Helsetilsynet

Dato: 10.01.2008
Vår ref.: 08/14-1 GWE

På nasjonalt LAR-møte i november 2007 lovet Sosial- og helsedirektoratet å komme med en uttalelse i forhold til bruken av Subutex® og Suboxone®. Bakgrunnen er blant annet debatten dette har ført til i Bergensområdet og andre steder i landet de siste månedene og det betydelige antallet klagesaker til Helsetilsynet. Bergensklinikkene ønsket å sette samtlige pasienter som brukte Subutex® over på Suboxone® for å hindre lekkasje til det illegale marked, da problemet med illegalt salg av Subutex® ble oppfattet som alvorlig i distriktet. Mange pasienter har imidlertid rapportert om bivirkninger etter bytte av LAR-medikament og det har foregått en mobilisering mot Bergensklinikkens vedtak blant pasientene. Saken har også vakt betydelig mediainteresse.

Sosial- og helsedirektoratet har tilskrevet LAR-sentrene og brukerorganisasjonene for å få deres uttalelser og har fått uttalelser fra LAR Vest-Agder, LAR-Rogaland, LAR- Telemark, LAR Bergensklinikkene, LAR Midt, LAR i Østfold, LAR i Nord, Narkoman Nettverk/ProLAR, LAR-Nett Norge og MARBORG.

Medikamentene

Buprenorfin som monopreparat (Subutex®) har vært tilgjengelig som LAR-medikament siden 2002. Statusundersøkelsene fra Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer (SKR) ved Universitetet i Oslo (nå Senter for Rus og Avhengighetsforskning, SERAF), har vist at andelen LAR-pasienter på buprenorfin på landsbasis har økt fra 23 % i 2004 til 36,1 % i 2006. Variasjonen mellom fylkene er stor; 60,7 % av pasientene får buprenorfin i Hordaland, 57,6 % i Rogaland, 50,9 % i Vest-Agder, mens bare 16,1 % av pasientene i Buskerud, 18 % i Oslo og 23,2 % av pasientene i Oppland benytter buprenorfin som substitusjonsmedikament.
 
Kombinasjonspreparatet buprenorfin med naloxone(Suboxone®) ble i februar 2007 registrert i Norge etter at det har vært tilgjengelig på registreringsfritak fra 2003. Hensikten med formuleringen er å begrense injisering og salg av buprenorfin.
 
Kombinasjonspreparatet inneholder to virkestoff, nemlig buprenorfin og naloxone. Naloxone er en ren antagonist som ”opphever” opiatvirkningen, også virkningen av buprenorfin. Naloxone tas i meget begrenset grad opp fra mage/tarmkanalen. Det angis noe forskjellige tall i forhold til hvor stor del av naloxonen som tas opp i blodet. Ved lanseringen av preparatet internasjonalt ble det opplyst at opptil 10 % av naloxonen tas opp i blodbanen. Ved lanseringen i Norge vinteren 2007 opplyste man om at man i studier i Baltimore som oftest ikke påviste naloxone i blodet etter at Suboxone® var inntatt som forskrevet. Erfaring tilsier at det er store forskjeller mellom individer i hvordan de omsetter forskjellige virkestoff i legemidler. Dette vil således gjelde naloxonekomponenten i Suboxone® også.
 
Hvis Suboxone® legges under tungen, virker buprenorfin på vanlig måte, mens naloxonekomponenten (opioidantagonist eller ”motgift”) i stor grad skilles uendret ut gjennom tarmen. Hvis resoribletten injiseres, vil naloxonekomponenten i følge teorien nøytralisere buprenorfin og personen vil ikke få noen rusvirkning av medikamentet. Studier viser at en del pasienter allikevel vil kunne injisere Suboxone® uten redusert buprenorfinvirkning. Antagelig vil dette først og fremst gjelde pasienter som har brukt buprenorfin over en periode. 

Bivirkninger

En del pasienter opplever mer bivirkninger med kombinasjonsformuleringen enn med det rene buprenorfinpreparatet, noe som kan forklares ved at opptil 10 prosent av naloxone opptas i blodbanen (se over).
 
Studier av bivirkninger viser ikke signifikante forskjeller mellom Subutex® og Suboxone® når det gjelder bivirkningsprofil. Det er så vidt Shdir vet, ikke foretatt crossoverstudier (hvor noen pasienter først får det ene preparatet, deretter det andre uten at de vet hvilket de får) som kunne vise om bivirkningsfrekvensen er annerledes ved overgang fra monopreparatet til kombinasjonspreparatet.

Pris

Prisen er pr i dag:
- Subutex®, 8 mg, 7 resoribletter NOK 250,00          (16 mg koster NOK 71,40)
- Suboxone®, 8 mg, 28 resoribletter NOK 1117,90 (16 mg koster NOK 79,84)
 
En vanlig dagsdosering er 16-32 mg både av Subutex® og Suboxone®, så prisforskjellen er i dag på 8-16 NOK pr dag, avhengig av vedlikeholdsdosering.
 
Scheering-Plough, som markedsfører begge preparatene, vil snart miste sin patentbeskyttelse for Subutex®, noe som sannsynligvis vil medføre at det vil produseres synonympreparater med buprenorfin som vil gi betraktelig lavere pris på monopreparatet enn kombinasjonspreparatet.

Behov for ytterligere kunnskap

Kunnskapen om bivirkninger knyttet til kombinasjonspreparatet Suboxone® er fortsatt sparsom og det bør gjøres flere dobbelt blinde og kryssede studier for å avklare dette.
 
Det er et uttalt ønske å hindre lekkasje av LAR-medikamentene til det illegale marked, men det finnes foreløpig ikke studier som dokumenterer at preparatet med antagonist er å foretrekke i så henseende. 

Praksis og synspunkter fra de forskjellige LAR-sentrene

LAR i Nord
De fleste nye pasienter startes opp på Suboxone®.
Relativt få pasienter er overført fra Subutex® til Suboxone®, vanligste grunn til overføring er mistanke om omsetning eller andre uregelmessigheter.
Flere stabile, troverdige pasienter har beskrevet klart ubehag og dårligere funksjon etter overføring til Suboxone®. Symptomene er i hovedsak abstinensliknende med frysing, uro i kroppen og symptomer fra mage/tarm som kvalme og diaré.

Ingen klagesaker til lokalt Helsetilsyn.
 
LAR Midt
Nye pasienter har fra februar 2007 kun fått Suboxone og øvrige pasienter har fått gradvis overgang til Suboxone i løpet av våren 2007. Pasienter som ikke tolererer Suboxone tilbys metadon. Man fant lite forskjell i rapporterte bivirkninger før og etter overgang til Suboxone.

Det er en klagesak til Helsetilsynet på bytte til Suboxone®.
 
LAR Bergensklinikkene
Nye pasienter har fra februar 2007 blitt satt på Suboxone®. Pasienter som fikk Subutex® har vært forsøkt gradvis overført til Suboxone®. Ca 25 % av disse pasientene har klaget over bivirkninger, noen få pasienter er satt tilbake til Subutex®, noen har blitt satt på metadon.

Det har vært ca 14 klagesaker på bakgrunn av byttet til Helsetilsynet.
 
LAR Rogaland
Suboxone® brukes til alle nye pasienter, alternativet er metadon. Noen få har sitrusallergi og har fått byttet til Subutex®. Pasienter med mistanke om injisering eller salg har vært skiftet til Suboxone®. Disse har rapportert om mer bivirkninger, men for de fleste har det roet seg ned etter 15-20 dager. Vanligste bivirkning er abstinenssymptomer(medikamentet rekker ikke ”rundt”) i tiden før neste dosering.

Det har vært en klagesak på bakgrunn av byttet til Helsetilsynet.
 
LAR Vest-Agder
Suboxone® er førstevalg ved oppstart. Lettere henteordning brukes som motivasjon for å få flere over på Suboxone®. Ved vedvarende bivirkninger får pasienten Subutex® tilbake.

Det er ingen klagesaker til Helsetilsynet.
 
LAR Telemark
Alle nye pasienter tilbys Suboxone®. Det kan byttes til Subutex® hvis bivirkninger oppleves. Pasienter på Subutex® oppfordres å bytte til Suboxone®. De fleste pasientene er fornøyde med Suboxone®. Rapporterte bivirkninger er økt svette i en overgangsfase og at Suboxone® ”skummer” mer.

Ingen klagesaker.
 
LAR Østfold
Suboxone® er førstehåndspreparat ved oppstart av nye pasienter. Pasientene blir tilbudt bytte til Suboxone®. Suboxone® forårsaker en del ubehag i form av magekrampe, kvalme og hodepine. Plagene forsvinner hvis pasienten byttes tilbake til Subutex®.

Ingen klagesaker.

Synspunkter fra brukerorganisasjonene

ProLAR/Narkoman Nettverk
Påpeker at forskjellsbehandlingen mellom ulike LAR-sentre er uholdbar. Mener at saken belyser manglende pasientrettigheter for en utsatt og stigmatisert pasientgruppe. LAR-pasientene utsettes for kontrolltiltak som ingen annen pasientgruppe. De påpeker også at en del pasienter har sluttet i LAR på grunn av krav om overgang til Suboxone®. Det at valget ved en del sentre er mellom Suboxone® og metadon, som er et tyngre medikament, er uheldig.
 
LAR-Nett Norge
Redegjør for en sak i Bergen hvor et stabilt og rusfritt par på Subutex® som har hentet sine medisiner hver 14.dag, nå må hente daglig hvis de ikke skifter til Suboxone®.
LAR-nett vet om mange som vurderer å kutte ut sin rehabilitering hvis de blir ”tvunget” til å fortsette med Suboxone®. LAR-nett er bekymret for konsekvenser i forhold til rusmisbruk, eventuelle overdosedødsfall og at foreldre mister omsorg for sine barn. Påpeker manglende pasientrettigheter for denne gruppen pasienter.
 
MARBORG
Erfarer at langt flere brukere har bivirkninger med Suboxone® enn med Subutex®. I tillegg beskriver MARBORG at en del brukere får positive opiatsvar, muligens pga innholdet av naloxone. MARBORG beskriver videre at mange pasienter injiserer Suboxone® med betydelig ruseffekt. MARBORG oppsummerer at de ikke ser problemer med at pasientene bytter preparat dersom dette skjer i samarbeid med pasienten og med god informasjon på forhånd og med mulighet til å bytte tilbake dersom byttet oppleves som negativt.

Vurdering

Sosial- og helsedirektoratet er bekymret over rapporter om økende tilgjengelighet av LAR-medikamentene på det illegale markedet. Særlig bekymringsvekkende er det at pasienter som kommer til behandling for opiatmisbruk, har brukt Subutex® som rusmiddel, eventuelt opiatdebutert med dette preparatet.
 
Det synes klart at Suboxone® har mindre ”gateverdi” enn Subutex®. Samtidig er det klart at også Suboxone® kan injiseres av en del pasienter med god virkning, kanskje først og fremst pasienter som på forhånd er innstilt på buprenorfin.
 
Det er etter Shdir’s vurdering klart at en del pasienter får reelle bivirkninger av Suboxone® i større grad enn av Subutex®, dette synes mest uttalt ved overgang fra monopreparatet til kombinasjonspreparatet. Det synes også som en del pasienter rapporterer ikke reelle bivirkninger for å kunne beholde et preparat som er lettere å omsette. Det er ønskelig med ytterligere kunnskap for å belyse dette.
 
Suboxone® er utviklet for å begrense lekkasje av medikamentet til det illegale markedet og for å begrense injisering. Shdir ser ingen grunn til at stabile, rusfrie pasienter skal måtte bytte til Suboxone® hvis det ikke er tegn som tyder på salg eller injisering. Ved medikamentell behandling generelt i helsevesenet vil man i de fleste tilfeller velge et monopreparat hvis det har likeverdig effekt som et kombinasjonspreparat.
 
Dersom prisforskjellene mellom preparatene øker som følge av lansering av synonympreparater, må det gjøres en ny vurdering.
 
Ved skifte av medikamenter i LAR må pasienten informeres nøye om hvorfor skiftet foretas og hvordan det nye preparatet virker. Pasientens synspunkter og preferanse tillegges vekt og individuelle vurderinger med hensyn til preparatvalg skal gjøres.
 
Shdir mener at henteordninger for LAR-medikamenter skal vurderes på bakgrunn av pasientenes rusmestring og evne til å håndtere potensielt farlige medikamenter, ikke på bakgrunn av hvilket LAR-preparat pasientene benytter. Hvis en rusfri og stabil pasient for eksempel får valget mellom daglig henting av Suboxone® eller ukentlig henting av Subutex®, vil pasienten ikke ha et likeverdig valg. En daglig henteordning for rusfrie pasienter vil i liten grad være forenlig med rehabilitering og normalisering for LAR-pasienter. 

ANBEFALINGER

De 3 første anbefalingene er hentet fra foreliggende utkast til nye LAR-retningslinjer.
 
1. Buprenorfin bør vanligvis være et førstevalg i substitusjonsbehandling
 
Denne anbefalingen slår fast at et buprenorfinpreparat (Subutex® eller Suboxone®)
bør være førstevalget ved substitusjonsbehandling fremfor metadon.
 
2. Buprenorfin bør forskrives som kombinasjonspreparat med naloxone
(Suboxone®) med mindre det er spesifikk grunn for noe annet
 
3. Pasientens eget ønske bør være et vesentlig moment for medikamentvalg med mindre det er spesifikk grunn for noe annet
 
4. Stabile, rusfrie pasienter bør kunne beholde/benytte monopreparatet buprenorfin (Subutex®) hvis det ikke er mistanke om salg av medikamenter eller injisering av medikamentet
 
5. Gravide pasienter som bruker kombinasjonspreparatet (Suboxone®) bør settes over på monopreparatet (Subutex®), da fosteret ikke bør utsettes for flere virkestoffer enn nødvendig

 
6. Henteordninger for LAR-medikamentene bør være avhengig av rusmestring og evne til å håndtere potensielt farlige medikamenter, ikke av hvilket preparat som velges. 
 
For ytterligere informasjon kan det tas kontakt med seniorrådgiver Gabrielle Welle- Strand, tlf. 24 16 31 93
  
 
Vennlig hilsen
 
Dokumentet er elektronisk godkjent
 

Ellinor F. Major e.f.
divisjonsdirektør

Jens J. Guslund
avdelingsdirektør

 
 
 
Vedlegg: 2

Vedlegg 1. Forespørsel til LAR-sentrene

Hei!
 
Som dere helt sikkert husker har Sosial- og helsedirektoratet lovet å skrive et notat om bruk av Subutex/Suboxone før jul.

På nasjonalt LAR-møte ba jeg derfor om tilbakemeldinger fra de forskjellige LAR-sentrene. Vi ønsker:

  • - beskrivelse av aktuell faglig praksis når det gjelder bruk av Subutex/Suboxone
    - ved oppstart av nye pasienter
    - bytte av medikament for stabiliserte pasienter
  • erfaringer med bytte av medikament
    - pasientens opplevde bivirkninger
    - senterets håndtering av slike saker
  • evt klagesaker til helsetilsynet i fylket
    - andre synspunkter dere mener er relevante for direktoratets behandling av saken

Da vårt notat skal foreligge før jul, må jeg be om tilbakemelding senest torsdag 13.desember! Kontakt meg hvis det er noen spørsmål!

Med vennlig hilsen
 
Gabrielle Welle-Strand

Vedlegg 2. Forespørsel til Brukerorganisasjonene

Hei!
 
Som dere kanskje vet har Sosial- og helsedirektoratet lovet å skrive et notat om bruk av Subutex/Suboxone før jul.

På nasjonalt LAR-møte ba jeg derfor om tilbakemeldinger fra de forskjellige LAR-sentrene. Vi lurer derfor på om brukerorganisasjonene har noen kommentarer til problemstillingen Subutex/Suboxone.
 
Vi ba LAR-sentrene om:

  • beskrivelse av aktuell faglig praksis når det gjelder bruk av Subutex/Suboxone
    - ved oppstart av nye pasienter
    - bytte av medikament for stabiliserte pasienter
  • erfaringer med bytte av medikament
    - pasientens opplevde bivirkninger
    - senterets håndtering av slike saker
  • evt klagesaker til helsetilsynet i fylket
  • andre synspunkter dere mener er relevante for direktoratets behandling av saken

Da vårt notat skal foreligge før jul, må jeg be om tilbakemelding senest tirsdag 18.desember! Kontakt meg hvis det er noen spørsmål!

Med vennlig hilsen
 
Gabrielle Welle-Strand