Helsetilsynet

1. November 2004

Forord

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknyting til tilsynet gi råd, veiledning og opplysinger, som medvirke til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Den overordnede målsettingen er å medvirke til trygge helsetjenester.

Tilsyn med virksomheter blir gjennomført for å se til at de har et styringssystem som sikrer at helsetjenestene blir planlagt, utført og vedlikeholdt i samsvar med krav i helselovgivningen, og at de fører kontroll med egen virksomhet slik at det kan forebygge svikt.

Helsetilsynene i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag legger i denne rapporten frem en oppsummering og vurdering av funn etter landsomfattende tilsynet med føde­institusjoner, som ble gjennomført i juni 2004. Det er gjennomført tilsyn med fire av ni fødeinstitusjoner i Helse Midt-Norge. Alle nivåene av fødeinstitusjoner var inkludert.

Forhold som har vist seg å være gjennomgående, er løftet fram med tanke på at dette kan være av interesse for det videre arbeidet med utvikling av helsetjenestene i regionen.

1.november 2004


Egil Storås
fylkeslege
Helsetilsynet i Møre og Romsdal

Jan Vaage
fylkeslege
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag

Marit D. Kverkild
fylkeslege
Helsetilsynet i Nord-Trøndelag
 

 


Kapittel 1 Innledning

Statens helsetilsyn gjennomfører hver år landsomfattende tilsyn med helsetjenesten, vanligvis både i forhold til kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Fra 2004 gjøres det også landsomfattende tilsyn i sosialtjenesten. I 2004 valgte Statens helsetilsyn å gjennomføre tilsynet i spesialisthelsetjenesten i forhold til fødeinstitusjoner. Tilsyn ble gjennomført samlet i hver helseregion, og omfattet alle nivåer innenfor fødselsomsorgen - kvinneklinikk, føde­avdeling og fødestue. Tilsynene ble gjennomført av et felles team fra de tre helsetilsynene i regionen. Ved alle tilsyn har det deltatt gynekolog og jordmor som fagrevisorer.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjoner. Det innebærer gransking av dokument, inter­vju og verifikasjoner. Systemrevisjon som tilsynsmetode innebærer å vurdere hvordan virk­som­hetene bruker internkontroll til å oppfylle krav fra myndighetene. Revisjonene omfatter undersøking av om

  • aktiviteter blir utført slik det er framstilte skriftlig og muntlig
  • virksomheten når sine mål og driver tjenesten innenfor de rammene myndighetene har satt.

Etter hvert tilsyn er det utarbeidet rapporter som er sendt til det aktuelle helseforetaket og til Helse Midt-Norge RHF. Rapportene omhandler de avvik og merknader som ble avdekket ved revisjonen. Rapporter fra det enkelte tilsyn som er gjennomført, er tilgjengelige på www.helsetilsynet.no.

  • Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av krav fra myndighetene.
  • Merknad er forhold som ikke kommer inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav fra myndighetene avdekker potensial for forbedring.

 

Kapittel 2 Tilsyn med fødeinstitusjoner

Det ble gjennomført tilsyn med følgende 4 virksomheter:

St. Olavs Hospital HF: Kvinneklinikken, Fødeseksjonen i Trondheim
Ørland fødestue

Helse Nord-Trøndelag HF: Fødeavdelingen, Sykehuset Levanger

Helse Sunnmøre HF: Fødeavdelingen, Ålesund sjukehus

Hvert tilsyn var avgrenset til følgende tema:

1. Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner:

  • Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlig, kjent og fulgt
  • Om kvinnene får nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnene får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
  • Om kvinnene får tilstrekkelig informasjon om hvilke valg hun har og om hun kan ta reelle valg

I veileder om ”faglige krav til fødeinstitusjoner” – 1-97 fra Statens helsetilsyn er fødeinstitusjonene i Norge inndelt i følgende nivåer:

 
 

Kvinneklinikk (nivå 3): Minst 1500 fødsler pr. år, tilstedevakt av fødsels- og anestesilege og vaktberedskap av barnelege, nødvendig jordmor- og operasjonsstovebemanning og barneavdeling med intensivbehandling for nyfødte. Operasjonsstuen skal være bemannet slik at det skal kunne utføres keisersnitt innen 15 minutt.

Fødeavdeling (nivå 2): Minst 400 – 500 fødsler pr. år, kontinuerlig vaktberedskap av fødsels- og anestesilege, nødvendig jordmor- og operasjonsstuebemanning og barnelege tilknyttet fødeavdelingen. Operasjonsstuen skal være bemannet slik at det skal kunne utføres keisersnitt innan 30 minutt.

Fødestue (nivå 1): Minst 40 fødsler pr. år, kontinuerlig vaktberedskap av jordmødre (ikke gynekolog), avklarte medisinske forhold og retningsliner for hvilke fødende som kan tas i mot, og for overflytting til annen type fødeinstitusjon.

 

 

Etter at veilederen fra Statens helsetilsyn ble utgitt, er det noen steder opprettet forsterkede fødestuer. Dette er definert på følgende måte:

 
 

Forsterket (modifisert) fødestue: Jordmorstyrt fødestue med beredskap for nød-keisersnitt.

 

Det er ingen slike forsterkede fødestuer i Midt-Norge.

2. Overvåking og oppfølging

  • At overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner spesielt, er forsvarlig, slik at komplikasjoner blir oppdaget og nødvendige tiltak iverksatt
  • At kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

3. Håndtering av akutte situasjoner

  • At fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det blir gitt opplæring, at det blir øvd og at praksis fungerer
  • Om samtidighetskonflikter oppstår og på hvilken måte dette blir håndtert
  • At foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventede hendelser

4. Læring og forbedring

  • Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

I forhold til alle tema ble det også undersøkt om ansvars- og oppgavefordelingen var avklart, om opplæring og kompetanse var tilstrekkelig og om kommunikasjon og samarbeid mellom leger og jordmødrer fungerte tilfredsstillende.

Etter hvert tilsyn skulle helsetilsynet i fylket kunne svare på om helseforetaket gjennom syste­ma­tisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at virksomheten ved fødeinstitusjonene er lagt til rette på en måte som gjør at de fyller kravet til forsvarlig virksomhet.

Tilsynsrapportene fra det enkelte tilsyn omhandler påpekte avvik og merknader innenfor de reviderte områdene. Det ble påpekt avvik og gitt merknad ved tre av de tilsette virksom­hetene. Avvik og merknader ved det enkelte tilsyn er oppført i vedlegg 1.

Kapittel 3 Hovedkonklusjon

 

  • Det foreligger seleksjonskriterier ved alle de tilsette virksomhetene. Tilsynet viste at disse var kjent og ble fulgt
  • Det ble ikke avdekket avvik eller gitt merknad i forhold til system for nødvendig under­­søkelse ved innkomst. Virksomhetene hadde system for overføring av den fødende, evt. kvinnen og barnet, til høyere nivå, slik at pasienten kunne få forsvarlig helsehjelp på rett nivå
  • Kvinnen får informasjon både under svangerskapskontroll og ved innkomst til avdelingen om alternative fødselsmåter. Ikke alle ga informasjon om fritt sykehusvalg
  • Virksomhetene hadde rutiner for overvåkning av fødsler. Ved alle de tilsette virksom­hetene ble det gjennom verifikasjon avdekket mangler ved journalføringen
  • Tilsynet viste at fødeseksjonen i Trondheim og fødeavdelingene i Levanger og Ålesund har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner. Ørland føde­stues nære beliggenhet og samarbeid med helikopterbasen (330-skvadron ved Ørland fly­stasjon) gjør at det også her håndteres akutte, kritiske situasjoner. Ved to av de tilsette virksomhetene var det mangelfulle systemer for opplæring og øvelse på akutte, kritiske situasjoner
  • Samtidighetskonflikter håndteres adekvat
  • Det er rutiner for informasjon og oppfølging etter akutte uventede hendelser. Dette var i varierende grad dokumentert
  • Alle de tilsette virksomhetene har i varierende grad et betydelig forbedringspotensiale i forhold til bruk av resultatdata og avvikshendelser som ledd i evaluering, læring og forbedring av tjenesten.

Gjennomgående tema - ansvar, opplæring og kompetanse

Ansvar og myndighet ble beskrevet ved alle organisasjonene. Ved Ørland fødestue var ikke dette i henhold til myndighetskravene. Det fremsto usikkerhet om funksjonen for medi­sinsk faglig ansvarlig lege (som var kommunelege I) og systemansvarlige lege (som var over­lege ved Kvinneklinikken, fødeseksjonen Orkdal Sanitetsforenings Sjukehus). Ved de andre fødeinstitusjonene var det felles forståelse av ansvar og myndighet mellom de nivåer/ funksjoner som ble beskrevet.

Fødeseksjonen i Trondheim og fødeavdelingene i Levanger og Ålesund er godkjent som Utdanningssteder av spesialister. Alle hadde system for slik utdanning. Det bemerkes at det ved fødeavdelingene i Levanger og Ålesund, forløses få barn i seteleie vaginalt– ca. 5 pr. år. Dette er et problem med tanke på utdanning av spesialister, samt opprettholdelse av kompe­tanse.

Tilsynet viste at det var god kompetanse ved alle virksomhetene. Alle fødeinstitusjonene hadde opplærings­planer. Disse var av varierende kvalitet og ble i vari­erende grad fulgt. Opp­læringen skjedde i stor grad for faggruppene hver for seg og i mindre grad i med alle faggruppene samlet. Dette kan være en svakhet i forhold til å få en felles forståelse av virksomheten.

Tilsynet viste at det i liten grad ble benyttet hospitering mellom sykehusene. Det fremkom ikke at det var noe formelt samarbeide mellom de ulike institusjonene eller faggruppene for å se på felles forståelse, prosedyrer eller læring av resultatdata/avvik. Eventuelt samarbeid var omkring enkelthendelser.

Seleksjon til rett nivå

De fire fødeinstitusjonene som inngikk i tilsynet i Helseregion Midt-Norge, har seleksjons­kriterier og beredskap i forhold til hvilke fødende de skal ta imot. Seleksjonskriteriene var kjent og ble fulgt. I forhold til foster i seteleie blir det i økende grad foretatt keisersnitt.

Forekomst av keisersnitt ved de tilsette fødeinstitusjonene for 2003 ble oppgitt til:

Fødeinstitusjon

Antall fødsler

Antall keisersnitt (*)

Ørland fødestue   

57

0

Fødeseksjonen I Trondheim

2963

486 (16,4 %)

Fødeavdelingen i Levanger   

978

163 (16,7 %)

Fødeavdelingen i Ålesund

1273

213 (16,7 %)

(*) i % av antall fødsler

I noen grad skyldes valg av sectio at kvinnen ønsker en operativ forløsning, men det fremkom også under tilsynet at en av virksom­hetene hadde prosedyre for å forløse alle seteleier med keisersnitt. Ved to av institusjonene var det kun forløst ca. 5 seteleier vaginalt i løpet av siste år. Dette medfører at personalet får liten rutine i å forløse seteleier vaginalt. Dette medfører igjen en utfordring i forhold til utdanning av nye fødselsleger og vedlikehold av kompetanse for de øvrige.

Overvåking

Overvåkingen av fødende er gjennomgående forsvarlig. Følgende forhold ble spesielt fokusert:

  • Langsom fremgang/protrahert fødsel
  • Truende asfyksi
  • Perinealrupturer grad III og IV
  • Postpartumblødninger – atoni (blødninger over 500 ml)

Det er under innføring differensiert overvåkning av fødende ved fødeseksjonen i Trondheim. Med dette forstås at kvinnen blir vurdert ved mottak og klassifisert som lavrisikofødende (normal fødsel) eller som risikofødende. Den videre overvåkingen av fødselen blir tilpasset vurderingen ved innkomst. Ved indikasjon blir kvinnen overflyttet til høyere over­våknings­nivå. Dette medfører at de som føder normalt får mer ro og mindre teknologisk over­våking. Fødende med tilstander som innebærer risiko, får overvåking tilpasset sin situasjon. De øvrige fødeinstitusjonene, som ble tilsett, hadde CTG som standard ved innkomst.

1. Perinealrupturer grad III og IV
Antallet perineale rupturer ved de tilsette fødeinstitusjonene ble for 2003 oppgitt å være:

Fødeinstitusjon

Antall rupturer

i % av antall fødsler

Ørland fødestue   

0

 

Fødeseksjonen i Trondheim

28

0,9 %

Fødeavdelingen i Levanger   

22

2,5 %

Fødeavdelingen i Ålesund

47

3,7 %

Ingen av fødeinstitusjonen hadde gode registreringssystemer/rutiner, slik at tallene er usikre. Virksomhetene hadde rutiner for at rupturer ble sydd av overlege og at dette vanligvis foregikk på en operasjonsstue.

2. Blødninger
Antallet blødninger over 500 ml ved de tilsette fødeinstitusjonene ble for 2003 oppgitt å være:

Fødeinstitusjoner

Antall blødninger

i % av antall fødsler

Ørland fødestue

10

18,5 %

Fødeseksjonen i Trondheim

177

6,0%

Fødeavdelingen i Levanger

75

7,7 %

Fødeavdelingen i Ålesund

50

3,9 %

Å vurdere blødningsmengden eksakt er vanskelig. Tallene blir derfor usikre. Situasjonen kan raskt forverres uten at de kliniske tegnene kommer like raskt. Det er viktig at avdelingene har klare prosedyrer for å forebygge blødninger, samt å håndtere situasjonen når den oppstår. Ved alle avdelingene var det skriftlige prosedyrer for å vurdere hvor mye en fødende blør, og iverksetting av tiltak ved blødninger over 500ml.

3. Langsom fremgang/protrahert fødsel
Det var vanskelig å få tall på hvor hyppig dette oppsto. I intervju fremkom det at definisjon og håndtering av langsom fremgang/protrahert fødsel var stort sett lik på ved de fire tilsette fødeinstitusjonene.

4. Truende asfyksi
Generelt tas det mange og lange CTG-registreringer. Det var kompetanse for å vurdere CTG ved de fire tilsette fødeinstitusjonene. Det var ulik praksis i forhold til hvem som signerte kurvene. Ved noen institusjoner signerte jordmor og lege co-signerte når denne hadde vurdert CTG. Ved en av institusjonene kunne CTG bli liggende i flere dager før lege signerte. Ved fødeseksjonen i Trondheim og fødeavdelingen i Ålesund er også STAN innført som overvåkningsmetode.

Håndtering av akutte situasjoner

De tilsette fødeinstitusjonene hadde rutiner som var kjent og som ble fulgt når det oppsto akutte situasjoner. Det var ulik praksis for gjennomgang og øving av rutinene. Fødeseksjonen i Trondheim og fødeavdelingene i Levanger og Ålesund hadde dukker for å kunne øve på ulike risikosituasjoner. Ved Ørland fødestuen manglet slikt utstyr. Institusjoner som sjelden opplever akutte og uventede hendelser, bør ha hyppigere øvelser. Helsetilsynet er bekymret i forhold til at personalet ved Ørland fødestue ikke hadde rutinemessig hospitering ved føde­institu­sjon på høyere nivå. Dette gjelder både i forhold til å kunne øve på akutte/uventede hendelser og på generelt grunnlag få mange nok fødsler for å vedlikeholde kompetanse.

Alle de tilsette fødeinstitusjonene hadde rutiner for informasjon til foreldre etter at akutte/u­ventede hendelser hadde oppstått. Informasjon, tiltak, oppfølging o.l. i denne sammenheng var i vari­er­ende grad dokumentert.

Læring og forbedring

1. Resultatdata

De tilsette fødeinstitusjonene hadde mangelfulle systemer for å registrere resultatdata. De resultat­data som ble fremlagt under forberedelsen av tilsynet, og under selve tilsynet, var derfor usikre som grunnlag for å vurdere virksomheten. De tall som likevel ble fremlagt ble i liten grad brukt internt til styring og forbedring av fødetilbudet.

2. Avviksbehandling

Hva angår systemer for å håndtere avvikshendelser var status:

  • Ørland fødestue: mangelfullt
  • Fødeseksjonen i Trondheim: avviksprosedyre laget, var kjent, men ikke fungerende
  • Fødeavdelingen i Levanger: avviksprosedyre laget, var ikke kjent og dermed ikke fungerende
  • Fødeavdelingen i Ålesund: avviksprosedyre laget, var kjent og fungerte på noen områder.

Avvikshendelser ble i liten grad brukt til styring og forbedring av fødetilbudet.

Manglende systemer for å registrere resultatdata og avvikssystemer fører til at virksomhetene i liten grad kan bruke egen aktivitet til styring og forbedring av tjenesten.

Et helhetlig internkontrollsytem var i varierende grad etablert. Dette var kommet lengst ved fødeavdelingen i Ålesund. Deres utfordring ligger i å få det samlet over på data for å lette til­gangen og sikre at det til enhver tid er gjeldende prosedyre som er tilgjengelig. Fødeseksjonen i Trondheim er i ferd med å få sitt system databasert. Utfordringen her ligger på å få systemet kjent og brukt. Fødeavdelingen i Levanger er også i ferd med å få et data­basert intern­kontroll­system, her manglet en vurdering av hvilke prosedyrer som må lages/ revi­deres, sikre at det er gjeldende versjon som foreligger, samt få systemet kjent og brukt. Ørland fødestue hadde et svært mangelfullt internkontrollsystem. Det var laget noen arbeidsbeskrivelser, men disse var mangelfulle. For øvrig manglet et helhetlig system som sikrer at virksomheten drives i henhold til de krav som er gitt i lov og forskrift.

 

Kapittel 4 Oppsummering og anbefalinger

Registrering og bruk av resultatdata må bli bedre.

Det bør utvikles et felles system for resultatdata som alle fødeinstitusjonene skal registrere etter. Gode registreringer av resultatdata gir stort potensiale for ledelsen til å bruke disse til systematisk evaluering, forbedring og styring av egen virksomhet.

Det samme gjelder for etablering av avvikssystem og systematisk bruk av avvikshendelser. Det er god økonomi og bruk av menneskelige ressurser dersom en lærer av feil. I tillegg blir risikoen og sårbarheten for at det skal oppstå nye, evt. større feil, mindre.

Helsetilsynet ser også et potensiale for forbedring av helsetjenesten dersom samarbeid mellom institusjoner og faggrupper hadde vært bedre/større.

Det er vanskelig å vurdere hvorvidt kvaliteten på tjenesten som ble fokusert under dette tilsynet er høy, god, mindre god eller dårlig. Årsaken til dette er den til dels dårlige kvaliteten på resultatdata

Vektlegg rekruttering og faglig oppdatering i fødeinstitusjonene.

Rekrutteringen av leger til den obstetriske delen av spesialiteten må vies oppmerksomhet. I deler av tjenesten står en overfor et generasjonsskifte i forhold til jordmødre. Det er derfor viktig at det også her blir sett på rekruttering. Den faglige oppdateringen av de som arbeider ved fødeinstitusjonene bør vektlegges sterkere ved enkelte av virksomhetene. I tillegg bør det sees på potensialet for læring og forbedring ved at noe av oppdateringen kan foregå tverr­faglig. En hospiteringsordning for jordmødrene ved Ørland fødestue bør etableres snarest.

Under vårt tilsyn ble vi spesielt oppmerksom på muligheten for å praktisere vaginale for­løsninger ved seteleie. Her viste tilsynet at vaginale for­løsninger ved seteleie gjøres sjelden ved føde­avdelingene i Levanger og Ålesund. Årsaken til at keisersnitt blir foretrukket/ rutine­messig utført i slike situasjoner ble angitt delvis å være at den fødende ønsket keisersnitt, delvis medisinskfaglige vurdering, og delvis som ekstra sikkerhet. Dette har særlig konse­kvenser for leger som går i utdanningsstillinger, som får liten erfaring med vaginale for­løsninger av seteleie. Det vil også være vanskelig å vedlikeholde kompetansen på dette feltet for ferdig utdannede obstetrikere.

Vedlegg 1: Avvik og merknader i tilsynsrapportene

 


Ørland fødestue, St. Olavs Hospital HF

Avvik:

  • Virksomheten har et mangelfullt journalsystem.
  • Det blir ikke gitt systematisk opplæring i - eller øvd - på akutte situasjoner.
  • Det er uklart hvem som har ansvar for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av virksomheten ved fødestuen.

Merknader:

  • Virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt (denne merknaden ble gitt under to av områdene

Fødeseksjonen i Trondheim, Kvinneklinikken, St. Olavs Hospital HF

Avvik:

  • Delegasjon av myndighet til å gi medikamenter er uklar
  • Virksomheten har et mangelfullt journalsystem
  • Virksomheten nytter i liten grad registrering av uønskede hendelser og resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene.

     

Fødeavdelingen, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag HF

Avvik:

  • Virksomheten har et mangelfullt journalsystem.
  • Virksomheten har ingen systematisk registrering av uønskede hendelser, og bruker ikke dette eller andre resultatdata til evaluering, læring og for­bedring av tjenestene

Merknad:

  • Det foreligger ikke skriftlige rutiner for overflytting av fødende fra fødeav­delingen til fødeinstitusjon på høyere nivå.
  • Det er ikke rutiner for at førstegangsfødende med foster i seteleie sikres informa­sjon og medvirkning når det gjelder valg av forløsningsmetode.
  • Omhandler ulike sider av at virksomhetens internkontrollsystem er mangelfullt. Denne merknaden ble gitt under to av områdene
  • Det gis ikke rutinemessig opplæring i håndtering av akutte og uventede hendelser.

Fødeavdelingen, Ålesund sjukehus, Helse Sunnmøre HF

Merknader:

  • Avdelingens system for journalføring følges ikke alltid
  • Virksomheten har forbedringspunkter i forhold til å nytte avvik og resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene