Helsetilsynet

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har i perioden 2. mai 2013 til d.d. gjennomført elektronisk egenmeldingstilsyn med legemiddelhåndtering i alle kommuner i Akershus og le bydeler i Oslo. Tilsynet rettet seg mot kommunenes tjeneste som har ansvar for legemiddelhåndtering i kommunens boliger for mennesker med psykisk utviklingshemming og/eller nedsatt funksjonsevne. Vi takker for retur av utfylt elektronisk rapporteringsskjema.

Tilsynet ble gjennomført ved at tjenesten selv har vurdert om deres egne rutinet for legemiddelhåndtering samsvarer med kravene i forskrift av 3. april 2008 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften) og forskift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften).

Hele tilsynet har foregått elektronisk, virksomhetene har fått umiddelbar tilbakemelding på om de oppfyller forskriftens krav. Virksomhetene som ikke oppfylte kravene ble bedt om å sende inn en elektronisk kvalitetsforbedringsplan.

Konklusjon

Det elektroniske spørreskjemaet ble i Fet kommune besvart av Mette Christensen i Tjenesten for funksjonshemmede. I besvarelsen fremkommer det at virksomhetens rutiner ikke sikrer at personell som har i oppgave å dele ut ferdig istandgjorte legemidler, observerer at pasienten inntar legemidlet.

Det rapporterte forholdet er ikke i samsvar med forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenestelovens §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd,jf.legemiddelhåndteringsforskriftens § 4 første ledd. Virksomheten må ha rutiner som sikrer at rett pasient blir identifisert, at pasienten gis rett legemiddel til rett tid, at det blir observert at pasienten inntar legemiddelet og at det dokumenteres at pasienten har tatt legemiddelet.

I kvalitetsforbedringsplanen har vi mottatt tjenestens redegjørelse for hvordan avviket vil bli rettet og fulgt opp. Som korrigerende tiltak opplyser dere at rutiner som skal sikre at personellet sjekker om medisinen er tatt, skal skrifteliggjøres innen l.juni 2013. For å kontrollere om tiltaket har hatt ønsket effekt har dere beskrevet at dette vil skje gjennom å følge med på avviksstatistikk

Fylkesmannen har vurdert at tiltaket for å rette opp avviket er relevant. Vi forutsetter at kommunen selv følger opp sine tidsfrister og kontrollerer om gjennomførte tiltak har ført til at legemiddelhåndteringsforskriftens krav er oppfylt.

Tilsynet er med dette avsluttet fra Fylkesmannens side.

Øvrige resultater fra tilsynet

Tilsynet omfattet 22 kommuner i Akershus og 15 bydeler i Oslo, en bydel har ikke bevart.

I besvarelsene fra 20 av 36 kommuner/bydeler ble det ikke rapportert mangler ved legemiddelhåndteringen ved den virksomheten som gjennomførte tilsynet, herunder 11 av 22 kommuner i Akershus og 9 av 14 bydeler i Oslo.

I besvarelsene fra 16 av 36 kommuner/bydeler, ble det rapportert manglende samsvar mellom egne rutiner og kravene i legemiddelhåndteringsforskriften, herunder 11 av 22 kommuner i Akershus og 5 av 14 bydeler i Oslo. Fylkesmannen har mottatt utfylt kvalitetsforbedringsplan fra alle kommunene/bydelene som har rapportert inn manglende samsvar.

Hovedfunn i rapporterte forhold som ikke samsvarer med legemiddelforskriften:

  • Svikt i kravet til å vurdere personellets kvalifikasjoner før de får i oppgave å dele ut istandgjorte legemidler
  • Ikke utpekt faglig rådgiver med legemiddelkompetanse, der virksomhetsleder ikke innehar dette
  • Virksomhetens rutiner sikrer ikke at personellet observerer at pasienten inntar legemidlet
  • Ikke vurdert risikoforhold ved legemiddelhåndteringen
  • Prosedyrer for legemiddelhåndtering samsvarer ikke med legemiddelforskriftens krav

Dato: 11.10.2013

Med hilsen

Petter Schou (etter fullmakt)
fylkeslege

Heidi Fugli
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent.

Kopi til:
Statens helsetilsyn Postboks 8128 DEP 0032 OSLO