Helsetilsynet

Fra: Helsedepartementet
Til: Helse Øst RHF
Dato: 21.05.2004
Vår ref.: 200401590-/LF
Deres ref.: 200300370

Vi viser til brev av 22. mars 2004 fra Helse Øst RHF.

Med de endringene i pasientrettighetsloven som trer i kraft 1. september 2004, har spesialisthelsetjenesten plikt til å yte helsehjelp innen gitte frister på to stadier i håndteringen av pasienter:

- For det første har sykehus og spesialistpoliklinikker plikt til å foreta en vurdering av helsetilstanden til alle pasienter innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Dette fremgår av pasientrettighetsloven § 2-2 første ledd. 
- Dessuten har sykehus eller spesialistpoliklinikk plikt til å fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at spesialisthelsetjenesten yter helsehjelp til rettighetspasienter. Dette fremgår av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd.

Den førstnevnte fristen -vurderingsfristen gjelder alle pasienter, mens den sistnevnte fristen -behandlingsfristen - gjelder rettighetspasienter. Det vil si de pasientene som har rett til nødvendig helsehjelp etter forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp jf. pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd).

Når bestemmelsene om plikt til å fastsette behandlingsfrist trer i kraft, vil betydningen av at spesialisthelsetjenesten oppfyller den lovpålagte plikten til å foreta vurdering av pasientenes helsetilstand innen 30 virkedager komme klarere frem. Dersom denne vurderingsplikten ikke oppfylles, vil det kunne oppstå problemer i forhold til fastsettelse av behandlingsfrist for rettighetspasienter og dermed med å oppfylle denne nye pasientrettigheten i samsvar med pasientrettighetsloven. Derfor omtales begge disse pasientrettighetene nedenfor.

Frist for å foreta vurdering

Vurderingsfristen er fastsatt i loven til 30 virkedager og er den samme for alle pasienter. Plikten til å overholde denne fristen har vært gjeldende siden 1. januar 2001 og er nærmere omtalt i departementets rundskriv 1-60/2000. Ny utgave av dette rundskrivet er under utarbeidelse i Sosial- og helsedirektoratet. Plikten til å overholde denne fristen er uavhengig av ressurs- eller kapasitetssituasjonen. (Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering.)

Formålet med lovfesting av begge disse fristbestemmelsene er å skape et redskap som sikrer at pasienter med de alvorligste sykdomstilstandene skal bli behandlet først. Selv om det dreier seg om to ulike frister. må de i forhold til rettighetspasienter, ses i sammenheng fordi de regulerer to ulike stadier i en sammenhengende behandlingskjede.

Innen fristen på 30 virkedager (i visse tilfeller kortere) skal spesialisten: 
- vurdere henvisningen og ta standpunkt til om den gir tilstrekkelige opplysninger til å vurdere pasientens helsetilstand, 
- innhente supplerende opplysninger fra henvisende lege og/eller innkalle pasienten til undersøkelse dersom henvisningen ikke gir tilstrekkelige opplysninger, 
- vurdere om det er grunnlag for å yte helsehjelp. 
- foreta en reell og faglig vurdering av pasientens tilstand med hensyn på hvordan man går videre for å utrede og/eller behandle pasientens tilstand, 
- vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og ved positivt utfall av denne vurderingen, sette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at man går videre med diagnostisk og/eller behandlende helsehjelp.

Dersom det er mulig, skal endelig diagnose foreligge som et sluttprodukt idet pasientens helsetilstand er ferdig vurdert.

I visse tilfeller er ikke diagnosen klar før et behandlingsforsøk er sluttført, nemlig ut fra bedømmelse av mulig behandlingsrespons. I andre tilfeller står man overfor alternative diagnoser som kan kreve langvarig utredning og spesialundersøkelser over lang tid. I enkelte tilfeller finner man ingen sikker forklaring på helseplagene og ender med å sette en symptomdiagnose. Når situasjonen er slik, vil det ikke være medisinskfaglig mulig å gi en endelig diagnose innen vurderingsfristens utløp. Pasienten har derfor ikke en ubetinget rett til en diagnose innen fristen på 30 virkedager.

Det er pasientens helsetilstand som skal vurderes innen vurderingsfristens utløp. Pasienten vil imidlertid i alle tilfeller ha rett til at det i løpet av de 30 virkedagene foretas en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling. Pasientens rettighet når det gjelder vurdering, kan altså være begrenset av medisinskfaglige årsaker, men ikke av kapasitetsmessige årsaker eller fordi henvisningen er faglig mangelfull. Er det sistnevnte tilfellet, har spesialisthelsetjenesten plikt til å innhente supplerende opplysninger, for eksempel fra henvisende lege eller ved å innkalle pasienten til undersøkelse.

Frist for å yte nødvendig helsehjelp

Med dette utgangspunktet har rettighetspasienter fra 1. september 2004 fått et rettslig krav på at spesialisthelsetjenesten setter en frist for å yte helsehjelp. I motsetning til det som gjelder for vurderingsfristen, er behandlingsfristen ikke fastsatt i loven. Den skal fastsettes av spesialisthelsetjenesten selv, og den skal fastsettes etter en individuell, medisinskfaglig vurdering av den enkelte pasienten. Det som er nytt etter endringene i pasientrettighetsloven, er at det skal konkretiseres på hvilket tidspunkt pasienten senest må motta helsehjelpen. Denne konkrete fristen skal imidlertid ikke fastsettes til et hvilket som helst tidspunkt. Den skal fastsettes slik at pasienten senest får helsehjelp innen den tid medisinsk forsvarlighet krever.

Helsehjelp er i pasientrettighetsloven definert som handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål. Begrepet helsehjelp i pasientrettighetslovens forstand tilsvarer altså ikke begrepet behandling i snever forstand, det vil si kurativ behandling. Tu daglig benyttes ofte ordet behandling slik at det omfatter de fleste leddene i begrepet helsehjelp. Som omtalt over, har alle pasienter rett til en vurdering innen 30 virkedager med hensyn til videre undersøkelse og behandling. Når en pasient er vurdert å være en rettighetspasient, har han i tillegg krav på at vurderingen resulterer i at det settes en frist for når nødvendig helsehjelp, i pasientrettighetslovens forstand, senest skal ytes.

I de tilfellene endelig diagnose foreligger som et sluttprodukt idet pasientens helsetilstand er ferdig vurdert, skal det settes en frist for når spesialisthelsetjenesten senest skal yte helsehjelp i form av forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling. Denne fristen skal settes på grunnlag av, og i forbindelse med, den individuelle vurderingen av den enkelte rettighetspasientens helsetilstand som foretas innen 30 dagers perioden. Det skal settes en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at behandlingen påbegynnes. Behandlingsfristen skal settes til et konkret tidspunkt. Pasientrettighetslovens bestemmelser om fristfastsettelse må forstås slik at fristen skal settes til et tidspunkt som sikrer at behandlingen både kan påbegynnes og fullføres innen medisinsk forsvarlig tid. Det er ikke tilstrekkelig at behandlingen er medisinsk forsvarlig når den påbegynnes. Av dette følger det at dersom pasienten er vurdert å ha behov for helsehjelp som vil strekke seg over et tidsrom, kortere eller lengre, må spesialisthelsetjenesten planlegge behandlingen og sette fristen slik at det på dette tidspunktet kan startes et behandlingsforløp som er forsvarlig på ethvert tidspunkt. Dette vil for eksempel ha betydning for kronikere.

I de situasjonene som er nevnt foran. der det av medisinske årsaker ikke foreligger en
diagnose innen utløpet av 30 dagers perioden. skal pasienten innen denne perioden ha fått en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling. For rettighetspasienters vedkommende skal vurderingen omfatte fastsettelse av frist for når spesialisthelsetjenesten skal yte helsehjelp i form av diagnostisk behandling, og forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, forutsatt at den diagnostiske behandlingen viser at det siste er nødvendig. I disse tilfellene må fristen fastsettes under hensyntagen til at både undersøkelsen og behandlingen skal kunne påbegynnes og fullføres innen medisinsk forsvarlig tid. Fastsettelsen må skje på grunnlag av de opplysningene som foreligger etter den vurderingen som er foretatt i løpet av 30 dagers perioden. Dersom vurderingen tilsier at pasienten ville kunne ha behov for ytterligere helsehjelp etter at den diagnostiske behandlingen er gjennomført, må planleggingen og fristfastsettelsen ta høyde for at denne helsehjelpen kan ytes innen medisinsk forsvarlig tid. Det vil si at fristen må settes som om videre undersøkelse kan komme til å vise at pasientens tilstand vil kreve den helsehjelpen som er mest tidskritisk av de behandlingsalternativene man står overfor når vurderingen er foretatt.

Etter gjeldende rett er det tilstrekkelig at pasienter får informasjon om når behandling forventes å bli gitt. I det siste ligger at tidsangivelsen ikke er bindende for spesialisthelsetjenesten, og at pasienter ikke kan kreve å få behandling innen dette tidspunktet. Når lovendringen trer i kraft, vil rettighetspasientenes rettssituasjon blir en annen og sterkere enn etter gjeldende rett. Det vil følge av pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd at rettighetspasienter får et rettslig krav på behandling innen den fristen spesialisthelsetjenesten setter. I og med fastsettelsen av fristen får spesialisthelsetjenesten en juridisk bindende forpliktelse til å oppfylle pasientens rettighet, og pasienten får gjennom informasjon fra spesialisthelsetjenesten kunnskap om den rettigheten han har fått.

Når en virksomhet har påtatt seg en juridisk bindende forpliktelse, kan den ikke uten videre gå fra denne forpliktelsen og frata rettighetshaveren hans rettslige posisjon. Det offentlige kan i liten grad omgjøre et vedtak til ulempe for borgeren. Derfor kan ikke spesialisthelsetjenesten uten videre endre den fastsatte fristen selv om det hadde vært medisinsk forsvarlig å sette fristen til et senere tidspunkt enn det som ble gjort. Dette ville svekke pasientens rettssikkerhet og etter departementets vurdering være i strid med Stortingets intensjon om å styrke pasientenes rettslige stilling overfor spesialisthelsetjenesten. Skulle det imidlertid vise seg at pasienten trenger helsehjelp på et tidligere tidspunkt, for eksempel fordi tilstanden har forverret seg, vil det følge av kravet til forsvarlig helsetjeneste i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 at pasienten skal ha helsehjelp på dette tidligere tidspunktet, uansett hvor lang tid det er til den fastsatte fristen løper ut.

Den individuelle behandlingsfristen er fastsatt på grunnlag av en medisinsk forsvarlighetsvurdering basert på de opplysningene om pasientens helsetilstand som forelå innenfor 30 dagers fristen. Når pasienten deretter mottar helsehjelp som gir nye opplysninger om pasientens helsetilstand, kan disse opplysningene endre forsvarlighetsvurderingen. Dette kan være situasjonen i de tilfellene som er omtalt foran, der det av medisinske grunner ikke har vært mulig å stille en diagnose innen 30 dagers fristen. Nye opplysninger om pasientens helsetilstand kan for eksempel også vise at pasienten har en annen tilstand enn antatt ved fristfastsettelsen, og at det er en tilstand som tilsier endring av diagnosen.

I disse tilfellene kan situasjonen være at pasienten ikke lenger er å anse som en rettighetspasient, for eksempel fordi fristen er fastsatt på grunnlag a ven "i verste falls vurdering" mens de nye opplysningene viser at pasientens helsetilstand ikke var så alvorlig som fryktet. I og med at pasienten etter fastsettelse av fristen har mottatt helsehjelp i fonn av videre undersøkelse og/eller behandling, slik han var vurdert å ha behov for, har pasienten fått oppfylt sine rettigheter som rettighetspasient og spesialisthelsetjenesten har oppfylt sine forpliktelser innenfor fristen, som i disse tilfellene ble oppfylt i og med igangsetting av den videre undersøkelsen/behandlingen. Denne forståelsen av bestemmelsene gir, etter vår vurdering, best samsvar med bestemmelsenes formål om at de alvorligste sykdomstilstandene skal bli behandlet først. Det forutsettes at de nye opplysningene som tilsier et endret behandlingsforløp, er dokumentert og at vurderingen begrunnes i journalen.

Dersom situasjonen er at pasienten fremdeles er å anse som rettighetspasient, og at han har rett til ytterligere helsehjelp, enten det er i fonn av ytterligere undersøkelse eller behandling, mener vi det etter de nye bestemmelsene i pasientrettighetsloven verken er adgang til å endre fristen til ulempe for pasienten eller til å fastsette separate frister for de enkelte elementene i behandlingsforløpet slik at det først settes en frist for videre undersøkelse og deretter for behandling. Det vises til det som er sagt foran om at pasienten har fått et rettslig krav på helsehjelp innen den fastsatte fristen.

I de situasjonene som er nevnt foran, der det av medisinske årsaker ikke foreligger en diagnose innen utløpet av 30 dagers perioden, skal pasienten innen denne perioden ha fått en vurdering med hensyn til videre undersøkelse og behandling. I enkelte, spesielle situasjoner kan det etter dette være nødvendig å gjennomføre en langvarig diagnostisk behandling som også omfatter forsøksvis behandling, for eksempel med legemidler over en lengre periode. Dersom man etter den forsøksvise behandlingen kommer frem til at det er nødvendig med annen type behandling, for eksempel kirurgisk behandling, ville pasienten kunne komme dårligere ut rettssikkerhetsmessig enn andre pasientgrupper dersom spesialisthelsetjenesten ikke skulle ha plikt til å fastsette en frist for når den senest skal yte den nye behandlingen. Vi mener derfor at i de spesielle tilfellene der det er testet ut et behandlingsopplegg som viser seg ikke å føre frem, og det av medisinske grunner er nødvendig å gå over til et helt annet behandlingsopplegg, må pasienten på dette tidspunktet ha krav på at det settes en separat frist for det nye behandlingsopplegget. Det forutsettes at den vurderingen som er foretatt, og begrunnelsen for fastsettelse av fristen dokumenteres i pasientens journal.

Når den behandlingsfristen som spesialisthelsetjenesten har satt, omfatter både diagnostisk behandling og eventuelt forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, vil pasienten dermed, i tilfelle fristbrudd, ha krav på at Rikstrygdeverket skaffer helsehjelp som omfatter både diagnostisk behandling og forebyggende, kurativ, helsebevarende eller rehabiliterende behandling, gitt at den diagnostiske behandlingen viser at de øvrige formene for helsehjelp også er nødvendig. 

Med vennlig hilsen

Kari Sønderland e.f.
ekspedisjonssjef

Lise Forfang
avdelingsdirektør

Kopi:
Helse Midt-Norge RHF
Helse Nord RHF
Helse Sør RHF
Helse Vest RHF
Rikstrygdeverket
Sosial-og helsedirektoratet

Dette brevet er skannet inn og publisert av Statens helsetilsyn. På grunn av produksjonsformen kan det forekomme mindre trykkfeil og lignende i teksten. Gi gjerne beskjed til nettredaksjonen om du oppdager feil.