Helsetilsynet


Den konkrete saken gjaldt:
Krav om sletting av opplysninger i pasientjournal. (sak 08/171)


Sakens rettslige grunnlag: Pasientrettighetsloven § 5-2, jf. helsepersonelloven § 43.

Resultat

Statens helsetilsyn fant ikke grunnlag for å omgjøre vedtaket, men kommenterte prinsipielle sider av saken jf. forvaltningsloven § 35 annet ledd jf. første ledd.

Sammendrag av fakta

Pasienten fremsatte krav om at alle opplysninger om hennes to døtres diagnoser skulle slettes fra journalen hos hennes fastlege. Fastlegen nektet dette fordi han mente at opplysningene om døtrenes diagnoser var nødvendig i hans behandling av pasienten. Blant annet skal han ha utredet om pasienten led av samme sykdom som en av døtrene. Pasienten innhentet uttalelse fra en overlege ved Rikshospitalet som uttalte at opplysningene om døtrenes diagnoser ikke var medisinsk relevant eller nødvendig for helsehjelpen til pasienten.

Helsetilsynet i /fylket fant at vilkårene for å slette opplysningene om døtrenes diagnoser var tilstede, og påla legen å slette opplysningene. Legeforeningen ba Statens helsetilsyn som overordnet instans å omgjøre vedtaket.

Legeforeningen anførte at en lovforståelse som medfører at en stor mengde informasjon i pasientjournaler vil kunne kreves slettet fordi de i ettertid ikke lenger er nødvendig for å gi pasienten helsehjelp vil være i strid med viktige hensyn bak dokumentasjonsplikten. Etter Legeforeningens vurdering kan det ikke være slik at opplysninger som ikke lenger er til nytte for helsehjelpen skal slettes. En slik lovforståelse vil også være i strid med det kumulative vilkåret i helsepersonelloven § 43 første ledd om at sletting skal være ”ubetenkelig ut fra allmenne hensyn”.

Statens helsetilsyns kommentar

Denne saken gjaldt krav om sletting av fakta opplysninger i journalen som er riktige, det vil si at det ikke dreier seg om feilaktige eller misvisende opplysninger. Slettingskravet må derfor vurderes ut fra helsepersonelloven § 43 første ledd punkt 2 som setter opp to kumulative vilkår som begge må være oppfylt. Etter dette alternativet skal journalopplysninger slettes dersom sletting er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn og opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp.

Begrepet allmenne hensyn tilsier at det ikke er hensynet til den konkrete pasient som skal vurderes, men hensynet til formålet med, og begrunnelsen for, reglene om helsepersonells dokumentasjonsplikt som må vurderes. Ved vurderingen av om sletting er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn må hensynene bak dokumentasjonsplikten vurderes. Et viktig hensyn bak dokumentasjonsplikten er at helsepersonellet skal dokumentere at de har handlet i samsvar med forsvarlighetskravet, jf. helsepersonelloven § 4. Hensynet til etterprøvbarhet av den helsehjelp som er gitt gjelder ikke bare i forbindelse med tilsyn med helsetjenesten, men også i forhold til eventuelle erstatningskrav fra pasienter og pårørende.

På denne bakgrunnen må vilkåret ”ubetenkelig ut fra allmenne hensyn” etter Statens helsetilsyns vurdering tolkes som en skranke mot sletting av journalopplysninger som objektivt sett er riktige og som har vært nødvendige for å begrunne og beskrive den helsehjelp som er gitt. Dette synet støttes av uttalelsen i merknadene til journalføringsforskriften § 13 første ledd hvor det heter at det ”må utvises forsiktighet med hensyn til å fjerne opplysninger som helsepersonell mener er av betydning for å dokumentere forsvarlighet av deres beslutninger og handlinger”. En motsatt tolkning av bestemmelsen vil undergrave et viktig hensyn bak journalføringsplikten ved at etterprøvbarheten kan forvitre.

Det neste vurderingstemaet er om det kan anses som åpenbart at opplysningene om døtrenes diagnoser ikke er nødvendig for å gi pasienten helsehjelp. Dette innebærer, i henhold til Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) side 239, at opplysninger som på en eller annen måte kan være til nytte i videre helsehjelp ikke må slettes. Sivilombudsmannen har i en uttalelse datert 15. februar 2006 (sak 2004/2401) uttalt at et mulig fremtidig behov for opplysningene for videre helsehjelp ikke må fremstå som for hypotetisk.

Det følger både av lovens ordlyd, forarbeidene og juridisk teori at det er behovet for fremtidig helsehjelp som må vurderes. Dette kan imidlertid ikke tolkes slik at alle opplysninger som ikke lenger er nødvendig for en pasients helsehjelp skal slettes, da dette vil være i strid med vilkåret om ”ubetenkelig ut fra allmenne hensyn” og undergrave dokumentasjonsplikten. 

Dette brevet er skannet inn og publisert av Statens helsetilsyn. På grunn av produksjonsformen kan det forekomme mindre trykkfeil og lignende i teksten. Gi gjerne beskjed til nettredaksjonen om du oppdager feil.