Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har sammen med Fylkesmannen i Buskerud gjennomført systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF i perioden 24. mai - 19. oktober 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet de to fylkesmenn gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble holdt formøte ved helseforetaket 22. juni 2012. Tilsynsbesøket fant sted 11. - 14. september 2012.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- eller endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektal kreft. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke i tilsynet.

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

22. oktober 2012

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Ingvild Aubert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF i perioden 24. mai - 19. oktober 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akershus universitetssykehus HF (Ahus) sitt opptaksområde utgjør, siden januar 2011, alle kommunene i Follo, på Romerike (bortsett fra Nes kommune innen somatiske tjenester), Rømskog i Østfold samt bydelene Alna, Grorud og Stovner i Oslo, i alt 24 kommuner/ bydeler. Romerike utgjør ca. 50 % av befolkningen i sykehusområdet. Som lokal- og områdesykehus skal helseforetaket levere helsetjenester til ca. 460.000 mennesker. Helseforetaket har ca. 6.000 årsverk.

Ahus er organisert i divisjoner/klinikker, underlagt administrerende direktør. Relevante divisjoner for tilsynet er Medisinsk divisjon, Kirurgisk divisjon og Divisjon for diagnostikk og teknologi. De avdelinger som tar hånd om pasienter henvist for utredning/behandling av mulig kolorektal cancer er innen Medisinsk divisjon: Avdeling for fordøyelsessykdommer og Kreftavdelingen. Innen Kirurgisk divisjon blir pasientene tatt hånd om ved Gastrokirurgisk avdeling. Bildediagnostisk avdeling og Avdeling for patologi er organisert i Divisjon for diagnostikk og teknologi.

Innen Medisinsk divisjon er det en egen avdeling for Medisinsk kontortjeneste. I denne avdelingen ligger seksjon for Medisinsk poliklinikk og Henvisningsmottak, der alle henvisninger til avdelingene innen divisjonen blir tatt i mot.

Innen Kirurgisk divisjon er mottak av henvisninger for pasientgruppen lagt til Henvisningsmottaket i Merkantil seksjon innen Gastrokirurgisk avdeling.

Helseforetaket har i flere år hatt DIPS som pasientjournalsystem. Helseforetaket mottar henvisninger både i papirbasert og i elektronisk form. Henvisningene mottas og registreres daglig ved de respektive henvisningsmottakene. Henvisninger for de aktuelle pasientgrupper videresendes elektronisk til ”henvisningsbokser” i DIPS ved henholdsvis Avdeling for fordøyelse eller Gastrokirurgisk avdeling, for vurdering av spesialist. Ansvaret for å vurdere henvisninger er fordelt til avdelingenes overleger etter en fastlagt plan/arbeidslister for begge avdelingene. Henvisningene vurderes fortløpende.

Pasient og henviser informeres skriftlig om resultatet av vurderingen av henvisningen. Helseforetaket har et mål om at alle pasienter skal få opplysninger om time til undersøkelse i samme brev som resultatet av vurderingen av henvisningen. Dette gjennomføres for en del av de aktuelle pasientene. Ved behov for rask innkalling kontaktes pasientene telefonisk.

Ahus har et tverrfaglig møte ukentlig for alle pasienter med kolorektal cancer. På møtet deltar gastrokirurg, radiolog, onkolog og patolog. Pasienter meldes senest dagen før elektronisk til egen postkasse i DIPS. Notater skrives fortløpende under møtet, og ansvarlig lege følger opp vurderingen i etterkant av møtet.

De pasienter som trenger strålebehandling før eventuell operasjon henvises til Oslo universitetssykehus HF. Kjemoterapi gis ved Ahus.

Helseforetaket innførte høsten 2011 et helhetlig kvalitetsstyringssystem bygget opp etter ISO Standard 9001:2008, hvor dokumentstyrings-/avvikssystemet EQS benyttes.

Ahus har et sentralt brukerutvalg som har møter ca. én gang i måneden. Brukerne er også representert i sentrale utvalg i helseforetaket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 24. mai 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble holdt 2. juni 2012.

Åpningsmøte ble holdt 12. september 2012.

Intervjuer

17 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 14. september 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Henvisninger ved recidiv (tilbakefall) eller metastaser (spredning) etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngår ikke i tilsynet. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er heller ikke inkludert. Aktiviteter hos fastlege eller spesialist/diagnostisk enhet utenfor sykehuset i forkant av at sykehuset mottar henvisningen er heller ikke en del av tilsynet. Videre inngår ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning.

Prosessen fra henvisningen er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning til annet sykehus eller foretak, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene er i varierende grad skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

  • Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
  • Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  • Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighets-loven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har tilsynsmyndigheten likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan sykehuset ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. På grunn av dette og tidspunktet for tilsynet, har denne kartleggingen utgangspunkt i et svært lite utvalg av pasientjournaler, og gir således ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Fylkesmannen har ved kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

- Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Med mottak menes datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert ble mottatt ved sykehuset/i spesialisthelsetjenesten for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

- Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av utredningen.

Med oppstart av utredning mener vi dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

- Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Med oppstart behandling menes dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

5. Funn

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Funn fra kartleggingen av 24 pasientforløp
Av de 25 gjennomgåtte pasientjournaler var det 24 hvor henvisning var mottatt etter 31. desember 2011. I kartleggingen har vi sett på de pasienter hvor Ahus var første helseforetak/sykehus i spesialisthelsetjenesten, i alt 21 pasienter. Tre pasienter var viderehenvist fra annet helseforetak/sykehus. Antallet pasienter er lite, og grunnlaget for tilsynsmyndigheten til å gi en vurdering av materialet er derfor begrenset.

Fordeling i henhold til ICD-10 koder: C 18.0 – 18.9: 11, C 19: 2, C 20: 10 (én ikke registrert).

Medisinsk faglig vurdering av de 21 henvisningene ble gjort innen fem virkedager for alle pasientene.

Utredning ble startet innen 10 virkedager for 9 av pasientene.

Tre pasienter ble viderehenvist til Oslo universitetssykehus for preoperativ strålebehandling. Av de resterende 18 ble 2 operert innen 20 dager.

Kommentar:
I journalene til de tre pasientene som var viderehenvist fra annet helseforetak/sykehus var ansiennitetsdato (dato for mottak av henvisning inn i spesialisthelsetjenesten) ikke innhentet. Helseforetaket har en overordnet DIPS-rutine (ID 22902, opprettet 23. desember 2011) som heter ”Henvisninger fra annet sykehus”. Denne beskriver en rutine i tråd med gjeldende regelverk. Prosedyren var ikke implementert i begge aktuelle kliniske avdelinger/divisjoner. Ved Gastrokirurgisk avdeling hadde man i den senere tiden lagt om praksis, ved at helsesekretærer i henvisningsmottaket innhentet eventuelle manglende opplysninger fra henvisende helseforetak/sykehus. I Medisinsk klinikk ble det bestemt under tilsynet å innføre samme praksis.

Konsernrevisjonen i Helse Sør Øst gjennomførte tidligere i år en revisjon av det pasientadministrative arbeidet ved Ahus, jf. rapport 9/2012. De reviderte avdelinger var innen andre divisjoner enn ved dette tilsynet. Manglende innhenting av ansiennitetsdato var et av funnene i Konsernrevisjonens rapport. Helseforetaket har allerede satt i gang et arbeid for å følge opp Konsernrevisjonens rapport, arbeidet følges opp jevnlig av ledergruppen.

Det kom fram under intervjuer at helseforetaket har en utfordring i forhold til radiologisk kapasitet. Det vil imidlertid bli installert en ny CT-maskin i løpet av høsten. Det ble også opplyst at det er stort press på operasjonskapasiteten. Ledergruppen ved helseforetaket har nylig startet opp et divisjonsovergripende prosjekt for å sikre at helseforetaket imøtekommer nasjonale forventninger og lokale prosessmål i forhold til kreftbehandling/forløpstidene. Flere divisjoner er involvert, og det er etablert en styrings- og en prosjektgruppe.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Forskrift om internkontroll
  • Prioriteringsforskriften
  • Ventelisteforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Inngangsbilde EQS Akershus universitetssykehus – det elektroniske kvalitetssystemet
  • Dokument ID 2405: Ahus Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskede hendelser relatert til ansatt/ pasient/ kvalitet, inkludert forbedringsforslag,
  • Dokument ID 4481: Avviksbehandling, Behandling av uønskede hendelser knyttet til pasient, Prosesskart
  • Dokument ID 20362: Avviksbehandling - Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av uønskede hendelser og forbedringsforslag
  • Dokument ID 20245: Ahus – KAM-gruppenes rolle i kvalitets- og HMS-arbeidet
  • Dokument ID 13762 Dokumentstyring ved Akershus universitetssykehus
  • Informasjonsbrev uke 26/2012 Elektronisk melding av uønskede hendelser
  • Informasjonsbrev uke 26/2012 Oppretting av dokumenter
  • Dokument ID 10270 Ahus – Interne revisjoner, flytdiagram
  • Dokument ID 9476 Ahus – Interne revisjoner
  • Dokument ID 23336 Ahus – Ledelsens gjennomgåelse (Foreløpig utkast/ til høring i foretaket)
  • Dokument ID 23338 Ahus – Ledelsens gjennomgåelse Årshjul 2012 (Foreløpig utkast/ til høring)
  • Dokument ID 17862 Inngangsbilde EQS datert 1.10.2009 Kirurgisk divisjon (KD)
  • Dokument ID 12757 Inngangsbilde EQS datert 13.04.12 Medisinsk divisjon (MD)
  • Dokument ID 12775 Inngangsbilde EQS datert 20.02.12 Divisjon for diagnostikk og teknologi (DDT)
  • Organisasjonskart Ahus (pr. 18.4.2012), Kirurgisk divisjon, Gastrokirurgisk avdeling, Medisinsk divisjon, Avdeling for fordøyelsessykdommer, Divisjon for diagnostikk og teknologi
  • LGG 1. tertial 2012 – foretaksnivå, med risikomatrise og handlingsplan
  • Årsberetning for 2011, Akershus universitetssykehus HF
  • Virksomhetsdata – Medisinsk divisjon
  • Virksomhetsdata – Kirurgisk divisjon
  • Funksjons- og ansvarsbeskrivelse – Divisjonsdirektør
  • Funksjonsbeskrivelser Medisinsk divisjon
    - Avdelingssjef
    - Avdelingssjef medisinsk kontortjeneste
    - Seksjonsleder henvisningsmottak, poliklinikker og pasientverter
    - Helsesekretær/sekretærer medisinske poliklinikker
    - Helsesekretærer/sekretærer i henvisningsmottaket
    - Koordinator Medisinsk kontortjeneste
  • Funksjonsbeskrivelser Kirurgisk divisjon
    - Avdelingskoordinator
    - Avdelingssjef
    - Ass. Avdelingssjef
    - Helsesekretær/sekretær standard sengeområde
    - Helsesekretær/sekretær fagpoliklinikk
    - Helsesekretær/sekretær henvisningsmottaket
    - Merkantil koordinatorfagpoliklinikk
    - Merkantil koordinator standard sengeområde
    - Koordinator merkantil henvisningsmottak
    - Seksjonsleder merkantil
    - Spesialrådgiver merkantil
  • Funksjonsbeskrivelser Divisjon for diagnostikk og teknologi
    - Helsesekretær
    Laboratoriene:
    Avdelingsoverlege
    - Overbioingeniør
    - Bioingeniør - avdelingsingeniør
    Bildediagnostisk avdeling (BDA)
    - radiograf
    - overlege
    - seksjonsoverlege
    - seksjonsleder
    - ass. avdelingssjef
    - avdelingssjef
    Merkantil avdeling
    - sekretær
    - avdelingssjef
  • Dokument ID 1988: Mottak og registrering av henvisninger – Innleggelser og poliklinikk
  • Dokument ID 22902: DIPS – Henvisninger - Henvisning fra annet sykehus
    Dokument ID 1998: MD – Medisinsk kontortjeneste – Timeoppsett og ventelistehåndtering
  • Dokument ID 2032: MD KD Merkantil tjeneste Vurdering av henvisning
  • Oversikt over hvem som vurderer henvisningene – avd. for fordøyelsessykdommer Medisinsk divisjon
  • Utskrift av styringsparametre innen temaet (hentet fra foretakets 12 styringsmål)
  • Arbeidsbeskrivelse medisinsk henvisningsmottak
  • Arbeidsoppgaver gastromedisinsk poliklinikk
  • Innholdsfortegnelse DIPS rapporter
  • Merkantil gruppe Gastrokirurgisk avdeling Arbeidsinstruks /prosedyrer for Fag poliklinikk, Henvisningsmottak og Sengeområde
    Divisjon for diagnostikk og teknologi
    - Dokument ID 24087 Mottak av henvisninger
    - Dokument ID 24086 Prioritering av mottatte henvisninger til BDA
  • Svarbrev til pasient og henviser, og informasjonsbrev om helseforetaket, om rettigheter om undersøkelser
  • Flyt i det pasientadministrative arbeidet – presentasjon
  • Pasientbehandlingsforløp – Hovedside
  • Standard poliklinisk pasientbehandlingsforløp – Henvisning
  • Standard poliklinisk pasientbehandlingsforløp – Mottak
  • Standard poliklinisk pasientbehandlingsforløp - Utredning og behandling
  • Standard poliklinisk pasientbehandlingsforløp – Avslutning
  • Prosedyrer/rutinebeskrivelser
    Medisinsk divisjon:
    - Dokument ID 3883 Fordøyelsessykdommer - Sigmoideskopi –forberedelse, oppfølging
    - Dokument ID 3667 Fordøyelsessykdommer- Coloskopi - Forberedelse og oppfølging
    Divisjon for diagnostikk og teknologi

    - Dokument ID 16347 Undersøkelsesprotokoll A4.2 (CT)
    - Dokument ID 16357 Undersøkelsesprotokoll A13.1 (CT)
    - Dokument ID 16345 Undersøkelsesprotokoll A3.2 (CT)
    - Dokument ID 16698 Undersøkelsesprotokoll T5 (CT)
    - Dokument ID 19822 og/eller 19823 Undersøkelsesprotokoll AB3 Primovist (MR)
    - Dokument ID 21389 Ultralyd med kontrast
    Patologisk avdeling:
    Opplæring og bruk av utstyr inngår i prosedyrene nedenfor:
    - Dokument ID 6329 Diktering ved makrobeskjæring
    - Dokument ID 6282 DDT - Makrobeskjæring generelt
    - Dokument ID 5055 LS – Fikseringsvæske til tarmpreparater
    - Dokument ID 20806 LS- Mottak av prøver
    - Dokument ID 5114 Makro – arbeidsoppgaver bioingeniør
    - Dokument ID 3684 Hematoxylin-phloxin-safran
    - Dokument ID 12184 Fremføringsmaksin. Tissue-Tek VIP
    - Dokument ID 12248 Farge-dekkglassmaskin –CoverStiner CS 300
    - Dokument ID 15421 Autostainer PlusLInk - Immunhistokjemi
    - Dokument ID 12251Parafininnstøpning – Leica EG 1150 H og Leica EG 1150 C
    - Dokument ID 12214 Brikettskriver- Leica IP C
    - Dokument ID 12275 Rotasjonsmikrotom
    - Dokument ID 6197 DDT Påminnelse ved diagnostisering
  • Skriv fra avdelingssjef Andreas Rydning, datert 29.6.12 vedrørende signering/kvittering prøvesvar og opplæring
  • Dokument ID 22949 DIPS Arbeidsflyt – Lab. svar til vurdering og signering
  • Oversikt over ansatte
  • Internt notat datert 12.4.12 vedrørende Nyansattprogram høst 2012 og vår 2013
  • Oversikt over Nyansattprogrammet høst 2012 og 2013
  • Årshjul undervisning/kurs medisinsk kontortjeneste 2011/2012
  • Deltakerliste kurs Henvisningsmottak MD
  • Patologisk avdeling:
    - Dokument ID 6325 ”Opplæringsplan for histologisk seksjon”
    - Dokument ID 9112 ”Nyansatte ved Avdeling for patologi”
  • Kvalitetsenheten – revisjonsplan 2012
  • Patologisk avdeling: Revisjonsrapporter fra revisjon 23.11.10 (prøvemottak) og 23.11.11 (makrobeskjæring)
  • Relevante avvik Gastrokirurgisk avdeling og Avdeling for fordøyelsessykdommrt
  • Oversikt over relevante klagesaker høsten 2011/våren 2012
  • Møtereferater KAM-møter fra Gastrokirurgisk avdeling og Avdeling for fordøyelsessykdommer første halvår 2012
  • Rapport D-6813 Oversikt mottatte henvisninger Gastrokirurgisk avdeling våren 2012
  • Oversikt fristbrudd og total venteliste Avdeling for fordøyelse

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 25 pasientjournaler

Det ble også gjennomført demonstrasjon i henvisningsmottaket ved Gastrokirurgisk avdeling og i Medisinsk divisjon av registrering av henvisninger.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt i brev av 24. mai 2012 til Akershus universitetssykehus HF fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  • Brev fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus datert 11. juni 2012 vedrørende utsettelse av tidspunkt for tilsynsbesøk og tidspunkt for formøte
  • Dokumentasjon oversendt fra helseforetaket ved brev med vedlegg av 11. juli, e-post av 24. juli, oversendelse av minnepinne med øvrig dokumentasjon, ytterligere opplysninger i e-poster av 28. august 2012, og brev mottatt 29. august 2012
  • Brev datert 30. august 2012 fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus til Akershus universitetssykehus HF med program for tilsynsbesøket og journalbestilling
  • Det har for øvrig vært kontakt mellom revisjonsleder og kontaktpersonen gjennom flere telefoner og e-poster
  • Foreløpig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ved brev av 24. september 2012.
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt ved e-post 19. oktober 2012
  • Endelig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ved brev av 22. oktober 2012.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hulda Gunnlaugsdottir

Adm.direktør

x

x

 

Christian Lexow

Kst. overlege Avdeling for fordøyelsessykdommer

x

x

x

Ranjeet Singh Dhatt

Overlege Avdeling for fordøyelsessykdommer

x

x

x

Andreas Rydning

Avd.sjef Avdeling for fordøyelsessykdommer

x

x

 

Ivar Thor Jonsson

Avd.sjef Kreftavdelingen

x

x

x

Anne Langerød

Seksjonsleder Medisinsk kontortjeneste

x

x

x

Tone Solvang

Helsesekretær Medisinsk henvisningsmottak

x

x

x

Hanne Totland Schreckenberger

Seksjonsleder Merkantil seksjon Gastrokirurgisk avd.

x

x

x

Margareth Wold

Helsesekretær Gastrokirurgisk henvisningsmottak

x

x

x

Irene Aaberg

Avdelingssjef Medisinsk kontortjeneste

x

x

x

Mona Budahl

Rådgiver Stab, Med.divisjon

x

   

Turid Ligård

Ass. avd.sjef Gastrokirurgisk avd.

x

x

x

Yngve Mikkelsen

Div.direktør Medisinsk divisjon

x

x

x

Geir Arne Lars

Overlege Gastrokirurgisk avd.

x

x

x

Petter Hurlen

Avd.sjef Bildediagnostisk avdeling

x

 

x

Arne E. Færden

Seksjonsoverlege Gastrokirurgisk avd.

x

x

 

Anne Negård

Seksjonsoverlege Bildediagnostisk avdeling

x

x

 

Eli Midtsian

Spes.konsulent

x

 

x

Maria Helene Powell

Spesialrådgiver

x

 

x

Anne Wenche Lindboe

Kvalitetsdirektør

x

 

x

Pål Wiik

Div.direktør Kirurgisk divisjon

 

x

x

Lars Gustav Lyckander

Overlege Avdeling for patologi

 

x

 

Hilde Jordal

Seniorrådgiver Kvalitetsenheten

   

x

Anette Dehli

Rådgiver

x

 

x

Kjell Borthne

Divisjonsdirektør Divisjon for diagnostikk og teknologi

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • ass. fylkeslege Erja Aleksandersen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  • ass. fylkeslege Hans-Christian S. Platou, Fylkesmannen i Buskerud
  • seniorrådgiver Anya Kolsrud, Fylkesmannen i Buskerud
  • seniorrådgiver Ingvild Aubert, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  • seniorrådgiver Lise Broen, Statens helsetilsyn (observatør)
  • seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)