Helsetilsynet

7. september 2004

Forord

Helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket og i tilknyting til tilsynet gje råd, rettleiing og opplysingar som medverkar til at befolkninga sine behov for helsetenester blir dekte. Den overordna målsettinga er å medverke til trygge helsetenester.

Tilsyn med verksemder blir gjennomført for å sjå til at dei har styringssystem som sikrar at helsetenestene blir planlagde, utførde og vedlikehaldne i samsvar med krav som er stilte i helselovgjevinga, og at dei fører kontroll med eiga verksemd slik at det kan førebyggje svikt.

I denne rapporten legg Helsetilsyna i Sogn og Fjordane, Hordaland og Rogaland fram ei oppsummering og vurdering av funn etter det landsomfattande tilsynet med fødeinstitusjonar. Det er gjennomført tilsyn med fem av ni fødeinstitusjonar i Helse Vest. Dei tre nivåa av fødeinstitusjonar er inkluderte. Med eit unntak er tilsyna utførde i 2004. Tilsyn med Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen HF blei gjennomført i august 2003.

Tilhøve som har vist seg å vere gjennomgåande, er lyfte fram med tanke på at dette kan vere av interesse for det vidare arbeidet med utvikling av helsetenestene i regionen.

Bergen, 7. september 2004


Ole Mathis Hetta
Fylkeslege
Helsetilsynet i Rogaland


Helga Arianson
fylkeslege
Helsetilsynet i Hordaland


Petter Øgar
fylkeslege
Helsetilsynet i Sogn og Fjordane

 

Kapittel 1 Innleiing

 

Dei landsomfattande tilsyna blir gjennomførde etter oppdrag frå Statens helsetilsyn.

Statens helsetilsyn bestemmer kvart år kva tenester det skal førast tilsyn med (landsomfattande tilsyn). I 2004 er det mellom anna fødeinstitusjonar. Tilsyn i kvar helseregion omfatta kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestove. Alle tilsyn er gjennomførde med det same teamet. Ved alle tilsyn har sakkyndig gynekolog og jordmor (fagrevisor) delteke.

Tilsyna er gjennomførde som systemrevisjonar. Det inneber gransking av dokument, intervju og verifikasjonar. Systemrevisjon som tilsynsmetode inneber å vurdere korleis verksemda nyttar internkontroll til å oppfylle krav frå styresmaktene. Revisjonane omfatta undersøking av om

  • aktivitetar blir utførde slik dei er framstilte skriftleg og munnleg
  • verksemda når måla sine og driv verksemda innanfor dei rammene styresmaktene har sett.

Etter kvart tilsyn er det utarbeidd rapportar som er sende til det aktuelle helseføretaket og til Helse Vest RHF. Rapportane omhandlar avvik og merknader som blei avdekte ved revisjonen. Rapportar frå dei einskilde tilsyna som er gjennomførde, er tilgjengelege på www.helsetilsynet.no og på fylkesmennene sine nettstader www.fylkesmannen.no.

  • Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav frå styresmaktene.
  • Merknad er tilhøve som ikkje kjem inn under definisjonen av avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav frå styresmaktene avdekkjer potensial for betring.

Kapittel 2 Tilsyn med fødeinstitusjonar

 

Det blei gjennomført tilsyn med følgjande fem verksemder:

  • Helse Førde HF: Fødeavdelinga Nordfjord sjukehus
  • Helse Bergen HF: Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus
  • Helse Fonna HF: Fødestova i Odda
  • Fødeseksjonen, Kvinne/Barn klinikken i Haugesund
  • Helse Stavanger HF: Fødeavdelinga, Kvinne-barneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland

Kvart tilsyn var avgrensa til følgjande tema:

1. Seleksjon av fødande til ulike typar fødeinstitusjonar:

  • Om kriteria for seleksjon av kvinner til den aktuelle fødeinstitusjonen er forsvarlege, kjende og følgde
  • Om kvinnene får nødvendige undersøkingar ved innkomst, og om funn blir adekvat følgde opp slik at kvinnene får forsvarleg helsehjelp på rett nivå
  • Om kvinnene får tilstrekkeleg informasjon om kva val ho har, og om ho kan ta reelle val

2. Overvaking og oppfølging

  • At overvaking av fødslar generelt og av nokre utvalde risikosituasjonar spesielt er forsvarleg, slik at komplikasjonar blir oppdaga og nødvendige tiltak sette i verk
  • At kvinner blir overflytta til fødeinstitusjon med høgare beredskapsnivå i tide

3. Handtering av akutte situasjonar

  • At fødeinstitusjonane har utstyr og personell for å handtere akutte, kritiske situasjonar, at det blir gitt opplæring, at det blir øvd og at praksis fungerer
  • Om samtidskonfliktar oppstår og på kva måte dei blir handterte
  • At foreldre får informasjon og oppfølging etter akutte og uventa hendingar

 

4. Læring og forbetring

  • Om verksemda bruker registrering av uønskte hendingar og registrerte resultatdata til evaluering, læring og forbetring av tenestene

I høve til alle tema blei det også undersøkt om ansvars- og oppgåvedeling var avklart, om opplæring og kompetanse var tilstrekkeleg og om kommunikasjon og samarbeid mellom legar og jordmødrer fungerte tilfredsstillande.

Etter kvart tilsyn skal helsetilsynet i fylket kunne svare på om helseføretaket gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetring sikrar at verksemda ved fødeinstitusjonane er lagt til rette på ein måte som gjer at dei fyller krava til forsvarleg verksemd.

Tilsynsrapportane omtalar påpeikte avvik og merknader innan dei reviderte områda. Det blei påpeikt avvik ved tre av verksemdene. Ved fire av verksemdene blei det gjeve merknader. Avvik og merknader ved det einskilde tilsynet er oppførde i vedlegg 1. Alle rapportane er publiserte på www.helsetilsynet.no.

Kapittel 3 Hovudkonklusjon

 

  • Fødande kvinner blir selekterte til rette nivå.
  • Alle fødeinstitusjonane har eit forsvarleg fødetilbod, men har og område som bør bli betre.
  • For mange kvinner får store perineale rupturar (grad III og IV) under fødselen.
  • Registreringa av denne komplikasjonen er svært ulik og gjer samanlikning med andre fødeinstitusjonar vanskeleg. Dei tala som ligg føre, må reknast som minimumstal. Det er svært ulikt i kva grad leiinga ved fødeinstitusjonane har sett i verk tiltak for å redusere førekomst av denne komplikasjonen.
  • Bemanninga av erfarne fødselslegar varierer, og er avgjerande for fødetilbodet.
  • Det varierer kva resultatdata som blir registrerte og på kva måte dei blir brukte til systematisk analyse for å styre og betre fødetilbodet.

Alle helseføretaka kan blir betre når det gjeld systematisk styring og kontinuerleg forbetring.  

Gjennomgåande tema - ansvar, opplæring og kompetanse
Det er ein føresetnad at helsepersonell har rett kompetanse i høve til oppgåvene dei skal utføre, at det er god kommunikasjon og at ansvar og oppgåver er klare for alle. Dette er viktig i fødeinstitusjonar der raske avgjerder ofte er nødvendige og fleire profesjonar samarbeider tett. Særleg er det viktig med klar ansvarsfordeling og god kommunikasjon mellom legar og jordmødrer.

Ansvarsforholda var gjennomgåande avklara ved dei fem institusjonane det er ført tilsyn med. Sjølv om vi ikkje gav avvik eller merknader med omsyn til opplæring og fagleg oppdatering, var dette svært ulikt vektlagt og kan bli betre ved fleire institusjonar. Det gjeld til dømes systematisk fagleg oppdatering for jordmødrer. Når det gjeld samarbeid og kommunikasjon fann vi heller ikkje døme på alvorleg og systematisk svikt, men det er likevel rom for betring. Ved alle institusjonane blei det gitt døme på situasjonar der samarbeidet ikkje var optimalt, men ikkje slik at det fekk alvorlege følgjer for mor eller barn.

Seleksjon til rett nivå
Det er tre nivå av fødeinstitusjonar: Kvinneklinikk, fødeavdeling og fødestove. Beredskapsnivået ved desse er ulikt, jf. rettleiar frå Statens helsetilsyn i 1997, IK-2565, Faglige krav til fødeavdelinger.

Kvinner som er venta å føde normalt og utan komplikasjonar, kan føde på ei fødestove. Ei fødeavdeling har noko beredskap, mens ein kvinneklinikk har full beredskap for alle situasjonar.

 
 

Kvinneklinikk (nivå 3): Minst 1500 fødslar pr. år, til stade-vakt for fødsels- og anestesilege og vaktberedskap for barnelege, nødvendig jordmor- og operasjonsstovebemanning og barneavdeling med intensivbehandling for nyfødde. Operasjonsstova skal vere bemanna slik at det skal kunne utførast keisarsnitt innan 15 minutt.

Fødeavdeling (nivå 2): Minst 400 – 500 fødslar pr. år, kontinuerleg vaktberedskap for fødsels- og anestesilege, nødvendig jordmor- og operasjonsstovebemanning og barnelege tilknytt fødeavdelinga. Operasjonsstova skal vere bemanna slik at det skal kunne utførast keisarsnitt innan 30 minutt.

Fødestove (nivå 1): Minst 40 fødslar pr. år, kontinuerleg vaktberedskap av jordmødrer (ikkje gynekolog), avklarte medisinske forhold og retningsliner for kva fødande som kan takast i mot og for overflytting til annan type fødeinstitusjon.

 

Etter at rettleiaren frå Statens helsetilsyn blei utgitt, er det nokre stader oppretta forsterka fødestover, blant andre Fødestova ved Odda sjukehus. Definisjonen er som følgjer:

 
 

Forsterka (modifisert) fødestove: Jordmorstyrt fødestove med beredskap for nød- keisarsnitt.

 

Kvar av dei fem fødeinstitusjonane som inngår i tilsynet i Helseregion Vest har seleksjonskriterium og beredskap i samsvar med kva fødande dei skal ta imot. Seleksjonskriteria var kjende og følgde. Kvinnene får informasjon om fødetilbod og kan gjere reelle val. Institusjonane har rutinar for å bruke tolk.

Overvaking
Overvakinga av fødande er gjennomgåande forsvarleg, men det finst område som kan og bør bli betre. For mange kvinner får store perinealrupturar etter fødselen (grad III og IV). Vi meiner og at merksemda på kor mykje kvinnene blør under fødselen kan bli betre sjølv om det ikkje er påpeikt avvik på dette området. Storleiken og organiseringa av fødeinstitusjonar ser ut til å ha innverknad på overvakinga kvinnene får. Det er viktig at fødeeiningane har god oversikt og kontinuitet i oppfølginga av dei fødande. Rett handtering av kompliserte fødslar føreset at verksemdene har tilstrekkeleg erfaring frå slike situasjonar og øver på å handtere desse.

1. Differensiering gjev betre tilbod til alle
Det å differensiere tilbodet i fødeinstitusjonen er fornuftig og rasjonelt. Fødeseksjonen i Haugesund har gjort dette mest systematisk. Med differensiering meiner vi at kvinna blir vurdert ved mottak og klassifisert som risikofødande eller som lågrisiko-fødande (normal fødsel). Den vidare overvakinga av fødselen blir lagt opp ut frå undersøkinga og vurderinga av tilstaden ved innkomst. Fødeseksjonen i Haugesund har og føde og barsel i same eining. Dette gjev kontinuitet og eit kvalitativt godt tilbod til alle. Kvinnene med ukompliserte fødslar får meir ro og mindre teknologisk overvaking. Dei fødande med tilstandar som inneber risiko, blir overvaka i samsvar sin situasjon. Dette gjer også arbeidssituasjonen for jordmødrer og legar betre. Forholda blir meir oversiktlege og det same personalet får følgje kvinnene under heile opphaldet.

Det er ulike tradisjonar og ideologiar innan fødselsomsorga. Tilsynet har vist at det er viktig å ikkje skape motsetnader mellom den ”naturlege” eller ukompliserte fødselen og fødslar der meir omfattande overvaking og tekniske hjelpemiddel er nødvendige. Dei fleste kvinnene føder heilt normalt og utan komplikasjonar. Det kan imidlertid oppstå komplikasjonar, og kvinna må då få hjelp utan at dette blir gjort til eit nederlag for kvinna eller fødselshjelparen. Det er leiinga sitt ansvar at slike tilbod blir oppretta og kan fungere side om side.

Erfarne fagfolk og spesielt legar er avgjerande når det oppstår komplikasjonar. Mange, men ikkje alle institusjonane i Helse Vest hadde god stabilitet i stillingane og mange erfarne legar. Haukeland universitetssjukehus har størst problem med å rekruttere og halde på erfarne obstetrikarar. Dette har konsekvensar for fødetilbodet og medfører mellom anna høgare frekvens av sectio.

2. Store perineale rupturar – stort forbetringspotensiale
Rifter eller perineale rupturar (grad III og IV) under fødsel førekjem i varierande grad. Fleire stader er det dårleg registrering av kor ofte dette oppstår. Omkring ein tredjedel av kvinnene som får denne komplikasjonen, får alvorleg funksjonshemming resten av livet (Sultan AH, KammMA. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gyaecol 1997;104:979-82. Kam MA. Obstetric damage and faecal incontinence Lancet 1994; 344:730-3.)

Årsakene til mange store perinealrupturar er fleire. Den viktigaste faktoren synest vere den teknikken og merksemda fødselshjelparen har på å unngå rifter. I Noreg har ein såkalla ”hands off”-ideologi prega delar av jordmormiljøa, medan finske jordmødrer gjennomgåande støttar svært aktivt. Førekomst av sectio vil og innverke på tala. Dersom mange føder vaginalt blir det fleire rupturar.

 

I ein samanliknande studie mellom Finland og Sverige fann ein signifikant færre alvorlege perinealrupturar blant dei finske fødande som ble undersøkte. Forfattarane meinte skilnaden skuldast betre støtte-teknikk blant finske jordmødrer i samband med forløysing av hovudet til barnet. (Pirhonen JK, Grenman SE, Haaden K, Gudmindsson S, Lindquist P, Siihola S, Erkkola RU, Marshal K. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland - results of difference in manual help to baby's head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:974-7.)

Registreringa av perinealrupturar ved fødeinstitusjonane i helseregion Vest kan i liten grad brukast til å samanlikne ulike fødeavdelingar og klinikkar. Dei tala som ligg føre, er truleg minimumstal. Dette er ikkje spesielt for vestlandet, men er eit nasjonalt problem.

3. Blødningar post partum
Det er vanskeleg å vurdere kor mykje ei fødekvinne blør. Situasjonen kan raskt forverrast utan at dei kliniske teikna kjem like snart. Difor er det viktig at avdelingane har fokus på dette. Kvinnene må observerast og undersøkjast rett og ofte nok for å førebyggje og oppdage blødningar. Det er ikkje gitt avvik eller merknader på dette punktet, men merksemd på denne problemstillinga var forskjellig ved dei fem fødeinstitusjonane.

Praksis for å registrere store blødningar etter fødselen er forskjellig og det er usikkert om tala gjev eit rett bilete av omfanget av denne komplikasjonen. Det er og forskjellig i kva grad verksemdene nyttar opplysningane til å evaluere eigen praksis.

Handtering av akutte situasjonar
Dei fem fødeinstitusjonane hadde rutinar som var kjende og følgde når det oppsto akutte situasjonar. Nødvendig utstyr var tilgjengeleg. Kvar av institusjonane opplyste at kommunikasjon og samarbeid mellom helsepersonell i forskjellige avdelingar gjennomgåande fungerte godt. Det var ulik praksis for gjennomgang og øving av rutinane. Institusjonar som sjeldan opplever akutte og uventa hendingar bør øve oftare.

Når det skjer slike uventa hendingar, har dei fleste gode rutinar for at både jordmor og lege informerer og følgjer opp foreldra i etterkant. Dokumentasjon i pasientjournal av kva informasjon foreldra har fått, er noko mangelfull. Enkelte stader er også dokumentasjon av vurderingar og indikasjon for inngrep før og under fødselen mangelfull.

 

Læring og forbetring
Det varierer kva resultatdata som blir registrerte ved fødeinstitusjonane og på kva måte dei blir brukte til systematisk analyse og som verkty for å styre og betre fødetilbodet. Her meiner vi det er eit stort forbetringspotensial dei fleste stader. Nokre registrer godt, men har eit unytta potensial i å bruke data til konkret forbetringsarbeid.

Det finst fleire dataprogram. Det beste i helseregionen var utvikla i Stavanger og blir brukt i Stavanger, Haugesund og Odda. Haukeland Universitetssjukehus hadde ikkje dataprogram ved tilsynet, og hadde medio august 2004 ikkje bestemt kva program dei ville velje.

 

Kapittel 4 Oppsummering og tilråding

Registrering og bruk av resultatdata må bli betre
Det bør utviklast eit minste felles sett av resultatdata som alle fødeinstitusjonar skal registrere. Det er dessutan stort potensial for leiinga til å bruke dei resultatdata som ligg føre til systematisk evaluering, forbetring og styring av eiga verksemd. Fødeseksjonen ved Haugesund sjukehus har kome langt i dette arbeidet.

Manglande oversikt over førekomst av store perinealrupturar i regionen er eit døme. Ettersom praksis for registrering og vurdering av rupturar er ulik, er det ikkje grunnlag for å samanlikne fødeinstitusjonane. Det er likevel liten tvil om at merksemda på store perinealrupturar og konkrete tiltak for å redusere dei bør bli mykje betre. Redusert førekomst av perinealrupturar vil ha stor innverknad på kvinnene si helse. Tiltaka er enkle og kan gjennomførast utan store kostnader. Det bør vurderast om det bør etablerast felles retningsliner for undervisning i førebygging av perinealrupturar ved alle norske institusjonar som utdannar jordmødrer. I tillegg bør dette vere tema for kontinuerleg opplæring av legar og jordmødrer gjennom det praktiske arbeidet i fødeinstitusjonane

Vektlegg rekruttering og fagleg oppdatering i fødeinstitusjonane
Det er ikkje god nok rekruttering av legar til den obstetriske delen av spesialiteten Fødselshjelp og kvinnesjukdomar. I arbeidet med utdanning og rekruttering av gynekologar med særleg interesse for fødselshjelp bør ein vurdere om særskilte tiltak må setjast i verk.

Også den faglege oppdateringa av dei som arbeider ved fødeinstitusjonane bør vektleggjast sterkare fleire stader.

Store eller små einingar?
Dei store fødeklinikkane vi har sett på, gjev uttrykk for at det blir mange personar, mykje uro og for liten kontinuitet for dei fødande. Ved dei mellomstore institusjonane eller der tilbodet er organisert i mindre føde-/barseleiningar, ser det ut til at dei i større grad kan imøtekome dei behova kvinnene har, samstundes som overvakinga blir betre og kvinnene får meir ro.

Storleiken på fødeinstitusjonane og den interne organiseringa av store fødeinstitusjonar bør drøftast i nasjonal samanheng. Det kan og vere grunn til å drøfte når og i kva grad kombinerte einingar er ei god løysing. I mindre einingar er det lettare å tilby differensierte tilbod og tilpasse overvaking og oppfølging av tilstanden til kvinna. Ein slik seleksjon og ei slik differensiering vil kunne gje mindre komplikasjonar for dei ukompliserte fødslane samstundes som det frigjer og skjerpar merksemda når det oppstår komplikasjonar under fødselen. Det bør ikkje skapast motsetnader mellom den naturlege, ukompliserte fødselen og moderne teknologi som er nødvendig ved somme fødslar.



Vedlegg 1: Avvik og merknader i tilsynsrapportane



Fødeseksjonen, Nordfjord sjukehus, Helse Førde HF

Avvik:
I fleire pasientjournalar manglar heilt eller delvis dokumentasjon av vurderingar og tiltak før og under fødselsforløpet.

Merknad: Det er lite tilrettelagt for systematisk fagleg oppdatering og vidareutvikling for jordmødrene.

Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssjukehus, Helse Bergen HF

Avvik 1: Perineale rupturar grad III blir nokre gonger sydde på Storken av underordna lege utan at den er vurdert av overordna lege.

Avvik 2 : Rutinar for avviksbehandling blir i liten grad følgde.

Avvik 3: Det manglar dokumentstyring, det vil seie tiltak som sikrar at berre gyldige skriftlege prosedyrar er tilgjengelege og blir brukte.

Merknad 1: Pasientar som har gjennomgått operative forløysingar eller liknande, får ofte ikkje samtale med lege i ettertid for å gjennomgå hendingsgongen.

Merknad 2: Registrering og dokumentasjon av aktivitetar og resultat er mangelfull og gjev dårleg grunnlag for vurdering og eventuelt nødvendig forbetring av praksis.

Fødestova, Odda sjukehus / Helse Fonna HF

Avvik: I fleire pasientjournalar er dokumentasjon av vurderingar og tiltak før og under fødselsgongen ufullstendig.

Fødeavdelinga, Kvinne- barneklinikken, Sentralsjukehuset i Rogaland, Helse Stavanger HF

Merknad: Perinenalrupturar grad III og IV førekjem ved 5,5 % av dei vaginale fødslane, og har vore på same nivå siste seks åra. Årsaksforholda er i liten grad nærare analyserte.

Fødeseksjonen, Haugesund sjukehus, Kvinne/Barn klinikk, Helse Fonna HF

Det blei ikkje avdekt forhold som gav grunnlag for å gje avvik eller merknader.