig er det nødvendig å sette realistiske mål. Spørsmålet er om rusmestring i form av rusfrihet var et realistisk mål for denne pasienten sett i lys av hans rushistorie og de hjelpetiltak han er tilbudt.

Med bakgrunn i opplysningene i saken er det på det rene at pasienten har vist stor endring siden han begynte i LAR og at han har vært gjennom en god rehabiliteringsprosess. Han har sluttet med amfetamin og har redusert cannabismisbruket fra 2 ganger daglig ved oppstart LAR til 1 gang hver 3. dag ved utskriving fra LAR. I tillegg har han fått god kontakt med familie, flyttet i egen bolig, utøver daglig omsorg for sønn på 17 år og har fått innvilget yrkesrettet attføring og tilbud om arbeidsutprøving via Nav. Statens helsetilsyn er derfor ikke enig i Helsetilsynet i XXXXX vurdering av at pasienten ikke har greid å nyttiggjøre seg LAR-tiltaket.

Etter Statens helsetilsyns vurdering var en målsetning om at pasienten på egen hånd, uten annen oppfølging enn jevnlige ansvarsgruppemøter, eventuelt poliklinisk oppfølging, skulle klare å slutte helt med cannabis lite realistisk. Statens helsetilsyn finner at pasienten har hatt god effekt av LAR på tross av at han har et sidemisbruk av cannabis.

Vurdering av om det var medisinsk uforsvarlig å fortsette LAR-behandling med kunnskap om at pasienten bruker cannabis

Helsetilsynet i XXXXX har ikke vurdert om det er medisinsk uforsvarlig å la pasienten fortsette substitusjonsbehandlingen når man vet at han også inntar cannabis. Heller ikke i XXXXXs vedtak av XXXXX 2007 er dette spørsmålet vurdert. XXXXX omtaler spørsmålet i sin svar på klage datert XXXXX 2007. I begrunnelsen står det at cannabismisbruk i kombinasjon med substitusjonsbehandling ikke er medisinsk forsvarlig uten å gå nærmere inn på hva som ligger i det uforsvarlige. XXXXX har også uttalt seg om temaet i sitt brev av XXXXX 2007 til Statens helsetilsyn. XXXXX skriver her at kombinasjonen cannabismisbruk/LAR representerer en fare for mer omfattende rusmisbruk. Det vises til at cannabis er kjent for å gi et forverret forløp av de fleste psykiske lidelser, og at cannabis bidrar til passivisering som er uforenlig med en aktiv deltagelse i egen rehabilitering.

Omfanget av skadevirkninger på individnivå ved inntak av cannabis under substitusjonsbehandling er lite kjent. Av journalen framkommer det ingen opplysninger om problematiske forhold knyttet til inntaket – spesielt ikke at forbruket har økt. Tvert imot – pasienten har redusert sitt inntak av cannabis fra 2 ganger daglig da han startet i LAR og til en gang hver 3. dag da han ble skrevet ut. Det foreligger ikke opplysninger om uforsvarlig rusing. Rehabiliteringsprosessen er beskrevet som god – til tross for at behandlingsopplegget bærer noe preg av passivitet.
Statens helsetilsyn finner ingen holdepunkter for å si at det var medisinsk uforsvarlig å fortsette substitusjonsbehandlingen selv om pasienten røyker cannabis.

Vurdering av om pasienten har fått/får oppfylt retten til nødvendig helsehjelp

XXXXX viser i sitt svar på klage av XXXXX 2007 til at det er blitt satt inn ulike tiltak både fra spesialisthelsetjenesten og fra kommunen for å bedre pasientens rusmestring, uten at han har klart å nyttiggjøre seg disse tilbudene. I vedtaket spesifiseres ikke hvilke tiltak som er satt inn, men slik det følger av saksframstillingen, er det snakk om et avrusningsopphold på XXXXX og et 6 måneders opphold på XXXXX behandlingssenter. Etter utskrivingen fra XXXXX behandlingssenter i XXXXX 2006, har ikke pasienten fått flere tilbud om behandlingsopphold. Han er senere tilbudt DPS og har fått informasjon om cannabisavhengighet. Spørsmålet er om disse tilbudene kan anses tilstrekkelig. Det var bred enighet om at pasienten var i en god rehabiliteringsprosess da han var på XXXXX. Både XXXXX og kommunen var uenige i utskrivingen fra XXXXX og XXXXX har beklaget at de ikke kunne gi pasienten lengre behandlingsopphold. Ved utskrivingen ble det altså vurdert at pasienten hadde rett til fortsatt behandling, men han fikk ikke noe nytt tilbud. XXXXX skriver at det ikke fantes andre tilbud i den gang Helse Sør, men det er ikke gjort forsøk på å skaffe pasienten behandlingstilbud i andre helseregioner eller i utlandet.

Etter Statens helsetilsyns vurdering gir journalen fra XXXXX inntrykk av passivitet i behandlingsopplegget når det gjelder beskrivelse av pasientens situasjon og tiltak for å redusere inntaket av cannabis. Det er ikke i samsvar med retten til nødvendig helsehjelp at pasienten på grunn av en feil i innsøkningen måtte avbryte behandlingen ved XXXXX behandlingssenter før han var rehabilitert. Det er heller ikke i samsvar med pasientrettighetsloven at XXXXX ikke gjorde noe forsøk på å finne et alternativt behandlingsopphold for pasienten, på tross av at det var vurdert at pasienten hadde rett på nødvendig helsehjelp i form av et langtidsopphold på institusjon. Videre ble det ikke truffet tiltak for å gjenoppta pasientens behandling ved DPS etter at han måtte avbryte behandlingen fordi han feilaktig ikke fikk dekket reisekostnadene fra XXXXX til XXXXX. På bakgrunn av ovennevnte finner Statens helsetilsyn at pasienten ikke har fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1.

Vurdering av om utskrivingen fra LAR er å anse som uforholdsmessig inngripende

Verken XXXXX eller Helsetilsynet i XXXXX har vurdert hvilke konsekvenser utskrivingen ville få for pasienten. I ettertid vet vi at pasienten har vært svært dårlig, at rusmisbruket har økt og at han har hatt mye abstinensplager. Av fastlege XXXXX journalnotat fra XXXXX 2007 fremgår følgende:

”XX har hatt det tøft siste ukene. Kvalm, kaster opp, skjelvinger og fryser, Store abstinenssymptomer. Hatt lite kontakt med familien og er fortvilet over nedtrappingen.” 

En måned senere, den XXXXX 2007 har fastlegen skrevet:

”Pas. Ringer. Sier han holder på å ta livet sitt. Injiserer alkohol for å holde hode over vann. Har ikke hatt råd til å hente ut de andre medisinene jeg har forskrevet.”

Den XXXXX 2007 tar pasienten kontakt igjen:

Etter nedtrappingen på Subutex har han fått mange plager. Fryser mye og er blålig på armer og ben. Siste 2 dg økende hevelse og sm i hø fot og oppover leggen, feber i går. Synes ellers det har fungert ok med 4 mg. Subutex. Våkner ved 4-5 tiden om morgenen med følelse av maur som kryper rundt på kroppen.”

Etter Statens helsetilsyns vurdering har fastlegen foretatt en riktig medisinskfaglig vurdering ved å fortsette å forskrive Subutex, selv om dosen har vært mye lavere enn det pasienten trenger for å fungere i det daglige med hensyn til kontakt med familie og oppfølging av attføringstilbud.

Statens helsetilsyns anser det som en alvorlig svikt at verken XXXXX eller Helsetilsynet i XXXXX har vurdert om utskrivingsvedtaket ville være en uforholdsmessig inngripende reaksjon for denne pasienten. Til tross for at pasienten var inne i en god rehabiliteringsprosess, nylig innflyttet i egen bolig, god kontakt med familie, innvilget yrkesrettet attføring og tilbud om arbeidsutprøving, fant XXXXX å skrive pasienten ut av LAR ensidig på grunn av sidemisbruk av cannabis uten å vurdere hvilke konsekvenser utskrivingen ville få for han.

Konklusjon

Etter Statens helsetilsyns vurdering burde denne pasienten aldri vært skrevet ut av LAR. Helsetilsynet i XXXXX vedtak av XXXXX 2007 inneholder saksbehandlingsfeil ved at det ikke er vurdert om pasienten har fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven § 2-1, videre at det ikke er vurdert hva som er medisinskfaglig forsvarlig eller om utskrivingen var uforholdsmessig inngripende.

Videre er det brukt feil rettsanvendelse ved at det ensidig er vist til rundskriv I-35/2000 uten å tolke dette i lys av rusreformen og det senere utgitte rundskriv I-8/2004 og formålet med LAR, hvor rehabiliteringen er det klart overordnede målet.

Begrunnelsen i vedtaket fra Helsetilsynet i XXXXX om at pasienten ikke har klart å nyttiggjøre seg behandlingen, er åpenbar feil. Pasienten har hatt svært god nytte av behandlingen og det er bred enighet om at pasienten var inne i en god rehabiliteringsprosess på utskrivingstidspunktet.

Statens helsetilsyn finner det dokumentert at pasienten fortsatt vil ha nytte av LAR-behandlingen og at den i et rehabiliteringsperspektiv har gitt behandlingseffekt. Vi finner ikke ut fra det sidemisbruket som er dokumentert at det er uforsvarlig å fortsette LAR-behandlingen. Pasienten har fortsatt rett til nødvendig helsehjelp i form av LAR, jf. pasientrettighetsloven § 2-1.

Vedtak

Helsetilsynet i XXXXX vedtak av XXXXX 2007 omgjøres i medhold av forvaltningsloven § 35 og pasienten inntas til fortsatt behandling ved XXXXX, LAR.

Med hilsen
XXXX
rådgiver

Kopi:  Helsetilsynet i XXXXX
XXXXX
Fastlege XXXXX

Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver XXXXX
Juridisk saksbehandler: XXXXX, 

Dette brevet er skannet inn og publisert av Statens helsetilsyn. På grunn av produksjonsformen kan det forekomme mindre trykkfeil og lignende i teksten. Gi gjerne beskjed til nettredaksjonen om du oppdager feil.