Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har besluttet en fireårig satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre (2009 – 2012). Det skal i denne perioden gjennomføres flere landsomfattende tilsyn med ulike temaer, hvorav kommunens rehabiliteringstilbud i sykehjem er ett av temaene.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført tilsyn med dette temaet på fem sykehjem i 2011 og ett i februar 2012. Tilsynet ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter er det andre og siste tilsynet med dette temaet i 2012.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har ved tilsynet undersøkt om Bærum kommune, gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring, sikrer at eldre pasienter innlagt ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter får forsvarlig rehabilitering. Tilsynet omfattet beboere som er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet.

Det ble gitt en merknad ved tilsynet:

1: Bærum kommune ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter har et forbedringspotensial i sine rutiner for journalføring.

Oslo, 17. desember 2012

Maria Øien
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter i perioden 19. oktober 2012- 17. desember 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell som yter helse- og omsorgstjeneste etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse av:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge brudd på lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • om tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • om tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bærum kommune er den 5. største kommunen i Norge, målt i innbyggertall, og ligger i Akershus fylke. Kommunen hadde per 1. januar 2012 et innbyggertall på114489. Kommunen har en høy gjennomsnittlig levealder.

Øverste leder er konstituert rådmann Hans Kristian Lingsom. Kommunen er organisert i 9 enheter etter fagområder. Enhet for pleie og omsorg er delt opp i 4 seksjoner: seksjon for institusjoner, seksjon for hjemmebaserte tjenester, seksjon for pleie & omsorg + helseinformatikk samt seksjon for tildeling av tjenester.

Lønnås bo- og rehabiliteringssenter er valgt ut av kommunen som en institusjon som skal ha spesialistkompetanse på rehabilitering. Institusjonen ble bygget i 1991 og har 22 korttidsplasser på rehabiliteringsavdelingen i, 22 langtidsplasser og 1 korttidsplass på somatisk langtidsavdeling samt 22 langtidsplasser og 1 korttidsplass på skjermet demensavdeling. I tillegg har institusjonen 10 rehabiliteringsplasser på dagsenteret og 18 boliger med service.

Fysio- og ergoterapeutene som jobber på sykehjemmet er organisert i enhet for kommunehelse og sosialtjeneste/bolig i seksjon for rehabilitering. Terapeutene har likevel i høy grad sine stillinger knyttet til Lønnås bo- og rehabiliteringssenter.

Det er ansatt to leger ved institusjonen. En lege jobber i 60% stilling og er knyttet til rehabiliteringsavdelingen. En annen lege jobber i 40% stilling tilknyttet de to langtidsavdelingene.

Bærum kommune har nettopp gjennomført en kommunerevisjon av rehabiliteringstjenestene. Tilsynet har avklart med leder for denne revisjonen, at vi ikke tar opp de samme temaene. Rådmannen har uttalt at rehabiliteringstjenestene skal være en prioritert oppgave i kommunen. I forlengelsen av denne satsningen har kommunen startet opp et prosjekt med tverrfaglige epikriser etter endt rehabiliteringsopphold.

Det opplyses om i tilsynet at det er utfordringer knyttet til journalsystemet Helios. Kommunen er inne i en prosess hvor en skal bytte ut journalsystemet med et annet system, innen 2 års tid. Videre opplyses det om at avviksmeldingssystemet skal byttes ut innen nær fremtid.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 19. oktober 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble holdt 26. november 2012.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved rehabiliteringsavdelingen, treningsrommet, øvelseskjøkken, terapirom og langtidsavdelingen i 2. etasje.

Sluttmøte ble holdt 27. november 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om Bærum kommune ved systematisk styring og kontinuerlig forbedring sikrer at eldre pasienter innlagt ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter får forsvarlig rehabilitering enten de er tildelt rehabiliterings-, korttids- eller langtidsopphold.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Utredning av behov for rehabilitering
  • Målsetting for og planlegging av rehabiliteringen
  • Gjennomføring og evaluering av rehabiliteringstiltak
  • Utskrivning fra og avslutning av rehabiliteringsopphold

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik ved tilsynet.

Det ble gitt en merknad:

1: Bærum kommune ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter har et forbedringspotensial i sine rutiner for journalføring.

Merknaden bygger på:

Under tilsynet ble det opplyst at ufaglærte ikke hadde direkte tilgang til Helios. De får tilgang gjennom andres passord, men det fremgår hvem som skriver hva. På vaktrommet er det derfor til enhver tid relevant pasientinformasjon tilgjengelig i gruppepermer, slik at denne personellgruppen er sikret tilgang til relevante deler av pasientjournalen. Det ble opplyst at det på hver enkelt vakt alltid er minst en person i rehabiliteringsavdelingen som har tilgang til Helios. Ved en gjennomgang av gruppepermene på vaktrommet fant vi relevant informasjon om pasienten i forhold til rehabiliteringsprosessen. Fylkesmannen vil imidlertid bemerke at ved å ha et mellomledd for dokumentasjon, vil det være risiko for at informasjon går tapt.

Kommentarer:

Avvikssystemet er ikke laget slik at avvik blir automatisk kategorisert. Bærum kommune er imidlertid inne i en prosess for å bytte ut avvikssystemet. Seksjonsleder hadde likevel en oversikt over type avvik ved Lønnås bo- og rehabiliteringssenter og at det også meldes avvik på innholdet i tjenesten. Fylkesmannen vil understreke at det er viktig å ha en oversikt over type avvik, slik at disse kan benyttes systematisk i forbedringsarbeidet.

Tjenestene gjennomføres ved et tverrfaglig samarbeid mellom pleiepersonell, ergoterapeut, fysioterapeut og lege som er tilrettelagt ved faste ukentlige møter. I tillegg gjennomføres det tverrfaglige innkomstsamtaler og daglige gruppemøter, hvor legen grunnet stillingsbrøken ikke har anledning til å delta. Pasientens behov blir utredet, tiltak blir gjennomført og evaluert i en tverrfaglig prosess.

6. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Internkontrollforskriften
  • Sykehjemsforskriften
  • Habiliterings- og rehabiliteringsforskriften
  • Journalforskriften
  • Kvalitetsforskriften

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen eller utlevert under tilsynet:

  • Målsetninger og verdier for Lønnås bo- og rehab. senter
  • Oversikt over delegasjoner
  • Beskrivelse av virksomheten og organisasjonskart
  • Innholdsfortegnelse og relevante deler av internkontrollsystemet blant annet for dokumentasjon og klagehåndtering
  • Beskrivelse av avvikssystemet, flytdiagram for avvik samt oversikt over antall avvik
  • Stillingsbeskrivelser for: tjenesteleder, sykehjemslege, sykepleier, nattavdelingssykepleier/vernepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider, pleieassistent, aktivitør, ergoterapeut og fysioterapeut
  • Turnuser
  • Oversikt over ansatte
  • Flytskjema og prosedyrer for rehabiliteringsprosessen samt oppgavebeskrivelse for primær- og sekundæransvarlig pleier
  • Prosedyrer for dokumentasjon
  • Kompetanseoversikt
  • Rapport fra kommunerevisjon ”Rehabilitering i kommunen” datert 21. mai 2012
  • Bruker- og pårørendeundersøkelser
  • Oversikt over klagesaker
  • Oversikt over internundervisning
  • Oversikt over risikoområder og satsningsområder i resultatavtale mellom tjenesteleder og seksjonsleder

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 14 journaler for pasienter med vedtak på korttidsopphold – rehabilitering (finnes ikke andre korttidsplasser ved institusjonen)
  • 5 journaler for pasienter på langtidsplass, hvor det hadde oppstått akutt hendelse
  • gruppepermer på vaktrommet med oppdatert info om pasienten – inneholder innkomstsamtale med målsetning, tiltak, teammøter med evalueringer, evt. nettverksmøtereferat og medisin

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • varsel om tilsyn datert 19. oktober 2012
  • diverse e-poster med avklaringer vedrørende dokumentasjonsoversendelse samt praktisk gjennomføring av tilsynet mellom tjenesteleder og revisjonsleder
  • oversendelse av program og informasjon om tilsynet datert 19. november 2012
  • brev datert 14. november 2012 fra tjenesteleder med oversendelse av elektroniske dokumenter på minnepenn
  • e-post med oversendelse av foreløpig rapport datert 6. desember 2012
  • e-post datert 6. desember 2012 fra tjenesteleder med rettelser til foreløpig rapport

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ann-Therese Bjarkhaug

Avd. spl. 2. etasje

x

x

x

Tone Sørensen

Fysioterapeut

x

x

 

Ingrid Holden

Avd. leder for ergo- og fysioterapeutene

x

 

x

Tone Rokseth

Kvalitetsrådgiver

x

 

x

Tove Venås

Seksjonsleder for institusjoner

x

x

x

Line Elgmork

Avd. spl. rehab. avd.

x

x

x

Trine T. Fossum

Fagutviklingspl. 2. etasje

x

x

x

Kari G. Hauge

Ergoterapeut

x

x

x

Jovana Tanjga

Hj. pl.

x

x

x

Marit B. Sartz

Fysioterapeut

x

x

x

Anne-Lise Hansen

Husøkonom

x

   

Charlotte Torvik

Spl.

x

x

x

Jan Myhre

Lege

 

x

x

Jocelyn Sandøy

Hj. pl.

x

x

 

Anna Godejord

Spl.

 

x

x

Tove Halling

Tj. leder og kontaktperson

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ole Kristian Furulund, lege – revisor
Tone Løken, sykepleier – revisor
Stein Jøssang, jurist - revisor
Maria Øien, jurist og sykepleier – revisjonsleder