Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 12. mars 2012 – 6. juli 2012 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Vilberg helsetun, Eidsvoll kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Eidsvoll kommune, Vilberg helsetun, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik 2:

Eidsvoll kommune, Vilberg helsetun, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert i samsvar med regelverket

Avvik 3:

Eidsvoll kommune, Vilberg helsetun, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp

Dato: 6. juli 2012

Trine Grøslie Stavn
revisjonsleder

Gro Halsteinli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vilberg helsetun i perioden 12. mars 2012 – 6. juli 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vilberg helsetun yter heldøgns pleie- og omsorgs tjenester til ca. 125 pasienter med pleie- og bistandsbehov. Det ligger plassert på Vilberg, nordøst for Eidsvoll sentrum. Sykehjemmet har 4 avdelinger, med avlastnings- og korttidsplasser, langtidsplasser og rehabiliteringsplasser.

Helsetunet har også en skjermet enhet med 8 plasser for demente. Pasientrommene har eget bad. Avdelingene har felles oppholdsrom og spisestue med veranda. Det opplyses at 4. avdeling i løpet av inneværende år skal organiseres om til en demensavdeling med flere små enheter. Dette blant annet for å møte et økende problem med trusler og vold mot personalet. Det vurderes at små enheter gir bedre mulighet for skjerming slik at det vil være lettere å unngå uro og utageringsproblematikk.

Personalet ved sykehjemmet består av avdelingsleder, sykepleiere, hjelpepleier/ helsefagarbeidere og pleiemedarbeidere. Det er for tiden tre tilsynsleger tilknyttet sykehjemmet (til sammen utgjør disse ca. 60% legedekning), som har det medisinsk faglige ansvaret. Sykehjemmet har også studenter, elever og lærlinger på avdelingene.

Når det gjelder pasientenes aktivitetstilbud i hverdagen har sykehjemmet en egen aktivitetsavdeling. Avdelingen skal fremme pasientenes livskvalitet og trivsel, gjennom daglige sosiale aktiviteter samt én til én aktiviteter. Det er også ukentlig tilbud om andakt. I tillegg finnes en fysio-/ ergoterapiavdeling som alle de 4 avdelingene samarbeider tett med. Pårørendeforeningen er en aktiv forening som samarbeider med ansatte på avdelingene om større og mindre arrangementer, for å bedre pasientenes trivsel. Sykehjemmet har eget kjøkken og det finnes frisør og fotpleier i egne lokaler som pasientene kan benytte.

Eidsvoll kommunes pleie- og omsorgssektor har som overordnet mål å sikre at alle som har et behov for pleie- og omsorg gis trygghet for nødvendige og individuelt tilpassede tjenester.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. mars 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 13. juni 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Vilberg helsetun.

Sluttmøte ble avholdt 14. juni 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Eidsvoll kommune, Vilberg helsetun, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 jf.§ 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 8-1 og 8-2 første ledd, helsepersonelloven § 16 jf. § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det fremkom i journaler og intervjuer at det blir brukt tvangstiltak uten at det er fattet vedtak
  • Det fremkom at det var usikkerhet om hva som ligger i begrepet tvang
  • Det var lite bevissthet om utagering hos enkelte pasienter kan være et uttrykk for motstand mot helsehjelp
  • Det er ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å fatte vedtak
  • Vedtakene som er fattet er mangelfulle i forhold til nødvendige begrunnelser og saksbehandling
  • Det er utarbeidet en rutine på området, men innholdet i denne er lite kjent. Det er imidlertid startet et arbeid med å implementere et elektronisk kvalitetssystem i kommunen
  • Det ble opplyst at nødvendige opplysninger ikke alltid blir journalført. Blant annet var det usikkerhet om bruk av tvangstiltak fortløpende blir dokumentert etter at det er fattet et vedtak
  • Det er ulik oppfatning av hvordan avvikssystemet fungerer
  • Eidsvoll kommune har ikke etterspurt opplysninger som dokumenterer at regelverket følges

Avvik 2:

Eidsvoll kommune, Vilberg helsetun, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert i samsvar med regelverket

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 jf.§ 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8.

Funn:

  • Det er ikke tydelig og kjent for alle ansatte hvem som har ansvaret for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse eller når slik vurdering skal gjøres
  • Det er ikke tilstrekkelig bevissthet om skillet mellom vurdering av samtykkekompetanse og vurderinger etter kapittel 4A
  • Det er fremlagt en ”Rutine for samtykkekompetansevurderinger”. Innholdet i rutinen handler i hovedsak om temaer knyttet til kapittel 4A og ikke vurdering av samtykkekompetanse
  • Det var få samtykkekompetansevurderinger i de fremlagte journalene
  • Det ble opplyst at ikke alle vurderinger av samtykkekompetanse journalføres

Avvik 3:

Eidsvoll kommune, Vilberg helsetun, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2 første ledd, helsepersonelloven § 16 jf. § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket
  • Det er ikke gjennomført tilstrekkelig opplæring verken internt på sykehjemmet eller i kommunal regi
  • Det er ikke gitt opplæring for å øke kunnskapen om ulike tillitskapende tiltak

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet for styring og utvikling av den daglige drift, jf. tilsynsloven § 3 første ledd. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng de oppgavene som skal ivaretas etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c. Et annet krav er at det klart skal fremgå hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Tilsynet har avdekket at det er mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema. Det fremkom at det er gjennomført lite opplæring på området. Manglende opplæring gjelder både for sykehjemmet internt og i kommunal regi. Det er heller ikke klart for de ansatte hvem som har ansvar på området, for eksempel hvem som skal fatte vedtak eller foreta samtykkevurderinger. Fremlagte ”Rutiner for gjennomføring av loven om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A” og ”Rutiner for samtykkekompetansevurderinger” klargjør ikke i tilstrekkelig grad dette ansvarsforholdet. Sistnevnte rutine er heller ikke innholdsmessig i samsvar med overskriften på rutinen (se funn under avvik 2).

Slik Fylkesmannen vurderer, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er som har ansvar etter loven. Vi mener at våre funn i stor grad kan knyttes til manglende internkontroll på ovenfor nevnte områder.

Videre skal kommunen, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Tilsynets undersøkelser viser at kommunen pr. idag mangler et fungerende system for internkontroll knyttet til tilsynets tema. Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det er ingen krav til rapportering fra institusjonssjef til rådmann når det gjelder tilsynets tema og det ivaretas heller ikke via avvikssystemet. På dette grunnlag blir det vanskelig for kommunen å følge med på, fange opp og eventuelt korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvelsen knyttet til tilsynets tema.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten
  • Delegasjonsmyndighet
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Bemanningsoversikt
  • Innholdsfortegnelse internkontroll-/kvalitetssystemet
  • Rutiner for gjennomføring av loven om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A
  • Rutiner for samtykkekompetansevurderinger
  • Notat om praksis/prosedyre for samarbeid med fastlege, tannlegetjeneste og spesialisthelsetjenesten
  • Prosedyre for dokumentasjon
  • Opplæringsplan for Vilberg helsetun 2012-2014
  • Prosedyre for klage etter lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A
  • Prosedyre for avviksbehandling i pleie- og omsorgstjenestene
  • Notat om avvik 2011
  • Klager fra pasient og pårørende siste året
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter ved Vilberg helsetun

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler fra de siste 6 måneder for alle 8 beboerne på skjermet enhet (med unntak av de vi allerede hadde mottatt), samt 5 journaler fra 2. avdeling, 5 journaler fra 3. avdeling og 10 journaler fra 4. avdeling.
  • Kvalitetsperm

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 12. mars 2012
  • Tilsendt dokumentasjon fra virksomheten mottatt 21. mai 2012
  • Program for tilsynet sendt 29. mai 2012
  • Foreløpig rapport sendt 25. juni 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Janka E. Holstad

Virksomhetsleder

X

X

X

Anne Kristin Holm

Avdelingsleder avd. 1

X

X

X

Edith Landstad

Hjelpepleier avd. 1

X

X

X

Jennifer Labuca

Sykepleier avd. 1

X

X

 

Anne Marie Granberg

Avdelingsleder avd. 4

X

X

X

Mona Lisa Lilleøen

Avdelingsleder avd. 3

X

X

X

Beate Espelund

Spesialsykepleier avd. 4

X

X

X

Hans Magnus Jonsbu

Tilsynslege

X

X

X

Unni Bredesen

Pleiemedarbeider avd. 4

 

X

 

Jorunn Grønvold

Hjelpepleier avd. 4

X

X

X

Ellen Reistad Johansen

Kommunalsjef

X

X

X

Mariann H. Brandal

Avdelingsleder avd. 2

X

 

X

Linda Handegaard

Hjelpepleier

   

X

Olga Rognstad

Sykepleier avd. 1

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Trine Grøslie Stavn, jurist/revisjonsleder

Gro Halsteinli, lege/revisor

Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisor

Ragnhild Angell Holst, jurist/observatør

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2011–2012 Tvungen helsehjelp i kommunal helsetjeneste

Søk