Helsetilsynet

Forord

Helsetilsynene i Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust- og Vest-Agder legger i denne rapporten frem en oppsummering og vurdering av de funn som ble gjort ved tilsyn med fødeinstitusjoner under Helse Sør RHF som ble gjennomført i april og mai måned i år.

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og kan i tilknytning til tilsynet gi råd, veiledning og opplysninger som medvirker til at befolkningens behov for helsetjenester blir dekket. Den overordnede målsetting er å medvirke til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten.

Statens helsetilsyn har besluttet at det hvert år skal føres tilsyn med utvalgte deler av helsetjenesten i hele landet, såkalt landsomfattende tilsyn. I 2004 er fødeinstitusjoner ett av disse utvalgte områdene. Det ble gjennomført tilsyn med 5 av 11 fødeinstitusjoner i vår region. Samtlige tre nivåer i fødselsomsorgen ble besøkt. Det er utarbeidet rapport etter det enkelte tilsyn. Påpekte avvik forutsettes rettet av det enkelte foretaket.

Både i forberedelse og gjennomføring av tilsynene med fødeinstitusjoner har det vært samarbeid mellom helsetilsynene i de nevnte fylkene. Dette er gjort for å oppnå mest mulig lik undersøkelse og bedømmelse av spesialisthelsetjenesten og dens systematiske styring av praksis i forhold til myndighetskravene. Tilsynene har vært gjennomført med samme revisjonsleder (lege) og med to fagrevisorer, en gynekolog og en jordmor. Det er første gang landsomfattende tilsyn gjennomføres med fagrevisorer som del av tilsynsteamet. Statens helsetilsyn har sørget for rekruttering og opplæring av disse.

Denne rapporten tar sikte på å formidle de mest sentrale funn overfor Helse Sør RHF. Det er opp til det regionale helseforetaket (RHF) å vurdere i hvilken grad og på hvilken måte denne informasjonen kan benyttes i det videre arbeidet med utvikling av tilbudet til de fødende i regionen; samt i hvilken grad rapporten belyser andre forhold ved spesialisthelsetjenesten og helseforetakenes virksomhet som bør vurderes nærmere.

Kristiansand . oktober 2004

Morten Calmeyer
fylkeslege
Helsetilsynet i Buskerud
Svein Lie
fylkeslege
Helsetilsynet i Vestfold
Ottar T. Christiansen
fylkeslege
Helsetilsynet i Telemark
Anne-Sofie Syvertsen
fylkeslege
Helsetilsynet i Aust-Agder
Kristian Hagestad
fylkeslege
Helsetilsynet i Vest-Agder
 

 

 

Kapittel 1 Innledning

Stortinget har vedtatt at fødselsomsorgen i Norge skal være inndelt i tre nivåer. De ulike nivåene forutsettes å ha ulik beredskap.

Kvinneklinikker skal ha tilstedevakt av fødsels- og anestesilege og vaktberedskap av barnelege. Sykehusets barneavdeling skal kunne yte intensivbehandling av nyfødte. Operasjonsavdelingen skal være bemannet slik at keisersnitt skal kunne utføres innen 15 minutter. Ved en kvinneklinikk skal det være minst 1500 fødsler i året.

Fødeavdelinger skal ha kontinuerlig vaktberedskap av fødsels- og anestesilege og barnelege tilknyttet fødeavdelingen. Keisersnitt skal kunne utføres innen 30 minutter og det forutsettes å finne sted minst 400-500 fødsler pr år.

Fødestuene skal ha minst 40 fødsler pr år og skal ha kontinuerlig vaktberedskap av jordmødre. Det skal foreligge avklarte medisinske forhold og foreligge retningslinjer for hvilke grupper av fødende som kan mottas og hvem som skal overflyttes til høyere beredskapsnivå.

I tillegg til disse tre nivåene er det enkelte steder opprettet forsterkede fødestuer. Det vil si fødestuer der det er beredskap for nødkeisersnitt. I Helse Sør RHF er det ingen forsterkede fødestuer.

Tilsyn med fødeinstitusjoner er gjennomført på alle tre nivåene. Tilsynene har vært gjennomført med samme revisjonsteam, med unntak av at en revisor fra det stedlige helsetilsyn har tiltrådt teamet ved besøk i det enkelte fylket. Revisjonsteamet har bestått av revisjonsleder (lege), revisor (jurist), stedlig revisor (lege eller sykepleier) og sakkyndig gynekolog og jordmor som fagrevisorer.

Tilsynene er gjennomført som systemrevisjoner. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonene omfattet undersøkelse om:

  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervju og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. De enkelte rapportene fra tilsynene omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik er definert som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rapportene som er utarbeidet etter de fem tilsynene er adressert til det enkelte helseforetaket og denne samlerapporten er til Helse Sør RHF. Rapportene er offentlig tilgjengelige på Statens helsetilsyns nettsted www.helsetilsynet.no og på fylkesmennenes nettsteder www.fylkesmannen.no.

 

Kapittel 2 Områder som er vurdert ved tilsynet med fødeinstitusjonene

Tema for tilsynet er valgt etter en risiko- og sårbarhetsvurdering. Det er valgt ut prosesser og funksjoner der det er risiko for svikt eller uhell og hvor konsekvensene av slike hendelser kan være alvorlige for barnet og/eller moren. Kun selve fødselen er vurdert, og virksomhet i poliklinikk og barselavdeling faller utenfor dette tilsynet.

Statens helsetilsyn har bedt om svar på om helseforetakene gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at virksomhet ved fødeinstitusjonene er tilrettelagt slik at disse oppfyller krav til forsvarlig virksomhet.

De utvalgte temaene er:

1. Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

2. Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

  • Langsom fremgang/protrahert fødsel
  • Truende asfyksi
  • Perinealrupturer grad III og IV
  • Postpartum blødning/atonisk blødning over 500 ml

3.      Håndtering av akutte situasjoner

4.      Læring og forbedring

I tilknytning til vurderingen av de ovennevnte temaene, skulle tilsynet også avklare om ansvar og oppgaver var klart fordelt i forhold til styring av virksomheten. Videre skulle tilsynet avklare ansvarsfordeling mellom lege og jordmor i den daglige/fortløpende pasientrettede virksomhet. Tilsynet skulle også avklare om virksomheten sikret at helsepersonellet hadde tilstrekkelig kompetanse og fikk tilstrekkelig opplæring innen sitt arbeidsområde.

Institusjonene ble valgt ut slik at alle tre nivåer i fødselsomsorgen ble besøkt. I tillegg ønsket Statens helsetilsyn at tilsynet skulle omfatte den fødeavdeling eller kvinneklinikk som fødende blir overflyttet til fra den utvalgte fødestuen.

Det ble gjennomført tilsyn med følgende fødeinstitusjoner:

Sørlandet sykehus HF: Fødeavdelingen, Flekkefjord

Sykehuset i Vestfold HF: Kvinneklinikken, Tønsberg

Blefjell sykehus HF: Lykkeliten fødestue, Rjukan og Fødeavdelingen, Kongsberg

Sykehuset Buskerud HF: Kvinneklinikken, Drammen

I november 2004 vil det bli gjennomført tilsyn etter samme opplegg ved kvinneklinikken Sørlandet sykehus HF, Arendal, men dette tilsynet vil ikke inngå som en del av det landsomfattende tilsynet med fødeinstitusjoner.

Ved tilsynet i samtlige virksomheter ble det påpekt avvik og gitt merknader innen de reviderte områdene. Avvik og merknader fra det enkelte tilsynet fremgår av vedlegg 1. Vedlegg 2 er sammendragene i tilsynsrapportene. Denne samlerapporten og de enkelte tilsynsrapportene bør leses i sammenheng.


 

Kapittel 3 Funn gjort ved tilsynene

3.1Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjonen

  • om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
  • om kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
  • om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Tilsynene avdekket at ikke alle institusjonene hadde seleksjonskriterier.

Hovedformålet med seleksjonskriteriene er å sikre trygge og forsvarlige fødsler for mor og barn. Tilsynsmyndigheten forventer derfor at det skal foreligge klare skriftlige kriterier for hvilke pasienter som kan mottas og hvilke som skal overflyttes til institusjoner med høyere kompetanse og beredskapsnivå.

Ved tre av de fem besøkte institusjonene var det utarbeidet og godkjent kriterier for hvilke kvinner som kan føde der. Seleksjonskriteriene var kjent og fulgt i institusjonene. Ved Lykkeliten fødestue forelå det ikke formelt godkjente kriterier for hvilke kvinner som kan føde der. De foreliggende seleksjonskriteriene var heller ikke revidert, og et forskningsprosjekt med tilbud om fødsel for førstegangsfødende var ikke innarbeidet i seleksjonsprosedyren. De ansatte hadde likevel en felles oppfatning av hvilke kvinner som kunne tas imot for fødsel. Vi vil i tillegg bemerke at i de tilfeller en institusjon velger å delta i forskningsprosjekt, vil ansvaret for å sikre en forsvarlig fødselsomsorg fortsatt tilligge institusjonen selv. Ved fødeavdelingen i Kongsberg var det verken utarbeidet skriftlige kriterier eller en omforent oppfatning av hvilke kvinner som kunne føde der.

Tilsynet fant ikke noe å bemerke til den måten kvinnene blir undersøkt og mottatt på ved innkomst og den informasjon som ble gitt forut for fødselen. Vi har også inntrykk av at institusjonene i hovedsak benytter seg av tolk når dette er nødvendig og praktisk mulig å gjennomføre. En institusjon fikk dog en merknad vedrørende bruk av tolk.

3.2 Overvåking og oppfølging

  • om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner spesielt er forsvarlige, slik at komplikasjoner oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
  • om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Ved alle institusjonene ble det avdekket svikt i dokumentasjonspraksis, som medførte avvik.

Dokumentasjon av fødselens forløp og de ulike tiltak som blir igangsatt, er nødvendig for å sikre en forsvarlig fødselshjelp, men også for å etterprøve den fødselshjelpen som er gitt.

Manglene var særlig knyttet til dokumentasjon av de funn som ble gjort ved CTG - undersøkelser (CTG – cardiotonografi, som registrer fosterets hjerteaktivitet, variabilitet, samt riaktiviteten). Observasjonene som ble gjort, viste at det var uklarheter både i forhold til hvem som skulle vurdere funn, hvem som skulle dokumentere disse og hva som skulle dokumenteres. Tilsynsmyndigheten mener at den som foretar en vurdering av undersøkelser og som deretter velger behandlingsstrategi, må anses som den ansvarlige for vurdering og behandlingen, og derved være den som skal dokumentere og signere.

Ved alle institusjonene tar jordmor CTG og vurderer dette i førstehånd. Ved de institusjonene der det ikke var avklart hvilken formell rolle jordmødrene skal ha i vurderingen av CTG, ble alle CTG- registreringer lagt til lege, selv der jordmor fant at CTG var normalt. Ved de to institusjonene som i tillegg hadde STAN- overvåking (ST-ANalyse som i tillegg til CTG kurven viser fosterets EKG), var det ingen omforent praksis for å dokumentere resultatet av STAN- overvåkingen.

Ved flere av institusjonene ble det funnet mangler ved dokumentasjonen av vanskelige skulderforløsninger. Av journalene var det ikke alltid mulig å vite når det ble definert å foreligge vanskelig skulderforløsing, om det ble tilkalt bistand, hvem som i så fall ble tilkalt og hvor lang tid det gikk før barnet var forløst (antall rier). I intervjuene kom det også frem at det var ulike oppfatninger av når det foreligger vanskelig skulderforløsning og om det er jordmor eller lege som har ansvar for slik forløsning.

Tilsynet viste at det var uklar delegasjonspraksis for legemidlet oxytocin. Ved flere av fødeinstitusjonene var jordmor delegert ansvar for å forordne legemidlet oxytocin til bruk ved langvarig fødsel. Det var imidlertid uklart om delegasjonen gjaldt bruk av legemidlet i åpnings- og/eller utdrivningsfasen og hvilke doser av legemidlet som kunne gis. I dette tilsynet inngikk ikke legemiddelhåndtering som eget tema, men det kom frem opplysninger i intervjuene som kan tyde på at det er uklar delegasjonspraksis til jordmor for flere legemidler enn oxytocin.

Det ble ikke gjort negative funn vedrørende truende asfyksi, langsom fremgang og postpartumblødninger. Forekomsten av perinealrupturer grad III og IV er ved samtlige besøkte institusjoner i underkant av landsgjennomsnittet, uten at vi oppfatter dette som underrapportering. Behandlingen av rupturene synes å være adekvat.

3.3 Håndtering av akutte situasjoner

  • om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves, og at praksis fungerer
  • om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
  • om foreldre får informasjon og oppføling etter akutte og uventete hendelser

To institusjoner fikk avvik for manglende systematisk opplæring og øvelse i håndtering av akutte situasjoner.

Den enkelte virksomhet har et løpende ansvar for å sikre at de ansatte til enhver tid har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter til å løse de oppgaver virksomheten har ansvar for. Dette er en avgjørende betingelse for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. Det innebærer at de ansatte, i tillegg til gode fagkunnskaper innen sitt felt også må ha kunnskap og praktisk øvelse i intern samhandling og ikke minst i håndtering av akutte situasjoner. Det forutsettes at virksomheten følger opp med systematiske tiltak for å sikre faglig oppdatering og nødvendig opplæring, herunder trening på akutte og kritiske situasjoner i fødselsforløpet. Ved Lykkeliten fødestue, Rjukan og fødeavdelingen i Kongsberg ble det ikke gitt systematisk opplæring i – eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet. Tilsynene viste også at flere av institusjonene manglet utstyr for å trene på slike akutte situasjoner.

Særlig ved de mindre fødeinstitusjonene, dvs fødestuer og fødeavdelinger som har et lavt antall fødsler, vil det være behov for særskilte tiltak for å vedlikeholde kompetanse og for å sikre kompetanseutvikling. Hospitering ved større institusjon kan være en av måtene å sikre at nødvendig faglig kompetanse foreligger. De aktuelle institusjonene gjennomførte i varierende grad hospitering og hospiteringen var i mindre grad systematisert.

I forbindelse med tilsynene kom det ikke frem opplysninger som tilsa at institusjonene ikke var bemannet for å håndtere de fødsler som etter planen skal foregå ved institusjonen. Likevel vil vi bemerke at med kun to fast ansatte gynekologer ved fødeavdelingene i Flekkefjord og Kongsberg, medfører det sårbarhet ved fravær. Den økte sårbarheten ved fravær kan etter vår vurdering også bidra til å redusere gynekologenes muligheter for faglig oppdatering og utvikling.

I etterkant av akutte og uventede hendelser, for eksempel akutt forløsning med keisersnitt, blir det gitt informasjon til foreldrene, men dette ble ikke alltid dokumentert i journalen.

3.4  Læring og forbedring

  • om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerer resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

På dette området er det tre forhold som vi vil kommentere:

  • bruk av uønskede hendelser/avvik i forbedringsarbeidet,
  • intern opplæring og
  • bruk av egne resultatdata i styringen av virksomheten.

Gjennomgående funn ved institusjonene viser at det ikke foreligger et fullstendig etablert system for avviksbehandling. Mange av de intervjuede hadde en uklar oppfatning av hva som er å betrakte som avvik og hvordan den interne avviksbehandlingen foregår i institusjonen.

Tilsynene viste at det ved fødeinstitusjonene i Tønsberg, Rjukan og Kongsberg var uklart hvor ansvar for avvikshåndteringen var plassert. I Tønsberg meldte f eks legene avvik til avdelingsoverlegen, mens jordmødrene meldte til avdelingsjordmor. I og med at leger og jordmødre er organisert i to vertikale ansvarslinjer, forelå det ikke ett felles system for å håndtere avvik i fødselsomsorgen.

Ansvar for utvikling, godkjenning, iverksetting og evaluering av prosedyrer som gjelder fødselsomsorgen var også uklart definert ved de tre nevnte fødeinstitusjonene. Ved Sykehuset i Vestfold HF er avdelingsoverlegen medisinsk faglig ansvarlig for kvinneklinikken, men er uten formell myndighet til å instruere jordmødrene som er organisert i avdeling for sengeposter. Medisinsk-faglige prosedyrer godkjent av avdelingsoverlegen, vil derfor formelt ikke forplikte jordmødrene selv om prosedyrene er nødvendige for å sikre en forsvarlig fødselsomsorg.

Intern opplæring og felles interne møter mellom jordmødre og leger er en av forutsetningene for å få til erfaringsoverføring slik at man sikrer at alt helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap til å håndtere fødselssituasjonene på en faglig forsvarlig måte. I hvilken grad dette ble gjennomført og hvordan dette var organisert, varierte meget mellom institusjonene. For eksempel hadde fødeavdelingen i Kongsberg ikke organisert systematisk internopplæring, og det ble ikke gjennomført tverrfaglige, interne møter. Heller ikke uønskede hendelser ble brukt systematisk i lærings- og forbedringsarbeidet.

Institusjonene har i varierende grad tatt i bruk egne resultatdata i systematisk lærings- og forbedringsarbeid. Fødeinstitusjoner bør utnytte den informasjon som ligger i egne resultatdata mer systematisk i lærings- og forbedringsarbeidet. Tilsynsmyndigheten mener at det er naturlig at fødestuer og fødeavdelinger fortløpende vurderer for eksempel forekomsten av keisersnitt, forløsning med vakuum og overføring av fødende til fødeavdeling eller kvinneklinikk som et ledd i en sikring av om foreliggende seleksjonskriterier er forsvarlige.

Kapittel 4 Andre observasjoner ved tilsynet

Enhetlig ledelse var ikke et tema i tilsynet, men i tilknytning til vurderingen av de utvalgte temaene, skulle tilsynet også avklare om ansvar og oppgaver var fordelt slik at kravene til forsvarlig virksomhet ble sikret.

Ledelsesspørsmålet ble aktualisert ved tilsynene, fordi organisatoriske forhold viste seg å ha direkte betydning for de områdene som ble vurdert.

Ved fødeinstitusjonene i Tønsberg, Rjukan og Kongsberg observerte vi at det var uklare ansvarslinjer mellom jordmødre og leger. Både i Tønsberg og Kongsberg var

fødselsomsorgen organisert i to vertikale ansvarslinjer, én jordmorfaglig og én medisinsk- faglig. Dette er ikke i samsvar med krav til enhetlig ledelse i spesialisthelsetjenestelovens § 3-9. Ved Lykkeliten fødestue forelå det ingen klar ansvarsfordeling mellom avdelingsjordmor og de to medisinsk- faglige funksjonene; medisinsk- faglig ansvarlig (kommunelege) og systemansvarlig.

Uklarhetene med hensyn til ansvarsplassering og ansvarslinjer, viser seg blant annet i forhold til det kontinuerlige kvalitetsarbeidet som skal foregå i helseinstitusjoner. Dette gjelder ved utvikling, iverksetting og evaluering av prosedyrer som gjelder fødselshjelpen og som involverer både jordmødre og leger. Vi viser til det som er sagt ovenfor om organisering av fødselsomsorgen ved Sykehuset i Vestfold HF, som medfører at medisinsk- faglige prosedyrer utarbeidet av avdelingsoverlegen, formelt ikke vil forplikte jordmødrene selv om prosedyrene er nødvendige for å sikre en forsvarlig fødselsomsorg. Også i forhold til avviksbehandlingen forelå det uklarheter i disse virksomhetene om hvem som skulle behandle og følge opp avviksmeldingene.

Uklare ansvarsforhold og lite planmessig samarbeid reduserer mulighetene for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen og er egnet til å redusere mulighetene for at virksomhetene oppfyller kravene til forsvarlig utførelse av fødselsomsorgen. I den praktiske gjennomføringen av fødselshjelpen ble det observert uklar ansvarsplassering i forhold til om det var jordmødre eller leger som skulle vurdere CTG- registrering. Der det var besluttet at jordmødre hadde ansvar for å vurdere CTG i førstehånd og kun formidle til lege de unormale CTG- funn, var det altså jordmor som hadde ansvar for å ta stilling til om det forelå en patologisk tilstand.

Med de gjennomgående mangler som ble funnet ved dokumentasjon av fødselens forløp, ser vi betydningen av å avklare blant annet hvor ansvar for å dokumentere de enkelte deler av fødselen er plassert og hvordan opplysninger skal dokumenteres. Videre er det behov for å sikre at de utarbeidede retningslinjer følges i praksis.

Forordning av reseptbelagte legemidler er med få unntak forbeholdt lege. Ved noen av de besøkte fødeinstitusjonene var det praksis for at jordmødre var delegert ansvar for å forordne oxytocin ved langvarig fødsel. Det var imidlertid uklart hvor omfattende delegasjonen var. I tillegg kom det frem opplysninger i tilsynene som tyder på at det også var uklarheter i forhold til jordmødrenes adgang til å forordne andre typer legemidler. Svikt i legemiddelhåndteringen kan ha et stort skadepotensiale, og tilsynsmyndighetene mener at uklar ansvarsplassering på dette området øker risikoen for at organiseringen av tjenestene ikke sikrer faglig forsvarlighet.

Vedlegg 1 Oversikt over avvik og merknader ved landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner – Helse sør.

A= avvik M=merknad

Område 1: Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner

  • Om kriteriene for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlige, kjent og fulgt
  •  m kvinnen får de nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at kvinnen får forsvarlig helsehjelp på rett nivå
  • Om kvinnen får tilstrekkelig informasjon om valgmuligheter og om hun kan ta reelle valg

Flekkefjord

Tønsberg

Rjukan

Kongsberg

Drammen

   

Se A1- område 4:

A1: Det mangler kriterier for hvilke kvinner som kan føde ved sykehuset.

 

M1: Sykehusets fødeavdeling har en lite avklart praksis for å vurdere behovet for og innhente tolk til fremmedspråklige.

       
         

 

Område 2: Overvåking og oppfølging av følgende tilstander og situasjoner

  • Om overvåking av fødsler generelt og av noen utvalgte risikosituasjoner (langsom fremgang, truende asfyksi, perinealruptur III og IV, postpartum blødning) spesielt er forsvarlige, slik at komplikasjoner, oppdages og nødvendige tiltak iverksettes
  • Om kvinner blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide

Flekkefjord

Tønsberg

Rjukan

Kongsberg

Drammen

A1: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, og det foreligger kun delvis dokumentasjon for at det er gjennomført samtale med lege eller jordmor i etterkant av fødselen.

A1: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.

A1:

I enkelte pasientjournaler foreligger det ikke dokumentasjon for vurdering av funn og iverksatte tiltak som er gjort før og under fødselsforløpet, i tillegg til at dokumenter som er en del av journalen, mangler

A1: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.

A1: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn i forbindelse med overvåking av fødselen, i tillegg til at det ofte mangler dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon etter operative forløsninger.

 

M1: Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp ved vanskelige skulderforløsninger.

Se A1- område 4:

M1: De utarbeide prosedyrene har enkelte formelle mangler og er lite anvendelige i utøvelsen av fødselsomsorgen.

M1: Det er ulik oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til patologisk og det er uklar delegasjonspraksis for jordmors bruk av oxytocin ved langvarig fødsel.

     

M2: Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp når det foreligger vanskelig skulderforløsning og det er uklar delegasjonspraksis for bruk av oxytocin.

 

 

Område 3: Håndtering av akutte situasjoner

  • Om fødeinstitusjonene har utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner, at det gis opplæring, at det øves og at praksis fungerer
  • Om samtidighetskonflikter oppstår og hvordan de håndteres
  • Om foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventete hendelser

Flekkefjord

Tønsberg

Rjukan

Kongsberg

Drammen

   

A1: Det blir ikke gitt systematisk opplæring i - eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet

A1: Det blir ikke gitt systematisk opplæring i – eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet

 

Område 4: Læring og forbedring

  • Om virksomheten bruker registrering av uønskede hendelser og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbedring av tjenestene

Flekkefjord

Tønsberg

Rjukan

Kongsberg

Drammen

 

A1:

Det er uklart hvor ansvar for å utarbeide prosedyrer for fødselshjelpen er plassert og det mangler system som sikrer at kun gyldige prosedyrer foreligger og blir benyttet.

A1:

Det er uklart hvem som har ansvar for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen

A1: Det blir ikke gjennomført et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten.

 
 

A2:

Det foreligger ikke et etablert system for avviksbehandling og det er uklart hvor ansvar for avviksbehandling er plassert.

     

M1: Det er lite tilrettelagt for at helsepersonellet systematisk kan vedlikeholde og utvikle faglig kompetanse.

     

M1:

Forbedringsarbeidet og øving på akutte situasjoner i virksomheten kan gjennomføres på en mer strukturert måte.

 

 

Vedlegg 2 Kopi av sammendragene fra tilsynsrapportene



 

Rapport fra tilsyn ved fødeavdelingen Sørlandet sykehus HF Flekkefjord - Sammendrag

 

Tilsynet viser at fødeavdelingen er systematisk styrt og arbeider med kontinuerlig forbedring for å oppfylle kravene til forsvarlig helsehjelp til kvinner som skal føde. Ansvarsforholdene er kjent.

Fødeavdelingen har fastsatt skriftlige kriterier for hvilke pasienter som kan føde ved avdelingen. Kriteriene er kjent av de ansatte i avdelingen. De som ikke kan føde i Flekkefjord, overføres til sykehus i Kristiansand eller Stavanger. Flere av jordmødrene ved fødeavdelingen er i tillegg tilsatt i kommunal svangeskapsomsorg, slik at det er et nært samarbeid i forhold til seleksjon av hvilke kvinner som kan føde i Flekkefjord. Tilsynet viser at kriteriene for seleksjon blir fulgt.

Ved innkomst blir kvinnene undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. Før fødselen har kvinnene anledning til å få omvisning i avdelingen og får da informasjon om hvilket tilbud som avdelingen kan gi til de fødende. I tillegg er det utarbeidet egen brosjyre til de fødende. Ved innkomst blir det gitt informasjon som er tilpasset den enkelte fødende sin situasjon. Tilsynet viser imidlertid visse vansker med å gi nødvendig informasjon til kvinner med fremmedspråklig bakgrunn.

Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at overvåkingen av fødsler ikke er forsvarlig. Det er heller ikke avdekket forhold som tilsier at avdelingen ikke håndterer akutte og kritiske situasjoner på en forsvarlig måte. Det er et nært samarbeid mellom jordmødre og leger, og jordmødrene har lav terskel for å ta kontakt med vakthavende fødselslege dersom de er i tvil om seleksjon, overvåking og oppfølging av den fødende.

Tilsynet avdekket at det i flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, også om hvilken informasjon som er gitt foreldrene etter akutte og uventete hendelser.

Videre avdekket tilsynet at det ikke er tilrettelagt for at helsepersonellet systematisk kan vedlikeholde og utvikle faglig kompetanse.

Det ble ved tilsynet påpekt ett avvik og gitt to merknader:

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet.

Merknad: Sykehusets fødeavdeling har en lite avklart praksis for å vurdere behovet for og innhente tolk til fremmedspråklige.

Merknad: Det er lite tilrettelagt for at helsepersonellet systematisk kan vedlikeholde og utvikle faglig kompetanse.

Rapport fra tilsyn ved Kvinneklinikken Sykehuset i Vestfold HF – Sammendrag

Tilsynet ved Sykehuset i Vestfold HF avdekket at ansvar for fødselsomsorgen er delt i to vertikale ansvarslinjer, i en medisinsk faglig og en jordmor-/ pleiefaglig. Leger og jordmødre samarbeider om en kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen, men organisatorisk foreligger det uklarheter i og med at ansvaret for fødselsomsorgen er delt mellom klinikkoversykepleier og avdelingsoverlegen. Dette vanskeliggjør muligheten for systematisk styring og kontinuerlig forbedring som sikrer at virksomheten er tilrettelagt slik at den oppfyller kravene til forsvarlig virksomhet. Den valgte organisasjonsmodell er heller ikke i samsvar med kravet til enhetlig ledelse.

Sykehuset i Vestfold HF tar imot alle typer fødende, med unntak av der det foreligger tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehus nivå. Ved innkomst blir kvinnene undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. I svangerskapet har kvinnene anledning til omvisning i fødeavdelingen og får da også informasjon om hvilket tilbud avdelingen kan gi de fødende. Det er i tillegg utarbeidet skriftlig informasjonsmateriell. Videre er det også egen informasjon til de fødende på sykehusets elektroniske hjemmesider. Ved innkomst får kvinnene informasjon tilpasset den enkeltes situasjon.

Tilsynet har ikke avdekket forhold som tilsier at overvåking av fødsler ikke er forsvarlige. Det er et nært samarbeid mellom leger og jordmødre, og det er praksis for nær kontakt ved spørsmål om hvilken overvåking og oppfølging som skal gis den fødende. Tilsynet avdekket at det i flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet. Det manglet også dokumentasjon for om det er gjennomført informasjonssamtale med lege etter operative forløsninger.

Det er ikke avdekket forhold som tilsier at avdelingen håndterer akutte og kritiske situasjoner på en uforsvarlig måte. Ved tilsynet kom det frem at det er faste interne møter mellom jordmødre og leger der det blir gitt undervisning i gjeldende faglige anbefalinger. Uønskede hendelser blir også tatt opp i de interne møtene som en del av lærings- og forbedringsarbeidet. Tilsynet viser imidlertid at det ikke er en omforent praksis for når jordmor skal tilkalle hjelp ved vanskelige skulderforløsninger.

Tilsynet avdekket at det ikke foreligger et system som sikrer at kun gyldige prosedyrer foreligger og blir benyttet. Det foreligger heller ikke er et etablert system for behandling av avvik. I forhold til begge disse områdene foreligger det i tillegg uklarheter med hensyn til ansvarsplasseringer.

Det ble ved tilsynet påpekt tre avvik og gitt en merknad:

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.

Avvik: Det er uklart hvor ansvar for å utarbeide prosedyrer for fødselshjelpen er plassert og det mangler system som sikrer at kun gyldige prosedyrer foreligger og blir benyttet.

Avvik: Det foreligger ikke et etablert system for avviksbehandling for fødselshjelpen og det er uklart hvor ansvar for avviksbehandling er plassert.

Merknad: Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp ved vanskelige skulderforløsninger.

Rapport fra tilsyn ved Lykkeliten fødestue, Blefjell sykehus HF – sammendrag

Lykkeliten fødestue er fra 1. mai 2004 en del av Blefjell sykehus HF og blir ledet av en avdelingsjordmor. Blefjell sykehus HF har inngått muntlig avtale med Sykehuset Telemark HF og kommunelege I i Tinn kommune om ivaretakelse av det medisinsk faglige ansvaret for fødestua. Organisatorisk er ansvarsforholdene uklare, noe som medfører at det er uklart hvor ansvar er plassert for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av tjenestene.

Det foreligger ikke formelt godkjente kriterier for hvilke pasienter som kan føde ved fødestua og hvem som skal overføres til institusjon med høyere kompetanse. Ansatte ved fødestua har dog en felles oppfatning av hvilke pasienter som kan mottas der. De som ønsker å føde ved Lykkeliten, må søke skriftlig om dette. Det er utarbeidet skriftlig materiale som blir gitt til de gravide om hvilket tilbud som gis ved fødestua. Jordmødrene ved fødestua deltar også i Tinn kommunes svangerskapsomsorg.

Ved innkomst til fødestua blir den fødende undersøkt av jordmor og funn blir adekvat fulgt opp. Dersom det oppstår medisinsk faglige spørsmål under fødselsforløpet, tar jordmor kontakt med kvinneklinikken ved Sykehuset Telemark HF for å konferere med den overlegen der som har påtatt seg et systemansvar for fødestua, eventuelt blir det konferert med annen lege ved kvinneklinikken.

Der det er behov for å overflytte kvinner under fødsel til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå, tar jordmor eventuelt i samråd med lege, stilling til dette. Det blir også tatt stilling til om det skal være med følgeperson. Vakthavende jordmor har ansvar for å følge de pasientene som har behov for det. Jordmors fravær fra fødestua på grunn av følge til annet sykehus, skaper sjelden problemer. Dersom det skulle være behov for jordmor samtidig tilstede på fødestua, er det ikke vanskelig å innkalle en annen.

Tilsynet avdekket det i enkelte pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurdering av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet. Det foreligger heller ikke rutiner som sikrer at fullstendig pasientjournal blir oppbevart i institusjonen, da det ved overflytting til annen institusjon forekommer at originaldokumenter blir sendt med pasientene.

I forhold til håndtering av akutte, kritiske situasjoner i fødselsforløpet viste tilsynet at det ikke blir gitt systematisk opplæring i – eller øvd på slike situasjoner. Tilsynet avdekket også at det ikke er en kontinuerlig evaluering, læring og forbedring av tjenestene, noe som har sammenheng med uklare ansvarsforhold.

Ved tilsynet ble det påpekt tre avvik:

Avvik: I enkelte pasientjournaler foreligger det ikke dokumentasjon for vurdering av funn og iverksatte tiltak som er gjort før og under fødselsforløpet, i tillegg til at dokumenter som er en del av journalen, mangler

Avvik: Det blir ikke gitt systematisk opplæring i - eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet

Avvik: Det er uklart hvem som har ansvar for systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen

Rapport fra tilsyn ved fødeavdelingen Blefjell sykehus HF Kongsberg - sammendrag

Tilsynet ved Blefjell sykehus HF, Kongsberg viser at ansvaret for fødselsomsorgen er delt i to vertikale ansvarslinjer, én jordmor-/ pleiefaglig og én medisinsk faglig. Tilsynet viser også at det er lite systematisk samarbeid mellom jordmødre og leger annet enn i konkret pasientbehandling. Uklare ansvarsforhold og lite planmessig samarbeid reduserer mulighetene for systematisk styring og kontinuerlig forbedring som sikrer at virksomheten er tilrettelagt slik at den oppfyller kravene til forsvarlig virksomhet.

Tilsynet avdekket at det ikke er fastsatt muntlige eller skriftlige kriterier for hvilke kvinner som kan tas imot for å føde og hvilke som skal overflyttes til institusjon med høyere kompetanse. Ved innkomst i sykehuset blir den fødende undersøkt av jordmor og funn blir adekvat fulgt opp. Kvinnene har i svangerskapet anledning til å få omvisning i fødeavdelingen og får ved innkomst informasjon tilpasset den enkeltes situasjon.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåking av fødsler generelt eller i spesielle utvalgte risikosituasjoner, er uforsvarlig. Det ble heller ikke avdekket forhold som tilsier at kvinner ikke blir overflyttet til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå i tide. Tilsynet avdekket at det i flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for hvilke vurderinger som er foretatt i forbindelse med fødselen, samt at det mangler dokumentasjon for hvilken informasjon som er gitt etter operative forløsninger. Videre ble det avdekket at de utarbeidede prosedyrene har formelle mangler og er lite anvendelige i den daglige fødselsomsorgen. Tilsynet viste at det ikke er en felles praksis for når jordmor skal tilkalle hjelp ved vanskelige skulderforløsninger, i tillegg til at det er uklar delegasjonspraksis for bruk av oxytocin.

Sykehuset i Kongsberg har bemanning i samsvar med de tildelte oppgavene i fødselsomsorgen. Tilsynet viste at det i forhold til akutte, kritiske situasjoner i fødselsforløpet ikke blir gitt systematisk opplæring i – eller øvd på slike situasjoner. Tilsynet avdekket også at uønskede hendelser eller registerte resultatdata ikke blir brukt til evaluering, læring og forbedring av tjenestene.

Det ble ved tilsynet påpekt fire avvik og gitt to merknader:

Avvik: Det mangler kriterier for hvilke kvinner som kan føde ved sykehuset.

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn og iverksatte tiltak før og under fødselsforløpet, samt manglende dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon i etterkant av operative forløsninger.

Avvik: Det blir ikke gitt systematisk opplæring i – eller øvd på håndtering av akutte situasjoner i fødselsforløpet.

Avvik: Det blir ikke gjennomført et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten.

Merknad: De utarbeidede prosedyrene har enkelte formelle mangler og er lite anvendelige i utøvelsen av fødselsomsorgen.

Merknad: Det er ingen omforent praksis for jordmors tilkalling av hjelp når det foreligger vanskelig skulderforløsning og det er uklar delegasjonspraksis for bruk av oxytocin.

Rapport fra tilsyn ved Kvinneklinikken Sykehuset Buskerud HF – sammendrag

Tilsynet ved kvinneklinikken, Sykehuset Buskerud HF viste at det er systematisk styring og kontinuerlig forbedring av fødselsomsorgen for å oppfylle kravene til forsvarlig helsehjelp til kvinner som skal føde. Ansvarsforholdene i kvinneklinikken er kjent.

Kvinneklinikken tar imot alle fødende, med unntak av fødsler før 28 uker og der det foreligger tilstander hos fosteret som krever behandling på regionsykehus nivå. Ved innkomst blir kvinnen undersøkt og funn blir adekvat fulgt opp. De fødende som ønsker det får samtale med jordmor i uke 36, i tillegg til en omvisning i avdelingen. Ved innleggelsen blir det gitt informasjon i forhold til den fødendes situasjon. For fremmedspråklige kvinner blir det vurdert om det er behov for å innhente tolk og der det er slikt behov, blir tolk benyttet.

Tilsynet avdekket ikke forhold som tilsier at overvåking av fødsler generelt og av de utvalgte risikosituasjonene spesielt, ikke er forsvarlige. Det er et nært samarbeid mellom jordmødre og leger, også ved spørsmål om hvilken oppfølging og overvåking som skal gis den enkelte fødende. Ved tilsynet ble det avdekket at det i flere pasientjournaler mangler vurderinger av noen av de funn som er gjort i forbindelse med overvåking av fødselen. Videre mangler det dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon etter operative forløsninger. Tilsynet viste at det er ulik oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til å være patologisk. Det er uklar delegasjon til jordmødre for deres bruk av oxytocin ved langvarige fødsler.

Kvinneklinikken har både utstyr og personell for å håndtere akutte, kritiske situasjoner og samtidighetskonflikter. Det blir gitt opplæring i - og øvd på akutte situasjoner, men dette kan gjøres mer systematisk. Foreldrene får informasjon av lege og jordmor etter akutte og uventede hendelser.

Tilsynet viste at kvinneklinikken har et system for å registrere uønskede hendelser og bruker resultatdata til evaluering, læring og forbedring av fødselsomsorgen, men tilsynet viste også at forbedringsarbeidet kan gjennomføres på en mer strukturert måte.

Ved tilsynet ble det påpekt ett avvik og gitt to merknader:

Avvik: I flere pasientjournaler mangler dokumentasjon for vurderinger av funn i forbindelse med overvåking av fødselen, i tillegg mangler ofte dokumentasjon for at lege har gitt pasient informasjon etter operative forløsninger.

Merknad: Det er ulik oppfattelse av når en langvarig fødsel går fra å være normal til patologisk og det er uklar delegasjonspraksis for jordmors bruk av oxytocin ved langvarig fødsel.

Merknad: Forbedringsarbeidet og øving på akutte situasjoner i virksomheten kan gjennomføres på en mer strukturert måte.