Helsetilsynet

Fra: Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet
Til: Fylkesmannen i Hordaland
Dato: 31.01.2013

Vi viser til brev av 19. september 2012 hvor det bes om en avklaring av forholdet mellom helsetjenester og barneverntjenester i oppfølgingen av barn og unge med rusproblemer. Helsedirektoratet og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, som mottakere av brevet, har i fellesskap utarbeidet svar. Direktoratene vil nedenfor gi tilbakemelding på de viktige problemstillingene som Fylkesmannen reiser i brevet.

Direktoratene vil innledningsvis framheve at uavhengig av hjemmel for plassering i barneverninstitusjon, har barnet rett til helsehjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste og/eller spesialisthelsetjenesten,  på lik linje med barn som bor hjemme. Retten til nødvendig helsehjelp er lovfestet i pasient- og brukerrettighetsloven  (pbrl.) §§ 2-1a og 2-1b. Barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet  har rett til vurdering av spesialisthelsetjenesten  innen 10 virkedager, og oppfyllelse av retten til nødvendig helsehjelp innen 65 virkedager, jf. pbrl. § 2-2 femte ledd og prioriteringsforskriften 1 § 4a.

Barneverninstitusjoner  plikter å ha skriftlige rutiner som ivaretar beboerens rett til nødvendig medisinsk tilsyn og behandling, jf. rettighetsforskriften 2 § 8.

Lovtolkningsansvaret for barnevernloven er lagt til Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet kan på bakgrunn av dette ikke tolke barnevernlovens bestemmelser. Når det gjelder vurdering av pasient- og brukerrettighetslovens  og helsepersonellovens helsehjelpsbegrep, ligger lovtolkningsansvaret til Helsedirektoratet.

1. Avgrensning av helsehjelpsbegrepet og forsvarlig  rusbehandling

a)   Faller rusbehandlingstiltak som iverksettes av barnevernet gjennom Bufetat inn under pasient- og brukerrettighetslovens  og helsepersonellovens helsehjelpsbegrep?

Helsedirektoratets vurdering av metoden Læringsbasert rusbehandling (LBR)

Det er både i rundskriv og juridisk teori lagt til grunn at ytelser fra barneverntjenesten faller utenfor helsehjelpsbegrepet3 Beboere på en barnevernsinstitusjon vil som utgangspunkt ikke være «pasienter» etter helselovgivningen. Men dersom de under oppholdet i en barneverninstitusjon bruker helsetjenester, vil vedkommende i den sammenhengen være pasient med sine rettigheter etter pasient­ og brukerrettighetsloven  i behold.  Dette er tydeliggjort i rundskriv Q-19/2012 juni 2012)

Retningslinjer til forskrift 15. november 2011 om rettigheter og bruk av tvang under opphold på barneverninstitusjon (rettighetsforskriften). I merknaden til rettighetsforskriften 4 § 8 5 som omhandler medisinsk tilsyn og behandling står følgende:

«Beboerne kan ha ulike somatiske eller psykiske lidelser eller skader som krever medisinsk tilsyn og behandling. Ny helse- og omsorgstjenestelov 24. juni 2011 og pasient- og brukerrettighetsloven  2. juli 1999 har regler om helsehjelp. Pasient- og brukerrettighetsloven har nærmere regler om den enkeltes rett til nødvendig helsehjelp. Kapittel 4 gir regler om hvem som kan samtykke til helsehjelp. Etter § 4-4 har barneverntjenesten rett til å samtykke til helsehjelp dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgenfor barn under 16 år etter barnevernloven§ 4-6 annet ledd,§ 4-8 eller § 4-12. I andre tilfeller måforeldre samtykke.

Institusjonen plikter ut fra omsorgsansvaret å sørge for at beboeren får tilgang til helsehjelp og sørge for bistand og tilsyn ved sykdom.

Det påligger institusjonen å ha skriftlige rutiner som ivaretar dette ansvaret. Rutinene må være spesielt tilpasset institusjonen og dens beboere. Rutinene må også inneholde bestemmelser om at barn og unge som blir akuttplasser! får legetilsyn før inntak, snarest mulig etter inntak eller senest i løpet av inntaksdøgnet. Institusjonen må vise en særlig aktsomhet der det kan være mistanke om rusmisbruk. Rutinene må også omtale i hvilke andre situasjoner medisinsk tilsyn rutinemessig skal gjennomføres. Det må fremgå hvem som har ansvaret for å foreta løpende vurdering av om det er behov for medisinsk tilsyn eller behandling under oppholdet.»

Spørsmålet blir imidlertid, etter Helsedirektoratets vurdering, hvorvidt Læringsbasert rusbehandling som skjer i regi av barnevernet har en slik karakter at hele eller deler av virksomheten må anses som helsehjelp i medhold av pasient- og brukerrettighetsloven  § l bokstav c og helsepersonelloven § 3.

Helsehjelp er i helsepersonelloven § 3 tredje ledd definert som "enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell". Den samme definisjon er lagt til grunn i pasient- og brukerrettighetsloven  § l c. Det fremgår blant annet av forarbeidene at helsehjelp med behandlende mål (terapeutisk) tar sikte på hel eller delvis helbreding, og således endring i pasientens helsesituasjon, både somatisk og psykiatrisk. Rusmiddelmisbruk er omfattet av sykdomsbegrepet og ruslidelser er allment akseptert som helseproblemer i helsesektoren. En rusdiagnose kan settes når følgene av et rusmiddelbruk påvirker en persons livssituasjon og livsførsel på en ødeleggende måte. Det finnes to allment godtatte definisjoner på rusdiagnoser av substanser, i ICD-10 og DSM-IV.

Målgruppen for den aktuelle institusjonen er jenter mellom 13 og 18 år som har alvorlige atferdsvansker som inkluderer et betydelig rusproblem. Videre skal mindre inngripende tiltak, som for eksempel Multisystemisk terapi (MST), være forsøkt eller vurdert som uaktuelle. Ungdommene skal få hjelp via behandlingsmodellen  «Læringsbasert rusbehandling». Læringsbasert rusbehandling går ut på en funksjonell analyse som skal hjelpe ungdom å gjenkjenne kombinasjoner av personer, steder, ting følelser og tanker som får en til å bruke rusmidler samt å gjenkjenne personer steder og ting som er mer lønnsomme for en enn å fortsette rusmisbruket. Oppholdet innebærer urinprøvetaking for å avdekke rusmisbruk på en objektiv og målbar måte. Videre innebærer behandlingsmetoden å gi positive konsekvenser når ungdommen ikke har brukt rusmidler ved hjelp av fast og strukturert belønningssystem, samt å hjelpe ungdommen med å utvikle strategier for egenmestring og ferdigheter til å si nei til rusmidler og å forbli rusfri.

Oppholdet ved institusjonen er ment å vare i 6-8 måneder og består i hovedsak av miljøterapi. Bemanningen er på rundt 12 miljøterapeuter som går i turnus og som blir fulgt opp av en faglig ansvarlig på institusjonen. Ellers har institusjonen en psykolog som har samtaler med jentene i begynnelsen av oppholdet og som også er koordinator ved eventuelle behov for kontakt med psykisk helsevern.

Helsedirektoratet legger til grunn at jentene som tas inn i institusjonen har et rusproblem, som er omfattende både i omfang og tid, og at jentene trenger behandling for dette. Selv om barneverntjenester i utgangspunktet ikke er omfattet av helsehjelpsbegrepet, mener direktoratet det er nærliggende å si at tilbudet ved institusjonen er å anse som helsehjelp så lenge formålet er å behandle eller rehabilitere jentene for rusavhengighet, som er definert som en sykdom. Den læringsbaserte rusbehandlingen som benyttes, tar sikte på hel eller delvis helbreding av jentenes helsesituasjon ved at de skal forbli rusfri. Fylkesmannen i Hordaland opplyser i brevet at spesialisthelsetjenesten  så langt de kan se, ikke har et målrettet institusjonstilbud til barn og unge med betydelige rusproblemer. Helsedirektoratet har vektlagt at tilbudet ser ut til å være et alternativ til behandling i spesialisthelsetjenesten  og skal dekke samme behov. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet vil imidlertid understreke at dette ikke var et hensyn som lå til grunn ved implementeringen av den Læringsbaserte rusbehandlingsmetoden.

Videre har Helsedirektoratet  sett hen til vurderingen som ble foretatt i brev 14. april 2010 jnr. 09/2082). I den saken ble det konkludert med at MST 6  (Multisystemisk terapi) i regi av Barne-, ungdoms- og familieetaten er å anse som helsehjelp i medhold av helsepersonelloven § 3. I den forbindelse kan det vises til at for å komme inn på institusjonen må mindre inngripende tiltak være forsøkt eller vurdert som uaktuelle. MST, som direktoratet konkluderte med var helsehjelp, er nevnt som eksempel på mindre inngripende tiltak. På denne bakgrunn mener Helsedirektoratet at den aktuelle behandlingen ved institusjonen er å anse som helsehjelp i medhold av helsepersonelloven § 3 når behandlingen utføres av helsepersonell.

Det opplyses at behandlingen ved institusjonen utføres av miljøterapeuter og psykolog. Etter Helsedirektoratets vurdering ytes det helsehjelp når psykologen har samtaler med jentene, fordi samtalene etter en naturlig forståelse av ordlyden må sies å gå inn under helsehjelpsbegrepet, og psykologen er helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 3 første ledd nr. l jf. § 48. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet presiserer at institusjonen skal ha tilsatt personell med tilstrekkelig nivå og bredde i kompetanse som sikrer faglig forsvarlig drift, men at dette ikke innebærer et spesielt krav om tilsatt eller tilgjengelig psykolog for institusjonen. Følgelig er det heller ikke et krav om at behandlingen ved institusjonen utføres av psykolog.

I hovedsak utføres behandlingen av miljøterapeuter som kan ha ulik faglig bakgrunn, men som ofte er vernepleier, sosionom, ergoterapeut, sykepleier, barnevernspedagog, førskolelærer eller spesialpedagog. Av disse aktuelle yrkesgrupper er det vernepleier, ergoterapeut og sykepleier som anses som helsepersonell etter helsepersonelloven § 3 første ledd nr. l jf. § 48 og vil når de yter helsehjelp være underlagt helsepersonellovens regler.

Det følger av dette at psykologer og miljøterapeutene som er helsepersonell etter helsepersonelloven § 3 nr. l jf. § 48, er underlagt helsepersonellovens  regler, herunder bl.a. plikten til å føre journal i forbindelse med den helsehjelpen som ytes. Journalføringsplikten etter helsepersonelloven gjelder imidlertid kun for den delen av behandlingen som anses som helsehjelp, og kun behandling som gis av helsepersonell.

Også personell i helse- og omsorgstjenesten  som ikke har autorisasjon, regnes som helsepersonell dersom de utfører handlinger som nevnt i helsepersonelloven § 3 tredje ledd, det vil si som yter helsehjelp. Her er det tilknytningsforholdet til helse- og omsorgstjenesten i kombinasjon med ytelsen av helsehjelp som avgjør om personellet faller inn under definisjonen. Begrepet helse- og omsorgstjeneste omfatter virksomhet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten,  tannhelsetjenesten  og private tilbydere av helse- og omsorgstjenester. Siden barneverninstitusjoner ikke er en del av helse- og omsorgstjenesten, vil personell uten autorisasjon som helsepersonell etter helsepersonelloven § 48 ikke være omfattet av helsepersonelloven, med mindre de anses som autorisert helsepersonells medhjelpere etter helsepersonelloven  § 5. Helsepersonelloven § 5 stiller som vilkår for å overlate oppgaver til andre at dette er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Bestemmelsen plasserer ansvaret for kontroll og tilsyn med medhjelperen hos den som har overlatt oppgaven til vedkommende. Helsepersonell kan bare overlate en oppgave til annet personell når dette er forsvarlig ut fra oppgavens art og kvalifikasjonene til den som får oppgaven. Om det er forsvarlig å overlate oppgaven til en annen, skal bedømmes ut i fra kvalifikasjonene til den man overlater oppgaven til. Det forutsettes at vedkommende har de nødvendige kvalifikasjonene til å utføre oppgaven forsvarlig, selv om vedkommende ikke har formelle kvalifikasjoner. Den som får en oppgave tildelt som medhjelper, må foreta en selvstendig vurdering av om han/hun har tilstrekkelige kvalifikasjoner til at det er forsvarlig å påta seg oppgaven. 7

Helsedirektoratet anser på bakgrunn av ovennevnte læringsbasert rusbehandling som utføres av helsepersonell ved barneverninstitusjonen,  som helsehjelp i helsepersonellovens forstand, og lovens plikter og rettigheter vil gjelde for helsepersonell. Dette gjelder blant annet plikten til å opptre faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4 og plikten til å føre journal for den enkelte pasient, jf. helsepersonelloven § 39.

Hvorvidt rusbehandlingstiltak i barnevernet som sådan faller inn under pasient- og brukerrettighetsloven  ligger som nevnt til Helsedirektoratet å vurdere. Når det gjelder forståelsen av behandlingsbegrepet  i bvl. §§ 4-24 og 4-26 vil Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet løftet dette lovtolkingsspørsmålet  til Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet.

Barne-. ungdoms- og [amiliedirektoratets oversikt over relevante rettskilder knyttet til tolking av barnevernloven  §§ 4-24 og 4-26

Som nevnt er lovtolkningsansvaret  for barnevernloven lagt til Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet ønsker imidlertid å gi en oversikt over hva som fremgår om tiltak for barn med alvorlige atferdsvansker i lov, forarbeider og andre relevante kilder (bvl. §§ 4-24 og 4-26).

Barnevernloven §§ 4-24 og 4-26

Barn og unge med alvorlige atferdsvansker som vises ved alvorlig eller gjentatt kriminalitet, vedvarende misbruk av rusmidler eller på annen måte, kan plasseres i institusjon uten eget samtykke(§ 4-24) og med samtykke (§ 4-26).

Når det er fattet vedtak om plassering i barneverninstitusjon etter bvl. § 4-24 eller 4-26 har statlig regional barnevernmyndighet, når kommunen anmoder om det, plikt til å bistå kommunen med plasseringen. Kommunal barneverntjeneste, evt. fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker, avgjør om et barn har behov for tiltak, mens statlig regional barnevernmyndighet avgjør hvilket institusjonstiltak som er til barnets beste, ut fra barnets individuelle behov. Slik vurdering må gjøres i nært samarbeid med kommunal barneverntjeneste.

Bvl. § 4-24 første ledd gir adgang til å plassere et barn for observasjon, undersøkelse eller korttidsbehandling, i opptil fire uker. Det er adgang til å forlenge plasseringstiden ytterligere fire uker. Institusjonsoppholdet  kan også ha som formål å gi nærmere kunnskap om barnets problemer og behandlingsbehov   ennom observasjon og undersøkelser for å muliggjøre en mest mulig hensiktsmessig oppfølging. 8 Forarbeidene forutsetter at en plassering etter barnevernloven 4-24 første ledd benyttes tiLplanlegging med sikte på å finne et egnet opplegg for fortsatt behandling i og utenfor institusjon. 9

Bvl. § 4-24 annet ledd gir adgang til å plassere et barn med alvorlige atferdsvansker som beskrevet over, når det er trolig at barnet har behov for mer langvarig behandling. Av forarbeidene til bestemmelsen fremgår følgende:

«( ..)Bakgrunnen  for dette er at 4 + 4 uker normalt vil være for kort behandlingstid, da mange av de unge det her gjelder vil ha behov for langvarige tiltak. For en del barn vil det være aktuelt med fagkyndig hjelp av psykiatrisk art. En forholdsvis stor gruppe vil trenge opplæring i det å forholde seg til og samarbeide med andre. (...).»

Det forutsettes i forarbeidene at vedvarende misbruk av rusmidler er omfattende i både omfang og tid. 10 Videre fremgår det av juridisk teori at særtiltak begrunnet i rusmiddelmisbruk må ses i sammenheng med tiltak for rusmiddelmisbrukere  hjemlet i sosialtjenesteloven 11  (nåværende helse- og omsorgstjenesteloven § 10-2).

Institusjonens art

Institusjoner som skal ta i mot barn og unge med alvorlige atferdsvansker etter bvl. §§ 4-24 og 4-26 må være faglig og materielt i stand til å tilby barnet tilfredsstillende hjelp sett i forhold til formålet med plasseringen. Statlige regional barnevernmyndighet har ansvar for å etablere og drifte barneverninstitusjoner, og skal utpeke hvilke institusjoner som skal ta imot barn på grunnlag av alvorlige atferdsvansker, jf. bvl. §§5-1 og 4-27. 12 Dette kravet må ses i sammenheng med forskrift om krav til kvalitet i barneverninstitusjoner, hvor det er forutsatt at alle institusjoner skal ha en definert målgruppe og målsetting, og at de ulike kvalitetskravene nettopp skal vurderes ut fra institusjonens målgruppe og målsetting. Det skal bl.a. stilles andre krav til en institusjon som har ungdom med alvorlige atferdsvansker som målgruppe, enn til en institusjon som har en annen målgruppe. Dette gjelder eksempelvis krav til faglig metode, bemanning og kompetanse hos de ansatte.

Av forarbeidene går det frem at plasseringsalternativene  imidlertid ikke er begrenset til de institusjonene som faller inn under barnevernloven 13:

(...) Når det gjelder institusjonens art, sier ikke høringsutkastet mer enn at det må dreie seg om en institusjon for behandling og opplæring. De institusjoner det dreier seg om, hører dels under andre lover. Dette gjelder bl.a. institusjoner under henholdsvis lov om sosiale tjenester og lov om psykisk helsevern. (...)

Videre:

(...) Når det gjelder spørsmålet om hvilke institusjoner barn med atferdsvansker skal kunne plasseres i, vil det være behov for innleggelse også i andre institusjoner enn de som reguleres av barnevernloven.  På den annen side vil tvangsgrunnlaget  for plassering i institusjon etter barnevernloven kunne komme i konflikt med regler for tvangsinnleggelse i andre lover som regulerer institusjoner det også kan være aktuelt å benytte seg av. Departementet vil imidlertid, som Sosiallovutvalget, forutsette at vedtak etter barnevernloven om plassering i institusjon mot egen vilje er tilstrekkelig grunnlag for plassering av barn også i institusjoner under andre lover. Det er derimot ikke meningen at disse reglene skal endre asylsuverenitetenfor institusjoner etter andre lover. Inntak i slike institusjoner vil derfor fortsatt reguleres av prinsippet om asylsuverenitet. Departementet foreslår at bestemmelsen bare får anvendelse for barn over 15 år.

Aktuelle tiltak kan etter dette altså være institusjoner under henholdsvis psykisk helsevernloven og helse- og omsorgstjenesteloven  (tidligere sosialtjenesteloven). Det fremgår av juridisk teori 14 at det etter sistnevnte lov (tidligere sosialtjenesteloven) først og fremst er institusjoner for rusmiddelmisbrukere  som er aktuelle.

b)  Har man nødvendige forutsetninger for og kunnskaper om forsvarlig avgiftning i et barneverntiltak?

Med avgiftning forstår vi avrusning eller abstinensbehandling hvor det er behov for medikamentell behandling (medisinsk avrusning). Avrusning eller abstinensbehandling  er helsehjelp som skal vurderes av lege, og barneverninstitusjoner  skal ikke drive medisinsk avrusning. Dersom en ungdom som blir plassert i barneverninstitusjon  har behov for medisinsk avrusning, skal altså behandlingsansvaret  for dette ligge hos lege. Formålet med slik avrusning er å sikre medisinsk forsvarlig avslutning av rusmiddelbruken, der hvor det ansees for å være nødvendig. Institusjonene plikter å ha skriftlige rutiner som ivaretar beboerens rett til nødvendig medisinsk tilsyn og behandling. 15 Nødvendig avrusning kan skje både poliklinisk, på institusjon, i spesialisthelsetjenesten  og kommunehelsetjenesten. Helsedirektoratet er i gang med å utarbeide nasjonal retningslinje for avrusning fra forskjellige rusmidler og legemidler, som skal ferdigstilles i 2013.

Personell i barneverninstitusjoner  har ikke ansvar for definerte avrusningsmetoder, og må der hvor det er nødvendig be om bistand fra helsetjenesten. Det er et godt samarbeid med både kommune og fagteam ved inntak, og de to spesialiserte rusbehandlingsinstitusjonene hvor LBR er implementert, foretar risikovurdering før plassering. Det er grunn til å anta at de fleste behov, også avrusningsbehov, blir kartlagt og avdekket før plassering. Mange unge har vært plassert på akuttinstitusjon  før de blir henvist til rusbehandlingsinstitusjon. Barn og unge som akuttplasseres skal tilses av lege før inntak, snarest mulig etter inntak eller senest i løpet av inntaksdøgnet. Institusjonen må vise særlig aktsomhet der det kan være mistanke om rusmisbruk, jf. rettighetsforskriften § 8 og tilhørende merknader.

c)  Hvordan sikres det at institusjonen tidlig fanger opp alvorlig psykisk sykdom somfeks. schizofreni, eller annen alvorlig sykdom som debuterer i ungdomstiden og hvor symptomene ofte dempes med rusbruk?

Institusjonen plikter som nevnt ut fra omsorgsansvaret å sørge for at beboeren får tilgang til nødvendig helsehjelp og sørge for bistand og tilsyn ved sykdom. Hvordan det statlige barnevernet kan sikre at institusjonene tidlig fanger opp alvorlige psykisk sykdom som for eksempel schizofreni, eller annen alvorlig sykdom som debuterer i ungdomstiden, kan ikke besvares på en enkel måte. Et godt samarbeid mellom barnevernet og psykisk helsetjenester for barn og unge i kommunene og i spesialisthelsetjenesten  vil imidlertid være vesentlig. Videre vil kontakten med fastlege og ev. helsestasjon være viktig. Det har vært kontakt med psykisk helsevern regionalt (Region vest og Region øst) i forbindelse med etablering av de to institusjonene som benytter Læringsbaserte rusbehandling som metode.

Det vises i brevet fra fylkesmannen til schizofreni, eller annen alvorlig sykdom som debuterer i ungdomstiden, og hvor symptomene ofte dempes med rusbruk - den såkalte selvmedisineringshypotesen. Svært begrenset forskning støtter selvmedisineringshypotesen som forklaring på den økte komorbiditeten med ruslidelse hos personer med alvorlig psykisk lidelse 16

Det betyr naturligvis ikke at problemstillingen som reises, om å fange opp alvorlig psykisk sykdom tidlig, ikke er viktig. Barneverninstitusjoner  som behandler unge med rusvansker i en begrenset periode kan imidlertid ikke alene ha ansvar for dette. Barn og unge som mottar tiltak fra barnevernet har samme rett til helsehjelp som andre barn. I denne sammenheng er det aktuelt å nevne at direktoratene er i prosess om å utarbeide felles maler for samarbeidsavtaler  mellom helsesektoren og Bufetat på nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. Avtalene vil bl.a. ha til hensikt å sikre konkretisering av samarbeid rundt ungdom som trenger bistand både fra statlig barnevern og helsevesen.

Samarbeidet mellom de to direktoratene har også ført til at Helsedirektoratet nå arbeider med å lage et kortfattet informasjonshefte  til ansatte i barneverninstitusjoner. Informasjonsheftet er ment å gi kort informasjon om vanlige psykiske vansker/lidelser hos barn og unge, symptomer og hvor og når man bør søke hjelp. Informasjonsheftet vil være klart til bruk i 2013.

Relevant for problemstillingen  reist av fylkesmannen er også Barne-, ungdoms- og familiedirektoratets program for kvalitetsutvikling. Det er blant annet under utarbeidelse faglige standarder for Bufetats arbeid. Det er i tilknytning til dette etablert et Nasjonalt programutvalg, der Helsedirektoratet  deltar.

Direktoratene skal videre samarbeide om å kvalitetssikre kartleggingsverktøy til bruk ved inntak til statlige barnevernstiltak slik at helsemessige problemstillinger,  inklusiv psykiske vansker, selvskadingsproblematikk og selvmordsrisiko, i større grad fanges opp og gis nødvendig oppfølging. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet er av den oppfatning at kommunal barneverntjenestes egen undersøkelse og kartlegging av det enkelte barn, ofte vil ha avdekket psykisk sykdom. Dersom det under oppholdet i et statlig barneverntiltak oppstår tvil om barnets psykiske helse, har institusjonen plikt til å følge opp dette videre og sørge for at beboeren får tilgang til helsehjelp, herunder eventuelt nødvendig kartlegging i samarbeid med kommunale helsetjenester som fastlege/legevakt  og ev. henvisning til psykisk helsevern for barn og unge (i samarbeid med ansvarlig barneverntjeneste).

Helsetilsynet har i en rapport fra 2012 hatt fokus på om barn i barnevernet får de tjenestene fra psykisk helsevern for barn og unge de har behov for og rett til, om de blir avvist i større grad enn andre barn og unge, eller om tjenestetilbudet  er mangelfullt 17

Det nevnes også at det er igangsatt et prosjekt om psykisk helse hos barn og unge i barneverninstitusjoner,  hvor den psykiske helsen til 500 barn i barneverninstitusjon kartlegges. Prosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP) Midt og Barnevernets utviklingssenter (BUS), region Midt, og fmansieres av Barne-, ungdoms og familiedirektoratet og Helsedirektoratet.

Vi vil også nevne at Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har iverksatt tiltak for å øke kompetansen i institusjonene i forhold til ungdom og rus. Opplæringspakken «Ungdom og rus» ble ferdigstilt og distribuert til statlige barneverninstitusjoner  og tilbudt private institusjoner kostnadsfritt i 2011.

d)  Har metoden som benyttes en kvalitetssikret og tilstrekkelig bredfagligforankring

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet fikk i 2011 utarbeidet kunnskapsoversikten  Modeller for rusbehandling- En kunnskapsoversikt     18 Kunnskapsoversikten, som gir en oversikt over virksom behandling for rusbehandling av ungdom (12- 26 år) peker på Læringsbasert rusbehandling som en lovende metode. Metoden har videre vist seg effektiv i behandling av rusmisbruk blant voksne 19 og er blitt tilpasset bruk i arbeid med rusmisbrukende  ungdom 20.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet  presenterte kunnskapsstatusen for sentrale samarbeidspartnere ved utgivelse. I tillegg har direktoratet lagt fram kunnskapsstatusen på fagdager i Region vest og Region sør hvor også regionale samarbeidspartnere på rusfeltet deltok.

Etter Barne-, ungdoms- og familiedirektoratets oppfatning er metoden kvalitetssikret og har en tilstrekkelig bred faglig forankring.

e)  Hvordan sikrer barnevernmyndighetene  at barn under deres omsorg får nødvendig helsehjelp for sitt rusproblem?

Barn og unge i barnevernsinstitusjon har, som nevnt tidligere, samme rett til helsehjelp som andre barn.

Før helsehjelp kan gis må det som utgangspunkt foreligge et samtykke. Pasient- og brukerrettighetsloven  kapittel 4 har regler om hvem som kan samtykke til helsehjelp.  Etter pbrl. § 4-4 andre ledd har barneverntjenesten rett til å samtykke til helsehjelp dersom barneverntjenesten har overtatt omsorgen for barn under 16 år etter barnevernloven§ 4-6 andre ledd,§ 4-8 eller § 4-12. I andre tilfeller må foreldre samtykke. Helsehjelp til barn over 16 år skal i utgangspunktet  baseres på samtykke fra pasienten selv, jf. pbrl. § 4-3 første ledd bokstav b.

Plassering med eller uten samtykke etter barnevernloven§§ 4-24 og 4-26 på grunn av alvorlige atferdsvansker innebærer ikke at foreldrene fratas omsorgen for barnet.  Dette innebærer at for barn som er plassert i barnevernsinstitusjon med hjemmel i barnevernloven §§ 4-24 eller 4-26, forutsetter helsehjelp som utgangspunkt samtykke fra pasienten selv eller den som har foreldreansvaret, avhengig av pasientens alder. Dersom foreldrene til barn under 16 år ikke ønsker å bidra til nødvendig undersøkelse og behandling, kan barneverntjenesten vurdere om det er grunnlag for å fremme sak for fylkesnemnda etter barnevernloven § 4-10 «Vedtak om medisinsk undersøkelse og behandling». 21

Barneverntjenesten kan i alvorlige tilfeller vurdere om det foreligger grunnlag for å fremme sak om omsorgsovertakelse etter barnevernloven § 4-12, slik at barnevernet kan overta samtykkekompetansen i henhold til pasient- og brukerrettighetsloven  § 4-4 andre ledd.

i.   Eller er perspektivet at disse ungdommene ikke trenger slik helsefaglig oppfølging så lenge de får relevante omsorgstiltak og hjelp fra barneverntjenesten?

Som nevnt innledningsvis vil et barn som har behov for helsefaglig oppfølging ha rett til det, og det ligger i ansvaret for å utøve den daglige omsorgen å sørge for at beboeren får tilgang til nødvendig helsehjelp og sørge for bistand og tilsyn ved sykdom.

ii.   Hvilke faglige krav gjelder på dette området?

For at barn og ungdom skal få den hjelpen de trenger, må noen se vanskene- og forsøke å skille mellom hva som er atferdsvansker som nødvendiggjør tiltak fra barnevernet vs. psykiske vansker/lidelser  som utløser rett til helsehjelp. Per i dag er det stor variasjon blant barnevernsansatte når det gjelder kompetanse på å kunne kjenne igjen, vurdere symptomer på og vite forskjellen på psykiske reaksjoner, psykiske vansker og psykiske lidelser. Derfor er det viktig for barnevernet å samarbeide tett med både kommunale helsetjenester og spesialisthelsetjenesten.  Ved bekymring for et barn eller en ungdoms helse, er det primærhelsetjenesten, fortrinnsvis ved fastlege, ev. legevakt, som skal kontaktes. Dersom det er behov for et mer omfattende tilbud eller spesialistkompetanse, kan barnet/ungdommen henvises til det psykiske helsevernet for barn og unge, ev. psykisk helsevern for voksne.

Generelt om krav til kvalitet i barneverninstitusjoner

Forskrift om krav til kvalitet i barneverninstitusjoner  stiller bl.a. krav til valg av målgruppe, målsetting og metodikk, og bredde og nivå i de ansattes kompetanse(§§ 2 og 5). De faglige metoder som anvendes ved en institusjon skal være faglig og etisk forsvarlige, tilpasset institusjonens målgruppe og målsetting og være forankret i allment anerkjent fagteori. Dette innebærer at den behandling/opplæring/omsorg som den enkelte institusjon tilbyr, må være betryggende faglig og etisk forankret.

Kravet om forankring i allmenn anerkjent fagteori forutsetter at metoden har en bred oppslutning i fag- og forskningsmiljøene. Metoder som skal anvendes må så langt som mulig være basert på dokumentert kunnskap og resultater, og ikke på antagelser og forventninger om effekter. Videre er det Barne- ungdoms- og familiedirektoratets oppfatning at det bør stilles krav om at det drives systematisk opplæring i metodikken ved kunnskaps- og kompetansemiljøer, høyskoler, universiteter eller andre videreutdanningsinstitusjoner. Krav til målgruppe, målsetting og metodikk må ses i sammenheng med krav til bemanning og kompetanse.

Alle institusjoner skal ha en stillingsplan som sikrer faglig forsvarlig drift, og at det er tilsatt personell med tilstrekkelig nivå og bredde i kompetansen sett i forhold til institusjonens målgruppe og målsetting. Kompetansenivået og bredden må være i samsvar med institusjonens faglige metoder. Dette betyr blant annet at en institusjon i tillegg til sosialfaglig/barnevernfaglig kompetanse også må ha den spesialkompetanse som målgruppe, målsetting eller metodikk tilsier. Behovet for kompetanse skal vurderes konkret for hver enkelt institusjon blant annet i forhold til institusjonenes målgruppe og målsetting/metodikk. Dette innebærer at det etter en konkret vurdering kan stilles ulike og/eller strengere krav til noen institusjoner enn til andre. Institusjonen skal sørge for at de ansatte får nødvendig faglig veiledning og opplæring. Hva som er nødvendig faglig opplæring og veiledning, må vurderes opp mot institusjonens metodikk, målsetting og målgruppe. Veiledningen skal være en kontinuerlig prosess, og tidsbruk og hyppighet kan ikke angis i en standard.

Forskning viser at det er behov for differensiering av institusjonstilbudet, bl.a. for å redusere risiko for negativ læring og påvirkning mellom ulike målgrupper. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har i sitt arbeid med differensiering av tjenestetilbudet, inndelt etter følgende målgrupper når det gjelder barn med alvorlige atferdsvansker;  «Barn med alvorlige atferdsvansker - lav risiko for videre problemutvikling», «barn med alvorlige atferdsvansker - høy risiko for videre problemutvikling» og «barn med alvorlige atferdsvansker- vedvarende rusmisbruk». Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har som nevnt igangsatt et arbeid med hensyn til å presisere kvalitetskrav for kvalitetssikring og godkjenning av barneverninstitusjoner.  Hensikten er bl.a. å redusere sannsynligheten  for læring av negative holdninger og atferd samt redusere risiko for reduserte eller negative behandlingsresultater.

Institusjonene som benytter Læringsbasert rusbehandling som metode har i tillegg egne manualer med faglige krav til tiltaket som går utover myndighetskravene. Ved opprettelse av tilbudet i 2010 ble følgende kjennetegn ved institusjonene som skulle implementere Læringsbasert rusbehandling vektlagt og etterspurt; lærings- og endringsvillighet, erfaring med å håndtere rusbruk og utfordrende atferd, erfaring med læringsteoretiske prinsipper og sentrale funksjoner som utredningskompetanse  og kompetanse på familiearbeid.

iii.   Er det en klar forutsetning at alle ungdommer med rusproblematikk under barnevernets omsorg tilbys oppfølging og hjelp fra psykisk helsevern for barn og unge?

Ungdommer med rusproblematikk  bør først og fremst få et tilbud fra kommunale instanser innen psykisk helsearbeid eller rusarbeid, avhengig av alvorlighetsgrad i rusproblemet. Dersom det vurderes at det er behov for et tilbud i spesialisthelsetjenesten,  vil dette bli vurdert i henhold til prioriteringsforskriften.

Det er ikke et absolutt krav i LBR-metoden at alle ungdommene skal ha oppfølging og hjelp fra psykisk helsevern for barn og unge. Det er imidlertid en klar forutsetning at statlige barneverntiltak skal bidra til at de barna som har behov for det får tilgang til nødvendig helsehjelp, jf. det som er sagt over om institusjonenes ansvar.

2.   Tilsynsansvaret

a.   Står en psykolog som driver rusbehandling i barneverntjenesten ansvarlig etter helsepersonellovens regler ved slik virksomhet?

i.   Eller skal helsepersonell i slike virksomheter ikke måles opp mot de krav og prinsipper som utledes av helselovgivningen?

Det vises her til det som er skrevet over under l a). Vi viser i tillegg til det som er beskrevet over om krav til bemanning og ansattes kompetanse i barneverninstitusjon under pkt. e) ii.

3.  Samarbeid med spesialisthelsetjenesten

a.   Har det vært samarbeid, eller er det etablert rutiner for samarbeid, med kunnskapsmiljøene  som finnes i spesialisthelsetjenesten  på dette feltet?

Direktoratene har i samarbeid startet opp et arbeid for å bedre samarbeidet mellom det statlige barnevernet (nasjonalt, regionalt og lokalt) og helsesektoren (nasjonalt, regionalt og lokalt, herunder de kommunale helsetjenestene).  På nåværende tidspunkt utarbeides det maler for samarbeidsavtaler på de tre nivåene, for å sikre enhetlig samarbeidsavtaler i hele landet, samt sikre systematisk og godt samarbeid på system- og individnivå.

Direktoratene har hatt møter hvor blant annet rus og rusproblematikk har vært tema. Som tidligere nevnt har det også vært kontakt mellom Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet  og psykisk helsevern regionalt (Region vest og Region øst) i forbindelse med implementeringen  av LBR-metoden i to barneverninstitusjoner.  Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet har videre vært i kontakt med Oslo universitetssykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, i forbindelse med avhengighetsbehandling av unge.

Vi vil avslutningsvis også nevne to sentrale og relevante oppgaver hvor direktoratene har et samarbeid. Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet  deltar i Helsedirektoratets arbeid med ny strategi for barn og unges psykiske helse (inkludert rusmisbruk). Strategien skal forplikte aktuelle departement og direktorat, og andre statlige instanser, til å stå sammen om felles mål og strategiske satsingsområder for innsatsen når det gjelder barn og unges psykiske helse.

Videre har Helse- og omsorgsdepartementet  og Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet gitt Helsedirektoratet  og Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet i oppdrag å vurdere og å komme med forslag til en bedre utnyttelse og utvikling av kunnskaps- og kompetansemiljø  innenfor psykisk helse, barnevern, familievern, vold og rus, i første omgang i region Sør-Øst. Dette oppdraget er en delprosess som må ses i sammenheng med Helsedirektoratets  gjennomgang av alle kompetansesentre  utenfor spesialisthelsetjenesten. Begge arbeidene skal være ferdig høsten 2013.

Vi håper dette brevet gir Fylkesmannen svar på noen av problemstillingene.

Med hilsen 

Mari Trommald (e.f.)
direktør
Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet

Bjørn Guldvog (e.f.)
direktør
Helsedirektoratet

 

 

1 FOR 2000-12-01 nr 1208: Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften)

2 FOR 2011-11-15-1103 Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon rettighetsforskriften)

3 Se Helsepersonelloven med kommentarer (Rundskriv IS-8/2012) s. 14 og Syse kommentarutgave  til pasientrettighetsloven (2. utgave) s. 81.

4 Forskrift av 15. november 2011 nr. 1103 om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjon (rettighetsforskriften).

5 «Institusjonen plikter å ha skriftlige rutiner som ivaretar beboernes rett til nødvendig medisinsk tilsyn og behandling.
Barn og unge som blir akuttplassert skal tilses av lege før inntak, snarest mulig etter inntak eller senest i løpet av inntaksdøgnet

6 "Multisystemisk terapi (MST) er en familie- og nærmiljøbasert  behandling for ungdom i alderen 12-18 år som har alvorlige atferdsproblemer. Det kan dreie seg om ungdom som er voldelige eller aggressive,  som har problemer på skolen, som ruser seg, eller som har venner som har uheldig innflytelse på dem". Beskrivelsen  er hentet fra Atferdssenterets nettside om Multisystemisk terapi.

7 For nærmere omtale av bruk av medhjelpere se rundskriv IS-8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer.

8 Barnevernloven  med kommentarer, Ofstad og Skar, 2009, s. 241

9 Ot. prp. nr. 44 (1991-1992)  Om lov om barneverntjenester  (barnevernloven)

10 Ot.prp. nr. 44 (1191-1992) Om lov om barneverntjenester  (barnevernloven)

11 Barnevernloven  med kommentarer, Ofstad og Skar, 2009, s. 239

12 I særskilte tilfeller kan det bestemmes at barn kan plasseres i fosterhjem med særlige forutsetninger for å løse de problemer som foreligger, jf. bvl. § 4-27.

13 Ot.prp. nr. 44 (1191-1992) Om lov om barneverntjenester  (barnevernloven),  pkt. 4.22 flg.

14 Barnevernloven  med kommentarer, Ofstad og Skar, 2009, s. 258 og 259

15 jf. Rettighetsforskriften § 8

16 Mueser, K.T., Noordsy, D. L., Drake, R.E., & Fox, L. (2006). Integrert behandling av rusproblemer  og psykiske lidelser. Oslo: Universitetsforlaget.

17 Mytar og anekdotar eller realitetar? Barn med tiltak frå barnevernet og tenester frå psykisk helsevern for barn og unge 5/2012)

18 Atferdssenteret  (2011). Modeller for rusbehandling- En kunnskapsoversikt.

19 Budney, A. J., & Higgins, S. T. (1998). A community reinforcement  plus vouchers approach: Treating cocaine addiction. Rockville, MD: U.S. Department ofHealth and Human Services, National Institutes ofHealth, National Institute on Drug Abuse

20 Donohue, B., & Azrin, N. H. (2001). Family behavior therapy. In E.F. Wagner, & H. B. Waldron (Eds.), lnnovations in adolescent substance abuse interventions (pp. 205-227). New York: Pergamon Press.

21 Barnevernloven § 4-10: «Dersom det er grunn til å tro at et barn lider av en livstruende eller annen alvorlig sykdom eller skade, og dersom foreldrene ikke sørger for at barnet kommer til undersøkelse eller behandling,  kan fylkesnemnda vedta at barnet med bistand fra barneverntjenesten  skal undersøkes av lege, eller bringes til sykehus for å bli undersøkt. Fylkesnemnda  kan også vedta at en slik sykdom skal behandles på sykehus eller i hjemmet i samsvar med anvisning fra lege.»