Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har sammen med Fylkesmannen i Buskerud gjennomført systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Bærum sykehus i perioden 3. januar – 24. mai 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet de to fylkesmenn gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Det ble holdt et felles formøte for alle sykehusene i Vestre Viken HF i Drammen 15. februar 2012. Tilsynsbesøket ved klinikk Bærum sykehus fant sted 20. - 22. mars 2012.

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektal kreft. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er ikke inkludert. Forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning inngår heller ikke i tilsynet.

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Ingvild Aubert
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Viken HF, Klinikk Bærum sykehus i perioden 3. januar – 24. mai 2012. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Buskerud sammen med Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk Bærum sykehus er en del av Vestre Viken HF, som ble opprettet av Helse Sør-Øst fra 1. juli 2009, etter en interimsperiode fra 1. januar til 1. juli 2009. Etableringen skjedde ved en fusjon av helseforetakene Sykehuset Buskerud HF, Sykehuset Asker og Bærum HF, Ringerike sykehus HF og Kongsberg sykehus, skilt ut fra Blefjell sykehus HF.

Fra 1. januar 2010 ble Vestre Viken HF organisert i en klinikkmodell, der bl.a. de kliniske avdelingene inngikk i gjennomgående klinikker, på tvers av geografisk beliggenhet. Fra 1. januar 2012 er det gjort organisatoriske endringer, ved at det er opprettet stedlige klinikkdirektører, med ansvar for den somatiske driften på det enkelte geografiske stedet, deriblant for Klinikk Bærum sykehus. Klinikk for Medisinsk diagnostikk, der Avdeling for bildediagnostikk Bærum inngår, er fortsatt en gjennomgående klinikk.

Klinikk Bærum sykehus består av seks avdelinger direkte underlagt klinikkdirektør, deriblant en Medisinsk og en Kirurgisk avdeling. Avdelingene er ledet av hver sin avdelingssjef. Både Medisinsk og Kirurgisk avdeling er seksjonert, med blant annet gastroenterologiske seksjoner. Kreftavdelingen er fra 1. februar 2012 organisert som en seksjon under Medisinsk avdeling.

Ved sykehuset foregår det en prosess med å forbedre og sammenstille rutiner og tilhørende dokumentasjon, inkludert overføring av dokumentasjon fra elektronisk dokumentstyrings-system EK, som har vært og fortsatt er i bruk ved Bærum sykehus til felles elektronisk dokumentstyringssystem i Vestre Viken, eHåndbok VV. Det er utarbeidet avdelingsvise planer for denne flyttingen.

Alle henvisninger fra fastleger/allmennleger, både papirbaserte og elektroniske, mottas og registreres ved Dokumentsenteret. Dokumentsenteret Bærum har felles leder med Dokumentsenteret Drammen, som er underlagt helseforetakets juridiske direktør (stabsfunksjon). Henvisninger for de aktuelle pasientgrupper videresendes fra Dokumentsenteret elektronisk til ”henvisningsbokser” ved henholdsvis Medisinsk eller Kirurgisk avdeling, for vurdering av spesialist. Ansvaret for å vurdere henvisninger er fordelt til avdelingenes overleger etter en fastlagt plan/arbeidslister for begge avdelingene. Henvisningene skal i følge prosedyre være vurdert i løpet av en uke (5 virkedager), men legene prøver å få tømt henvisningsboksene hver virkedag.

Henvisninger fra fastleger/allmennleger, som blir sendt direkte til Avdeling for bildediagnostikk for CT colon, blir sendt fra radiologene via Dokumentsenteret til Gastroenterologisk seksjon på Medisinsk avdeling, for en medisinsk faglig vurdering av om det bør gjøres en CT colon eller koloskopi. Framstår koloskopi som det antatt medisinskfaglige rette, ”overføres” pasienten til Medisinsk avdeling. Ordningen er under evaluering.

Pasient og henviser informeres skriftlig om resultatet av vurderingen av henvisningen, og pasientgruppen får samtidig også brev med innkalling til poliklinisk time for undersøkelser/konsultasjon. Ved behov for rask innkalling kontaktes pasientene telefonisk.

Klinikk Bærum sykehus har et ”multidisiplinært”/tverrfaglig møte ukentlig, i regi av Kirurgisk avdeling, hvor gastrokirurger, gastromedisinere, radiolog og onkolog deltar. Her diskuteres/fastlegges behandlingsopplegg for pasienter med nyoppdaget kolorektal cancer.

Noen pasienter henvises til Oslo universitetssykehus HF for en ”second opinion” og også de pasientene der det er behov for vurdering av indikasjon for strålebehandling/kjemoterapi.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. januar 2012.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 15. februar 2012.

Åpningsmøte ble avholdt 21. mars 2012.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynslaget fikk demonstrert oversikter over pasienter på venteliste – og de systemer/ oversikter/rapporter som benyttes ved Kirurgisk poliklinikk for å følge med på/administrere pasientforløpene. Videre ble det gjennomført en demonstrasjon av legens oppgaver i DIPS, samt signering/kvittering prøvesvar og kontroll-/oppfølgingsmuligheter av alle disse oppgavene.

Sluttmøte ble avholdt 22. mars 2012.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynets tema

Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika.

Tilsynet er avgrenset til å vurdere håndteringen av henvisninger ved første gangs mistanke om/diagnostisering av kolorektalkreft. Henvisninger ved recidiv (tilbakefall) eller metastaser (spredning) etter tidligere diagnostisert kolorektalkreft inngår ikke i tilsynet. Pasienter hvor slik kreft er oppdaget ved innleggelse som øyeblikkelig hjelp er heller ikke inkludert. Aktiviteter hos fastlege eller spesialist/diagnostisk enhet utenfor sykehuset i forkant av at sykehuset mottar henvisningen er heller ikke en del av tilsynet. Videre inngår ikke forsvarligheten av legenes medisinskfaglige vurdering av den enkelte henvisning.

Prosessen fra henvisningen er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning til annet sykehus eller foretak, består av mange aktiviteter og delprosesser. Selv om fasene er i varierende grad skarpt avgrenset, er prosessen under tilsynet delt inn i tre faser:

  • Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
  • Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
  • Utrede, diagnostisere og iverksette behandling

Kartlegging av forløpstider

Forløpstider i kreftbehandlingen ble presentert i juni 2011. De ble formidlet gjennom eierlinjen fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene. Fra 24. juni 2011 ble forløpstidene også tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Forløpstidene beskriver når de forskjellige elementer i et behandlingsforløp (vurdering, utredning og behandling) senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning. Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene. Forløpstidene er ikke en ny pasientrettighet, det rettslige grunnlaget er fortsatt pasient- og brukerrettighets-loven § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester.

Ansvaret for å følge opp måloppnåelsen av forløpstidene er lagt til Helsedirektoratet. Ved dette tilsynet har tilsynsmyndigheten likevel valgt å foreta en begrenset kartlegging av hvordan sykehuset ligger an i forhold til forløpstidenes variabler for pasienter med kolorektalkreft. For at helseforetakene skal ha hatt noe tid til å tilpasse driften til målsetningen i forløpstidene omfatter kartleggingen bare pasienter hvor henvisningen ble mottatt etter 31. desember 2011. På grunn av dette og tidspunktet for tilsynet, har denne kartleggingen utgangspunkt i et svært lite utvalg av pasientjournaler, og gir således ikke et dekkende bilde av i hvilken grad helseforetaket oppnår målsettingene nedfelt i forløpstidene.

Fylkesmannen har ved kartleggingen lagt følgende forståelse av forløpstidenes variabler til grunn:

- Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen ble mottatt og til den er vurdert, og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Med mottak menes datoen for når henvisningen som ga mistanke om kreft eller hvor kreft allerede var diagnostisert ble mottatt ved sykehuset for aller første gang. I denne kartleggingen vil startpunkt altså ikke være ved en eventuell kontakt med avtalespesialist i forkant av henvisningen til sykehuset.

- Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av utredningen.

Med oppstart av utredning mener vi dato for pasientens første direkte kontakt med sykehuset for prøvetaking, undersøkelse eller annen konkret aktivitet som er nødvendig for å få utredet mistanken om kreft. Eventuell undersøkelse, poliklinisk time eller annet som er nødvendig for å innhente supplerende opplysninger om pasienten slik at spesialist kan vurdere henvisningen og avgjøre om pasienten har rett til prioritert helsehjelp, er i kartleggingen ikke regnet som oppstart av utredning.

- Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen ble mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Med oppstart behandling menes dato for første behandling som gis, enten i form av stråleterapi, cytostatika eller kirurgi. Midlertidig utlegging av tarm og andre lignende inngrep som av medisinske årsaker må foretas før hovedbehandling kan igangsettes regnes også som oppstart av behandling. Behandling/stabilisering av tilleggssykdommer, for eksempel hjertesykdom og infeksjoner, som må gjøres før behandlingen av selve kreftsykdommen kan starte, regnes i denne kartleggingen ikke som oppstart behandling.

5. Funn

Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema.

Funn fra kartleggingen av to pasientforløp

Av de gjennomgåtte pasientjournaler (29) var det kun to hvor henvisning var mottatt etter 31. desember 2011. Begge pasienter hadde diagnose i henhold til ICD-10 kode C 18.0 – 18.9. Grunnlaget for tilsynsmyndigheten til å gi en vurdering av materialet er derfor ikke til stede.

Medisinsk faglig vurdering av disse to henvisningene ble gjort innen fem virkedager for begge pasientene (samme dato som de ble mottatt).

Utredning ble startet innen 10 virkedager for den ene pasienten (6 dager) og behandling innen 20 (etter 14 virkedager). Den andre ble innlagt direkte og operert innen 20 virkedager (11 dager).

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Forskrift om internkontroll
  • Prioriteringsforskriften
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Strategi for kvalitet- og pasientsikkerhet i Vestre Viken HF 2011 – 2012, datert
    20. januar 2011
  • Oppdragsdokument til Vestre Viken HF fra Helse Sør- Øst for 2011
  • Driftsavtale for 2012 mellom Vestre Viken HF og Klinikk Bærum sykehus datert 15.02.2012
  • Organisasjonskart VVHF og Klinikk Bærum sykehus
  • BS- KIR Organisasjonskart
  • Basisdokument MED Organisasjonskart Medisinsk avdeling
  • Basisdokument MED Organisasjonskart hjerte, lunge og gastropoliklinikk
  • Basisdokument MED Organisasjonskart medisinsk kontortjeneste
  • Grunnlagsdokument BS-KIR Beskrivelse av avdelingen versjon 5, gyldig fra 22.02.2012
  • Basisdokument MED Beskrivelse av medisinsk poliklinikk versjon 3.00 gjelder fra 27.10.2010
  • Basisdokument MED Beskrivelse av gastroenterologisk seksjon versjon 2.00 gjelder fra 31.03.2011
  • Basisdokument MED Beskrivelse av medisinsk kontortjeneste versjon 1.00 gjelder fra 28.09.2011
  • Basisdokument Kreftavdelingen Beskrivelse av Kreftavdelingen versjon 3.00 gjelder fra 02.11.11
  • Basisdokument Kreftavdelingen Organisering av palliative tjenester - Bærum sykehus versjon 3.02 gjelder fra 01.04.11
  • Årlig melding 2010 til Helse Sør-Øst RHF fra Vestre Viken HF
  • Sak 22/2011 Tilsyn og revisjoner møtedato 12. april 2011 Sentralt kvalitetsutvalg
  • Tiltaksplan etter konsernrevisjon
  • Prosedyre VVHF felles Intern revisjon – forberedelse, gjennomføring og oppfølging versjon 2, gyldig fra 15.02.2012
  • Plan for overordnede revisjoner for Vestre Viken HF 2011
  • Intern revisjon – mal for varsel
  • Intern revisjon – mal for rapport
  • Brukerutvalg for Vestre Viken helseforetak
  • Grunnlagsdokument VVHF felles Ledelsens gjennomgang – rapportering versjon 2, gyldig fra 15.06.2011 – med skjema
  • Grunnlagsdokument VVHF felles Kontroll med registreringer versjon 0, gyldig fra 09.05.2011
  • Prosedyre BS felles Kontroll med dokumenter, versjon 0, gyldig fra 22.02.2012
  • Grunnlagsdokument BS-KIR Kontroll med dokumenter, versjon 1, godkjent fra 22.02.2012
  • Prosedyre MED Kontroll med registreringer versjon 2.00, gjelder fra 23.11.2010
  • Generelt dokument VVHF felles Styringsdokumenter lagret utenfor eHåndbok Vestre Viken versjon 0, gyldig fra 17.6.2011
  • Grunnlagsdokument BS felles Organisering av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet versjon 0, godkjent fra 22.02.2012
  • Grunnlagsdokument BS felles Om internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring versjon 0, godkjent fra 22.02.2012
  • Grunnlagsdokument BS -KIR Internkontrollsystemet og kontinuerlig forbedring versjon 1, godkjent fra 22.02.2012
  • Grunnlagsdokument BS -KIR Kvalitetspolitikk og kvalitetsmål versjon 1, godkjent fra 22.02.2012
  • Basisdokument MED Kvalitetshåndbok for medisinsk avdeling versjon 2.00 gjelder fra 08.11.10
  • Basisdokument MED Mål medisinsk avdeling versjon 3.04 gjelder fra 29.12.10
  • Prosedyre MED Kvalitetsutvalget medisinsk avdeling versjon 3.01 gjelder fra 06.09.11
  • Basisdokument MED Stedfortreder medisinsk avdeling versjon 4.00 gjelder fra 08.11.2010
  • Generelt dokument VVHF felles Sentrale lover og tilsynsmyndigheter for helseforetak, versjon 0, godkjent fra 17.04.2011
  • Mandat BS felles Mandat for klinikkens pasientsikkerhetsutvalg, versjon 0, godkjent fra 22.02.2012
  • Grunnlagsdokument VVHF felles, Håndtering av uønskede hendelser og avvik, versjon 2, godkjent fra 24.06.2011
  • Retningslinje BS-KIR-POL Avvikshåndtering versjon 0, godkjent fra 15.02.2012
  • Basisdokument MED Avvikshåndtering ved Medisinsk avdeling versjon 2.00 gjelder fra 29.11.2010
  • Grunnlagsdokument felles BS, Håndtering av formell klage fra pasient/tjenestemottaker og pårørende, versjon 0, godkjent fra 24.02.2012
  • Prosedyre VVHF felles Registrering og saksbehandling av pasientrelaterte hendelser versjon 0, godkjent fra 04.07.2011
  • Prosedyre VVHF felles Forebyggende tiltak versjon 0, godkjent fra 15.02.2012
  • Prosedyre MED Forebyggende tiltak ved Medisinsk avdeling versjon 2.00, gjelder fra 29.11.2010
  • Intern informasjon VVHF felles Meldeplikt oversikt versjon 0, godkjent fra 12.12.2011
  • Prosedyre VVHF felles Prosedyre for risikovurdering versjon 4, godkjent fra 26.01.2012
  • Funksjonsbeskrivelser: BS felles
    - administrasjonskonsulent
    - avdelingssjef
    - fagsjef helsefag
    - fagsjef kvalitet
    - sykepleier
    - spesialsykepleier
    -
    avdelingssykepleier
    - lege i spesialisering
    - overlege
    - BS- KIR avdelingssykepleier
    - BS-KIR-POL pasientkoordinator inntakskontor
    - helsesekretær/sekretærer i skranken
    - helsesekretær/sekretærer inntakskontor
    - MED seksjonsoverlege med fag- og
    - personalansvar

    - sekretærer i poliklinisk medisinsk
    - kontortjeneste
  • Retningslinje BS- KIR Driftmøte versjon 1, godkjent fra 22.02.2012
  • Grunnlagsdokument BS -KIR Intern kommunikasjon og møtestruktur versjon 4, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS- KIR-POL Møtestruktur Kirurgisk poliklinikk versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Basisdokument MED Møteaktivitet ved medisinsk avdeling versjon 3.03 gjelder fra 23.09.2011
  • Basisdokument MED Ledelsens ansvar og forpliktelser versjon 2.02 gjelder fra 23.09.2011
  • Notat fra fagdirektør Halfdan Aas datert 2.februar 2012 om virksomhetsdata for aktuelle pasientgrupper
  • Prosedyre VVHF felles Oversikt over Prioriteringsveiledere fra Helsedirektoratet versjon 0, godkjent fra 17.01.2012
  • Oversikt over relevante ansatte helsepersonellgrupper
  • Retningslinje BS-KIR Opplæring nyansatte leger versjon 1, godkjent fra 22.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Opplæringsplan nye sykepleiere ved kirurgisk/ortopedisk poliklinikk versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Opplæring pasientkoordinator/sekretær inntakskontor versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Opplæringsplan helsepersonell kirurgisk/ortopedisk poliklinikk/sjekkliste versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Prosedyre MED Opplæring helsesekretærer ved gastroseksjonen Medisinsk poliklinikk versjon 1.01. gjelder fra 06.02.2012
  • Prosedyre MED Opplæring i bruk av medisinsk teknisk utstyr (MTU)ved medisinsk avdeling for LIS og overleger versjon 2.02 gjelder fra 29.09.2011
  • Prosedyre MED Sjekkliste nyansatt lege medisinsk avdeling versjon 4.02 gjelder fra 24.10.2011
  • Prosedyrer vedr. opplæring i å assistere ved coloskopi, ERCP, gastroskopi
  • Retningslinje BS-KIR-POL Arbeidsflyt inntakskontor versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Grunnlagsdokument BS felles Kontroll med arbeidslister i DIPS versjon 0, godkjent fra 14.03.2012
  • Retningslinje BS-KIR Kontroll med arbeidslister og vurderinger av henvisninger i DIPS versjon 3, godkjent fra 22.02.2012
  • MED Kontroll med arbeidslister og henvisninger i DIPS versjon 1.00, gjelder fra 10.02.2012
  • Basisdokument MED Beskrivelse av pasientflyt og samarbeidspartnere Medisinsk poliklinikk versjon 4.00 gjelder fra 27.10.2010
  • Prosedyre MED Arbeidsflyt henvisninger versjon 3.00 gjelder fra 01.10.2011
  • Mandat BS felles Mandat DIPS-gruppe versjon 0, gyldig fra 22.02.2012
  • Prosedyre VVHF felles Registrere papirbaserte henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
  • Prosedyre VVHF felles Registrering av elektroniske henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
  • Prosedyre VVHF felles Behandling av feilsendte elektroniske henvisninger, versjon 0, godkjent fra 09.02.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Registrere vurdering av henvisning versjon 1 godkjent fra 31.01.2012
  • Grunnlagsdokument BS felles Håndtering av henvisninger og oppfølging av ventelister - ansvarsforhold, versjon 0, godkjent fra 14.03.2012
  • Retningslinje BS-KIR Ansvars- og myndighetsforhold ventelistehåndtering versjon 1, godkjent fra 22.02. 2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Oppfølging av venteliste versjon 1, godkjent fra 15.02. 2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Henvisning til oppfølging versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Tildeling av time versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Endring av polikliniske timer versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR Utrulling av timebøker versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Prosedyre MED Skanning av dokumenter ved medisinsk ekspedisjon versjon 2.00 gjelder fra 19.10.11
  • Prosedyre MED Administrering av dokumenter til vurdering versjon 2.00 gjelder fra 01.10.2011
  • Henvisningsstandard MED Endoskopi, bestilling versjon 5.00 gjelder fra 08.09.2011
  • Prosedyre MED Ombestilling av time versjon 2.01 gjelder fra 01.10 2011
  • Basisdokument Kreftavdelingen Flytskjema for henvisning av onkologiske pasienter versjon 2.00 gjelder fra 01.11.11
  • Prosedyre Radiologisk avdeling [Avdeling for bildediagnostikk, seksjon Bærum]
    CT colon – arbeidsflyt ved mottak av interne henvisninger versjon 1.01 gjelder fra 13.09.2011
    vedlagt skjema Utredning av colon – cancer diagnostikk
    Preoperativ utredning – cancer coli/recti
  • Prosedyre Radiologisk avdeling [Avdeling for bildediagnostikk, seksjon Bærum] Utredning av colon – videresending av ekstern henvisning versjon 2.01 gjelder fra 13.09.2011
  • Prosedyre MED Ventelisteavklaring – ferdig utredet versjon 3.00 gjelder fra 01.10.11
  • Prosedyre MED Timeoppsett fra venteliste versjon 2.00 gjelder fra 20.10.11
  • Retningslinje BS-KIR-POL HELFO - Fristbrudd versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR-POL Arbeidsoppgaver sekretær inntakskontoret versjon 1, godkjent fra 15.02.201
  • Retningslinje BS-KIR-POL Arbeidsoppgaver sekretærer i skranken versjon 1, godkjent fra 15.02.2012
  • Retningslinje BS-KIR Formidling av beskjeder angående pasienter versjon 3, godkjent fra 22.02.2012
  • Informasjonsskriv VVHF Informasjon om dine rettigheter som pasient
  • Informasjon til pasienter Medisinsk avdeling – gastroenterologisk seksjon Coloskopi
  • Eksempler på svarbrev til pasient
  • Brukerveiledning VVHF felles – Laboratoriesvar – lese og signere, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles – Patologisk us. Rekvirere, lese og signere svar, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Radiologiske/nukleærmedisinske svar- lese og signere versjon 2, godkjent fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Oppfølging av prøvesvar på utskrevne pasienter versjon 1 godkjent fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Registrering av henvisning med skanning, versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
  • Prosedyre VVHF felles Oppfølging av arbeidsgrupper ved avsluttet arbeidsforhold og annet fravær, versjon 2, godkjent fra 31.01.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Fristbrudd – Oppfølging av start helsehjelp/ventetider (D-5945), versjon 1, godkjent fra 31.01.2012
  • Prosedyrer og opplæringsprogram til Synergi
  • Retningslinjer MED Medisinsk faglig ansvar for fleksibel gastrointestinal endoskopi versjon 1.00 gjelder fra 19.10.2011
  • Retningslinjer MED Arbeidsinstruks ved gastroskopi versjon 1.01 gjelder fra 10.06.2009
  • Retningslinjer MED Arbeidsinstruks ved colonskopi versjon 2.00 gjelder fra 26.05.2011
  • MED - Flere retningslinjer vedr. forberedelse av pasient til undersøkelser og vedr. rengjøring av utstyr
  • Prosedyre MED Coloskopi versjon 3.00 gjelder fra 02.02.2012
  • Prosedyre MED Verifisering patologisk røntgenfunn ved gastrointestinal endoskopi versjon 2.00 gjelder fra 31.03.2011
  • Synergirapport

Dokumentasjon som ble gjennomgått/mottatt under revisjonsbesøket:

  • 29 pasientjournaler
  • Revidert utgave av noen tidligere mottatte prosedyrer
  • Brukerveiledning VVHF felles Primær henvisning versjon 1, godkjent fra 31.1.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Sekundær henvisning versjon 1, godkjent fra 31.1.2012
  • Brukerveiledning VVHF felles Intern henvisning til radiologiske og nukleærmedisinske undersøkelser versjon 2, godkjent fra 17.1.2012
  • Referater møter i kvalitetsutvalg ved Medisinsk og Kirurgisk avdeling og Pasientsikkerhetsutvalget, siste halvår

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel sendt i brev av 3. januar 2012 til Vestre Viken HF fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  • Dokumentasjon oversendt fra sykehuset i e-poster av henholdsvis 24. og 28. februar og 14. mars 2012.
  • Brev datert 7. mars 2012 sendt fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus til Vestre Viken HF med program for tilsynsbesøket og journalbestilling
  • Det har for øvrig vært kontakt mellom revisjonsleder og kontaktpersonen gjennom flere telefoner og e-poster
  • Foreløpig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ved brev av 28. mars 2012.
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport mottatt ved e-post datert 23. mai 2012
  • Endelig rapport oversendt helseforetaket fra Fylkesmannen i Oslo og Akershus ved brev av 24. mai 2012.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Randi Vikebø

Ass.avd.sjef Kir. avd.

x

   

Torkil Clementsen

Avd. sjef Kir. avd.

x

x

x

Kjersti Bjørling Bakken

Fagsjef kvalitet BS

x

 

x

Jardar Hals

Klinikkdirektør

x

x

x

Jan Wexels

Seksjonsoverlege gastrokir

x

   

Ellen Evensmo Hedqvist

Pasientkoordinator Kir. avd.

x

x

x

Kari-Lise Holm

Sekretær Inntakskontor Kir.

x

x

x

Frode Næss

Overlege gastrokir.

x

x

x

Anne Beate B. Bugge

Avd.sykepleier Kir.pol.

x

x

x

Rune A. Abrahamsen

Adm.sjef

x

 

x

Marit Steen

Leder Dokumentsenteret

x

x

 

Guro Hagemo Rebo

Seksjonsoverlege radiologi

x

 

x

Anne-Kanutte Kabbe

Rådgiver helsefag/kvalitet Med.avd.

x

 

x

Halvor Gude

Med.fagl.rådgiver klinikkdir.

x

 

x

Marit H. Aamelfot

Avd.sykepleier Med.pol.

x

x

x

Niels Kristian Thybo

Avd.sjef Med.avd.

x

x

x

Thomas de Lange

Seksjonsoverlege gastromed.

x

x

x

Martin Turzer

Overlege Kreftseksjonen

x

x

 

Morten Aaberg

Overlege radiologi

x

x

x

Anne Lene Erdal

Kvalitetsleder

x

 

x

Åse Austli

Fagsjef helsefag BS

x

 

x

Monica K. Sand

Helsesekretær Med.kontortjeneste

x

x

x

Elisabeth Tande

Seksjonsleder Med.kontortjeneste

x

x

x

Svein Oskar Frigstad

Overlege gastromed.

 

x

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • ass. fylkeslege Erja Aleksandersen, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  • ass. fylkeslege Hans-Christian S. Platou, Fylkesmannen i Buskerud
  • seniorrådgiver Anya Kolsrud, Fylkesmannen i Buskerud
  • seniorrådgiver Ingvild Aubert, Fylkesmannen i Oslo og Akershus
  • seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)