Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte i perioden 13. februar 2012 – 11. juni 2012 tilsyn med kommunale helsetjenester knyttet til tvungen helsehjelp med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A på Nes bo- og servicesenter, Nes kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten følger kravene lovverket setter på følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Fylkesmannen i Oslo og

Akershus gjennomfører i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn. Det

gjennomføres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Følgende avvik ble funnet:

Avvik 1:

Nes kommune, Nes bo- og servicesenter, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik 2:

Nes kommune, Nes bo- og servicesenter, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik 3:

Nes kommune, Nes bo- og servicesenter, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Dato: 11. juni 2012

Trine Grøslie Stavn (etter fullmakt)
revisjonsleder

Gro Halsteinli
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nes bo- og servicesenter i perioden 13. februar 2012 – 11. juni 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nes bo- og servicesenter er et av to sykehjem som eies og drives av Nes kommune. Sykehjemmet består av to avdelinger med hver sin avdelingsleder. Den ene avdelingen er delt inn i tre med 8 pasienter på hver gruppe. Den andre har to grupper med samme antall pasienter, samt en gruppe med 4 pasienter som er i behov av et forsterket tilbud. Samtlige plasser er tilrettelagt for personer med demens. De aller fleste har langtidsplass, men det er noen plasser som er forbeholdt korttids-/ avlastningsopphold. Institusjonen har 52 årsverk fordelt på 97 personer. Det er 7,05 sykepleierårsverk og begge sykehjemmene i kommunen har til sammen 80% tilsynslegestilling. Det har fra august 2011 vært felles ledelse for sykehjemmene. Det uttalte formålet med driften er å gi et helhetlig tilbud til personer med demens som har behov for pleie og omsorg på døgnbasis. Sykehjemmets visjon lyder som følger: ”Vi minnes ikke dager, men øyeblikk”.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. februar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18. april 2012.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nes bo- og servicesenter avd. 2 og 3.

Sluttmøte ble avholdt 19. april 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp blir forsøkt gitt denne helsehjelpen uten bruk av tvang, slik lovens krav og formål forutsetter. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til pasienter med opphold i sykehjem.

På dette grunnlag har tilsynet konkret undersøkt:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres
  • Om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres.
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik 1:

Nes kommune, Nes bo- og servicesenter, sikrer ikke at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen blir vurdert i tråd med bestemmelsene om bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 jf.§ 4A-5, helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd, 8-1 og 8-2 første ledd, helsepersonelloven § 16 jf. § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det fremkom i journaler og intervjuer at det blir brukt tvangstiltak uten at det er fattet vedtak
  • Tvangstiltak i forbindelse med metoden terapeutisk konflikthåndtering (TKH) blir brukt i stor grad overfor enkelte pasienter for å gjennomføre helsehjelp uten at det er vurdert om tiltaket krever hjemmel i kapittel 4A
  • Det fremkom at det ble brukt beroligende medisin for å få gjennomført personlig hygiene uten at det var fattet vedtak
  • Det var noe usikkerhet om hva som ligger i begrepene motstand og tvang
  • Det er ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for alle hvem som har ansvar for å fatte vedtak
  • Noen av vedtakene er fattet av feil vedtaksansvarlig
  • I noen journaler fremkommer det opplysninger om motstand og at helsehjelpen ble gjennomført, men ikke hvordan
  • Det sto lite i journalene om tillitskapende tiltak var forsøkt og eventuelt virkningene av disse
  • Det ble opplyst at nødvendige opplysninger ikke alltid ble journalført
  • Det er utarbeidet rutiner på området, men disse er ikke i bruk. Det er imidlertid startet et arbeid med å gjennomgå kvalitetssystemet, herunder utarbeide nye rutiner på området
  • En av rutinene har tittelen ”Prosedyre for Kapittel 4A Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp” Rutinen omhandler delvis hvordan vurdering av pasientens samtykkekompetanse skal skje. Videre omhandler rutinen delvis hvordan vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A skal fattes. Det fremgår ikke av rutinen at dette er to ulike vurderinger som er hjemlet i ulike bestemmelser
  • Det meldes få avvik på området
  • Nes kommune har ikke etterspurt opplysninger som dokumenterer at regelverket følges
  • Det er ikke foretatt en gjennomgang for å avdekke situasjoner der det er fare for at regelverket ikke følges

Avvik 2:

Nes kommune, Nes bo- og servicesenter, sikrer ikke at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 jf.§ 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og helsepersonelloven § 16 jf. internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften § 8.

Funn:

  • Under intervjuene kom det frem at det var ulik oppfatning av når og hvordan vurdering av samtykkekompetanse skulle gjøres
  • Det er ikke tydelig og kjent for alle ansatte hvem som har ansvaret for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse
  • Virksomheten har ikke rutiner som sikrer skriftliggjøring av avgjørelsene
  • Det var få samtykkekompetansevurderinger i de fremlagte journalene
  • Det er ikke tilstrekkelig bevissthet om skillet mellom vurdering av samtykkekompetanse og vurderinger etter kapittel 4A

Avvik 3:

Nes kommune, Nes bo- og servicesenter, har ikke sørget for at ansatte har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter om reglene om helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelp.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 8-1 og 8-2 første ledd, helsepersonelloven § 16 jf. § 4 og internkontrollforskriften § 4.

Funn:

  • Det er mangelfull kunnskap om regelverket
  • Det er ikke gjennomført tilstrekkelig opplæring verken internt på sykehjemmet eller i kommunal regi
  • Det er ikke gitt tilstrekkelig opplæring for å øke kunnskapen om alternative tillitskapende tiltak
  • Flere av vedtakene som er fattet oppfyller ikke alle kravene til saksbehandling

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen skal etablere en internkontroll for sykehjemmet for styring og utvikling av den daglige drift, jf. tilsynsloven § 3 første ledd. Et av kravene i internkontrollen er å sørge for at personellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innen aktuelle fagfelt, i denne sammenheng de oppgavene som skal ivaretas etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav c. Et annet krav er at det klart skal fremgå hvordan oppgaver, ansvar og myndighet er fordelt jf. internkontrollforskriften § 4 bokstav a.

Tilsynet har avdekket at det er mangler knyttet til kunnskap om tilsynets tema. Det fremkom at det er gjennomført lite opplæring på området. Manglende opplæring gjelder både for sykehjemmet internt og i kommunal regi. Det er heller ikke nedfelt skriftlig og det er ikke klart for de ansatte hvem som har ansvar på området, for eksempel hvem som skal fatte vedtak eller foreta samtykkevurderinger.

Slik Fylkesmannen vurderer, er det vanskelig å anvende et forholdsvis komplisert regelverk uten at det er gitt grundig opplæring på området. I tillegg er det viktig at det er klart for de ansatte hvem det er i virksomheten som har ansvar etter loven. Vi mener at våre funn i stor grad kan knyttes til manglende internkontroll på ovenfor nevnte områder.

Videre skal kommunen, som en del av internkontrollen, via egen oppfølging og rapporteringer følge opp driften for å sikre at sykehjemmet etterlever pasient- og brukerrettighetslovens bestemmelser om tvungen helsehjelp. Tilsynets undersøkelser viser at kommunen pr. idag mangler et fungerende system for internkontroll knyttet til faglig oppfølging. Kommunen har ikke foretatt noen systematisk gjennomgang for å finne fram til aktiviteter eller situasjoner der det er fare for at regelverket om tvungen helsehjelp ikke blir etterlevd. Det meldes få avvik på området og det er ingen krav til rapportering fra institusjonssjef til ansvarlig kommunalsjef når det gjelder den faglige driften av sykehjemmet. På dette grunnlag blir det vanskelig for kommunen å følge med på, fange opp og eventuelt korrigere feil eller mangler i tjenesteutøvelsen knyttet til tilsynets tema.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgtjenesten m.m. av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Lov om behandling i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om kommunal helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten
  • Ansvars-/myndighets- og oppgavefordeling
  • Stillingsbeskrivelser
  • Bemanningsoversikt
  • Oversikt over internkontroll-/kvalitetssystemet (gjeldende pr. i dag og planlagt).
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for taushet og samtykke
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for verge og hjelpeverge
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for dokumentasjon og journalhåndtering
  • Opplæringsplan for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Kompetanseplan NBSS 2012
  • Prosedyre for avviks- og klagebehandling
  • Oversikt over avviksmeldinger siste året, samt kopi av meldinger som er relevante for tilsynets tema
  • Klager fra siste året
  • Risikovurderinger ved Nes bo- og servicesenter gul gruppe 23.8 og 2.9.2010 og risikovurdering vold og utagering blå gruppe 24.3.2011
  • Virksomhetens prosedyrer/rutiner for pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Kopi av fullstendig pasientjournal for de siste 6 måneder til 5 pasienter ved Nes bo- og servicesenter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler fra de siste 6 måneder for 2 beboerne som har et forsterket tilbud (vi har mottatt 2 journaler fra denne gruppen tidligere), samt 10 journaler fra andre beboere ved gruppe 3 og 10 journaler fra gruppe 2.
  • ”Lov om pasientrettigheter kapittel 4A - Hjelpeskjema til bruk for å vurdere situasjoner som kan oppstå ved Nbss”.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 13. februar 2012
  • Tilsendt dokumentasjon fra virksomheten mottatt 21. februar 2012
  • Program for tilsynet sendt 29. mars 2012
  • Foreløpig rapport sendt 3. mai 2012
  • Kommentarer til foreløpig rapport mottatt 15. mai 2012

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Reidun Thøger-Andresen

Virksomhetsleder

X

X

X

Grethe Moursund

Avdelingsleder avd. 2

X

X

X

Susanne Lassen

Hjelpepleier avd. 2

X

X

X

Marianne Aspebakken

Fagutviklingssykepleier

X

X

X

Harald Eid

Tilsynslege

X

X

 

Nina Skogseth

Sykepleier avd. 3

X

X

X

Maylinn V. Jørgensen

Sykepleier avd. 2

X

X

 

Bodil Skjevdal

Sykepleier avd. 3

X

X

X

Trond Berge

Avdelingsleder avd. 3

X

X

X

Jan Guldbrandsen

Hjelpepleier avd. 3

X

X

X

Tone Thorsen

Kommunalsjef helse- og sosial

X

X

X

Sidsel Aasberg

Hjelpepleier/gruppeleder

X

 

X

Johnny Pedersen

Rådmann

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Trine Grøslie Stavn, jurist/revisjonsleder
Gro Halsteinli, lege/revisor
Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisor